Chirurgické odstranění žlučníku

Přestože nejčastěji se vyskytující onemocnění žlučníku nebývají nijak závažná, dokáží nás pořádně potrápit. V některých případech je pak nejlepším řešením úplné odstranění žlučníku. Naštěstí se bez něj dá žít docela bez problémů.

 

Žlučník je dutý orgán hruškovitého tvaru naléhající na spodní část jater. Jeho hlavní funkcí je skladování a úprava žluči vytvořené v játrech. Žluč se podílí na trávení tuků přijatých v potravě, neutralizaci kyselé žaludeční tráveniny v tenkém střevě a vylučování některých odpadních či toxických látek z organizmu.

Onemocnění žlučníku

Nejčastějším onemocněním žlučníku a žlučových cest jsou takzvané žlučníkové kameny (cholelitiáza). Jsou tvořeny převážně cholesterolem, žlučovým barvivem (bilirubin) a vápníkem. K jejich vzniku přispívají přesycení žluči cholesterolem, poruchy hybnosti žlučníku a žlučových cest nebo probíhající zánět v dané oblasti. Rizikovými faktory vzniku cholesterolových žlučových kamenů jsou kromě genetických vlivů například ženské pohlaví (riziko dále vzrůstá například v těhotenství), vyšší věk, obezita, zvýšená hladina cholesterolu nebo cukrovka. Riziko dále představují také redukční diety s nízkým obsahem tuků a dlouhodobé hladovění, kdy dochází ke snížené sekreci žluči.

Cholelitiáza je ve většině případů zcela bezpříznaková, a nevyžaduje tak léčení. Projevuje-li se však žlučníkovou bolestí (biliární kolika), je třeba ji řešit, aby se předešlo možným komplikacím. Těmi mohou být například zánět žlučníku (cholecystitida) nebo jeho perforace s následným postižením dalších struktur dutiny břišní. Při průchodu objemnějšího kamene žlučovými cestami může dojít k jeho zaklínění, což brání odtoku žluči s dalšími souvisejícími komplikacemi (například postižení jater). Zaklíní-li se kámen v místě vyústění žlučníku do tenkého střeva, kde se nachází také ústí slinivky, hrozí nejen městnání ve žlučových cestách, ale také ve slinivce, s následným rozvojem jejího zánětu (pankreatitida).

Zánět žlučníku nebo žlučovodů může vzácněji vzniknout také vlivem bakteriální infekce v souvislosti s poruchami výživy, celkovým onemocněním pacienta (například cukrovka) nebo šokovým stavem (například po operaci). Jeho projevy jsou pak většinou značně odlišné od cholecystitidy při cholelitiáze.

Výrazné potíže podobné biliární kolice, avšak bez prokazatelných změn na žlučníku či žlučových cestách, působí pacientům takzvané funkční poruchy (například poruchy funkce Oddiho svěrače uzavírajícího společné vyústění vývodu žlučníku a slinivky do tenkého střeva). ­Dokonce i po odstranění žlučníku ­mohou u ­některých pacientů problémy, pro které byla operace provedena, nadále přetrvávat. Jedná se o takzvaný post-cholecystektomický syndrom, jenž je často způsoben nadměrnou nebo porušenou nervovou dráždivostí v příslušné oblasti.

Podobně jako jiné orgány mohou být žlučník i jeho vývody postiženy nádorovým onemocněním nebo autoimunitním procesem.

Projevy onemocnění žlučníku

Charakteristickým příznakem chorob žlučníku nebo žlučových cest je náhle vzniklá (typicky ne dříve než hodinu po jídle) intenzivní bolest v pravém podžebří, jež může vystřelovat podél pravého žeberního oblouku až pod lopatku. Žlučníkovou bolest často doprovází říhání, nevolnost, zvracení, nadýmání nebo poruchy stolice. Protrahovaná kolika bývá doprovázena horečkou, třesavkou a celkovou schváceností pacienta. Trvá-li žlučníková bolest několik hodin, lze předpokládat komplikovaný stav vyžadující okamžitý zásah lékaře. Žlučníkový záchvat může vyprovokovat tučné, objemné či smažené jídlo, ale i tělesná námaha, prochladnutí nebo psychické rozrušení.

Léčba onemocnění žlučníku

Projevy žlučníkové koliky mírníme ­dietou, klidem na lůžku a teplými obklady na podjaterní krajinu. Při zánětu žlučníku je ale třeba naopak oblast pravého podžebří chladit.

Při probíhající žlučníkové kolice je zásadní dostatek tekutin. Příjem potravy je vhodné po dobu trvání záchvatu vyloučit. Po prodělané kolice a v akutních stadiích zánětu žlučníku se doporučuje čaj se suchary a vařené ovoce. Další dny lze postupně přecházet na sacharidovou dietu (rýže, těstoviny, brambory, starší bílé pečivo) a velmi zvolna přidávat odtučněné mléčné výrobky a libové maso. Veškeré potraviny by měly být uvařeny do měkka a nejdříve podávány v kašovité úpravě. Z potravy pacienta s akutním onemocněním žlučníku by měly být zcela vyloučeny volné tuky (například máslo), uzeniny, smažené pokrmy, vejce nebo koření (kromě zelené petrželky). Nevhodné jsou také ořechy, luštěniny nebo nakládaná a sterilo­vaná zelenina. Dieta u chronických onemocnění žlučníku se významně neliší od diety jaterní. Po odstranění žlučníku není u většiny pacientů žlučníková dieta potřeba. Je však vhodné stravovat se pravidelně a omezit příjem tuků. Jejich nadměrná konzu­mace se může projevit průjmem.

Při chronických onemocněních žlučníku lze v podpůrné léčbě vyzkoušet látky zvyšující tvorbu a vylučování žluči. Z volně prodejných léčivých přípravků se jedná například o Isochol (účinná látka hymekromon), Febichol (fenipentol), Cholagol či Rowachol s obsahem silic z máty, blahovičníku či kurkumy. Užívají se pravidelně několikrát denně před jídlem nebo podle potřeby (například před očekávanou konzumací těžšího jídla). Dostupné jsou také četné čajové směsi s obsahem řepíku, heřmánku, jablečníku, máty, reveně či smetanky. Veškeré výše zmiňované přípravky by neměly být užívány při akutním zánětu žlučníku nebo obstrukci žlučových cest. Takové stavy vyžadují specializovanou léčbu ve zdravotnickém zařízení, která může být chirurgická (odstranění žlučníku, vyjmutí kamene endoskopicky), nebo nechirurgická s pomocí antibiotik, látek působících proti křečím (spasmolytika), bolesti (analgetika) nebo usnadňujících rozpouštění žlučových kamenů. Moderní medicína umožňuje také drcení žlučníkových kaménků rázovou vlnou (litotripse).

Komplikace

1. Kolika

Kolika je křečovitá bolest, která záchvatovitě přichází (stah svaloviny) a odeznívá (uvolnění svaloviny). U této bolesti se nedaří najít úlevovou polohu, jakmile se podaří kámen protlačit, potíže zmizí. Pokud ucpání žlučovodu trvá déle, objeví se žloutenka, která je způsobena poruchou odtoku žluči a následným hromaděním bilirubinu v kůži a ve sliznicích. U přetrvávajícího uzávěru žlučových cest může vzniknout akutní zánět žlučníku (viz výše). Dlouhodobější porucha odtoku žluči může způsobit změnu barvy stolice z hnědé na světlou.

Prevence koliky: Nejlepší prevencí je nejíst tučná a dráždivá kořeněná jídla.

Léčba koliky: Po diagnóze koliky se podají léky proti bolesti a léky bránící bolestivým stahům svaloviny (spazmolytika). Dokud není diagnóza s určitostí stanovena, léky proti bolesti se nepodávají. Bolesti břicha mají totiž více příčin (a to i vážnějších) než žlučníkovou koliku a předčasné utlumení bolesti by mohlo zastřít zhoršení stavu.

2. Ileus

Méně častá komplikace. Jde o ucpání střeva v případě, že se příliš velký kámen dostane ze žlučníku do střeva. Klasický je průběh, kdy stav začne žlučníkovou kolikou. Po určité době se kámen dostane do střeva a bolest zmizí. Velký kámen potom ovšem uvízne někde ve střevě. Svalovina střeva se začne bránit podobně jako svalovina žlučovodu a vznikne stav, který by se dal nazvat „střevní kolikou“, tedy pacient bude mít nárazové křečovité bolesti břicha. Trávenina pak nemůže odcházet. Člověk přestane mít stolici a začne zvracet.

Léčba: Tento stav je nutné řešit operačně, protože ohrožuje nemocného na životě.

3. Akutní zánět slinivky břišní

Zánět může vzniknout ve chvíli, kdy žlučníkový kámen ucpe žlučovod pod místem jeho spojení se slinivkou břišní. Nad místem uzávěru se začne mísit žluč s trávicími šťávami slinivky. Trávicí šťávy slinivky se vytváří v neaktivní formě (jinak by začaly trávit samotnou slinivku) a aktivují se až ve střevě při kontaktu se žlučí. Nyní se však aktivují předčasně a mohou začít trávit slinivku břišní.

Projevy: Může vzniknout těžký šokový stav (pokles krevního tlaku, rychlý pulz, zrychlený dech, bledá a suchá kůže, zástava močení, porucha vědomí a podobně) spojený s krutými bolestmi břicha.

Léčba: Tento stav se při těžším průběhu léčí na JIP nebo na ARO, bývá nutná i spolupráce chirurga. Může skončit smrtí.

4. Akutní zánět žlučníku (akutní cholecystitida)

Pokud žlučníkové kameny brání odtoku žluči, hrozí situace, že se do žlučníku dostanou bakterie ze střeva a způsobí zánět. Platí pravidlo, že jakmile v dutém orgánu začne stát tekutina, časem se infikuje. Platí to u kamenů v močových cestách a platí to i u žlučníku.

Projevy akutního zánětu žlučníku: Jde o dramatický stav, který začne projevy žlučníkové koliky. Ty přetrvávají, přidává se k nim vysoká horečka, zimnice s třesavkou a výrazná bolest břicha lokalizovaná nejvíce do pravého podžebří. Pokud by se infekce dostala ze žlučníku do okolí, tedy do dutiny břišní, hrozí pacientovi otrava krve a smrt. I pokud se povede projevy akutního zánětu žlučníku zvládnout, zůstane zánět nenápadně přítomný v žlučníkové stěně a časem vede toto dráždění stěny ke vzniku porcelánového žlučníku.

Léčba: Klid na lůžku, antibiotika, léky proti bolesti a někdy je nutné provést urgentní chirurgický výkon spojený s odstraněním žlučníku.

5. Akutní zánět žlučových cest

Jedná se o nebezpečný stav, kdy se žlučové cesty infikují bakteriemi ze střeva. Součástí choroby jsou horečky, zimnice, třesavka a bolest v pravém podžebří.

6. Porcelánový žlučník

Vzniká v případě, že se ve žluč­níku dlouhodobě vyskytují neléčené kameny a při opakovaných kolikách vznikne chronický zánět stěny žlučníku. Tyto faktory vedou ke svraštění žlučníku a usazování solí a vápníku do jeho stěny, která ztvrdne – porcelánový žlučník je na světě.

Projevy porcelánového žlučníku: Pacient má sice občas projevy koliky, jinak se ale porcelánový žlučník projevuje pouze neurčitými příznaky, stejnými, jako jsou u nekomplikovaných žlučníkových kamenů – občasná plynatost, nechutenství, nevolnost a průjmy. Háček nebo spíše pořádný hák je v tom, že porcelánový žlučník je přednádorový stav. Z dlouhodobě drážděné stěny porcelánového žlučníku totiž může vzniknout rakovina žlučníku (viz bod 7).

Léčba porcelánového žlučníku: Jedinou léčbou je chirurgické odstranění žlučníku.

7. Rakovina žlučníku

Dlouhodobá neléčená přítomnost kamenů ve žlučníku je za jistých okolností rizikovým faktorem pro vznik této velmi nebezpečné formy rakoviny.

Vyšetření a léčba žlučových kamenů

Kameny ve žlučníku lze snadno zjistit pomocí ultrazvuku břicha a možný je i jejich nález na CT vyšetření.

Při záchvatu žlučníkové koliky bývá navíc výrazně bolestivý pohmat v pravém podžebří a někdy se objeví žloutenka. Bolest břicha při kolice a při ileu si vyžaduje pečlivé vyšetření břicha pohmatem i poklepem a také vyšetření konečníku prstem. Pro jistotu provedené laboratorní vyšetření krve a moči je samozřejmostí.

Žlučníkové kameny se léčí buď pomocí léků, nebo chirurgicky. Mohou se použít léky proti bolesti u koliky, ty však neřeší přítomnost kamenů ve žlučníku. Také existují léky na rozpouštění kamenů, ale jejich výsledky jsou přinejmenším sporné a velké kameny se jimi rozpustit obvykle nezdaří.

Kameny zaseklé ve žlučovodu je nutné odstranit. Nejčastěji se provádí metodou endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), které umožní dostat kameny ze žlučových cest, a tak zajistit odtok žluči. V některých případech nemusí být ani ERCP úspěšné, potom je tu o něco méně dostupná metoda známá jako cholangioskopie. Cholangioskopie je endoskopická metoda, díky které lékař uvidí vnitřek žlučových cest na vlastní oči a následně umožní rozbít kameny mechanicky nebo laserem.

Definitivním řešením žlučníkových kamenů je chirurgický výkon, který spočívá v odstranění celého žlučníku (cholecystektomie) i s kameny. Chirurgického řešení není třeba se bát – vzhledem k výše uvedeným možným komplikacím žlučových ­kamenů je zcela namístě. Žlučník navíc není životně důležitý orgán.

Méně často se provádí klasický operační výkon, kdy se rozřízne břicho a žlučník se vyjme. Dnes je velmi populární laparoskopické odstranění žlučníku známé jako laparoskopická cholecystektomie. Jedná se o relativně šetrný výkon, po kterém nezůstává velká jizva a který zkracuje pobyt v nemocnici. Operuje se přes několik malých otvorů, které se skalpelem udělají do dutiny břišní. Nejprve se do dutiny břišní napumpuje vzduch, aby se zlepšil přehled. Přes otvory se pak do dutiny břišní zasunují operační nástroje a kamera. Touto kamerou operatér vidí na obrazovce, co se v břiše děje, a umožní mu navádět nástroje. Žlučník se opatrně oddělí od jater a od žlučovodu a takto oddělený žlučník se vytáhne jedním z operačních otvorů z břicha ven. Během přibližně 4 dnů po nekomplikované operaci může člověk opustit nemocnici. Stěna vyjmutého žlučníku se může histologicky zkontrolovat, aby byly zjištěny případné přednádorové či nádorové změny.

Žlučník sice k životu nijak zásadně nepotřebujeme, ale má svůj smysl. Umožňuje totiž uskladnit větší množství žluči a při příjmu tučné potravy ji uvolnit a tuky natrávit. Bez žlučníku člověk tuto schopnost ztrácí. Jeho žluč se zachovaným žlučovodem v malých dávkách vylučuje neustále, ale není možné reagovat na náhlý vysoký příjem tuků. Z toho plyne nutnost jíst opatrně, méně tučná jídla, v menším množství, vícekrát denně. Porušení tohoto pravidla a požití velkého množství tučného jídla má za následek, že se tuk bez dostatečného množství žluči ve střevě nenatráví a vzniká průjem s nepříjemně páchnoucí mastnou stolicí. Je dobré si to uvědomovat a jíst střídmě. 

 

Kazuistika – geriatrický pacient a operace žlučníku

Seniorka, 76 let, přichází pro bolesti břicha v celém rozsahu, žluté zabarvení kůže, sklér.

Vyšetření (RTG, UZ břicha, RTG srdce a plic, BS, Quickův test) prokázala kameny ve žlučníku s vycestováním do žlučovodu.

Pacientka byla přijata na akutní oddělení, příprava na operaci po zklidnění obtíží. Předoperační příprava geriatrického pacienta – interní vyšetření, anesteziologické vyšetření, rentgen srdce a plic, Quickův test, dále rozhovor na téma operace se sálovou sestrou, operatérem, rehabilitační sestrou a sociální pracovnicí.

Po operaci na JIP ke sledování vitálních funkcí a operační rány. M8 vyveden Redonův dren (obr. 2–4).

Pacientka se po operaci cítí dobře, 3. den odstraněn Redonův dren, když již není žádný odpad.

Sociální pracovnice zajistí pečovatelku na první dny po hospitalizaci. Přichází na kontrolu a na extrakci stehů po operaci, cítí se dobře, soběstačnost a péči o sebe zvládá.

 

Literatura

1. Healthline. [online]. Available from: https://www.healthline.com.
2. Mayo Clinic. [online]. Available from: https://www.mayoclinic.org.
3. WebMD. [online]. Available from: https://www.webmd.com.

 

---

O autorce

PhDr. Mgr. Dana Klevetová
Vystudovala střední zdravotnickou školu a pracovala 15 let v chirurgických oborech. Vystudovala filozofickou fakultu v oboru ošetřovatelství-pedagogika, dále se vzdělávala v oblasti rehabilitace, komunikace, arteterapie, trénování paměti a dalších. Od roku 2001 do roku 2008 byla odbornou asistentkou na 1. LF UK Praha, podílela se na výuce studentů a výzkumných projektech geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Od roku 2004 se zabývá poradenskou činností v oblasti společenských věd a rozvoje osobnosti.

Je autorkou několika publikací: Když se pere duše s tělem. Holešov: Arok 2020. Kniha obsahuje protistresová cvičení, osobní myšlenkový program a kazuistiky z psychoterapeutické praxe. Dále Motivační prvky při práci se seniory, Grada 2017, 2018 a Nalézání osobní rovnováhy, Arok 2018.

Více na www.peceodusi.webnode.cz.

 

 

• tisk
• předplatit si