Nutriční podpora v perioperační péči

Souhrn: Malnutrice je u chirurgických pacientů spojena se zvýšeným rizikem komplikací, prodloužením délky hospitalizace, delší rekonvalescencí po operacích i vyšší mortalitou. I když výsledky některých studií nejsou jednoznačné, je snaha o vytipování skupin nemocných zatížených vyšším rizikem výkonu, kteří mohou profitovat z předoperační nutriční přípravy.
 

Klíčová slova: malnutrice, chirurgický pacient, předoperační nutriční příprava

Nutritional support in perioperative care

Summary: Malnutrition in surgical patients is associated with an increased risk of complications, longer hospitalization and recovery after surgery and higher mortality. Although the results of some studies are not clear, an effort is made to identify groups of patients burdened with a higher risk associated to the intervention, who can benefit from preoperative nutritional preparation.

Keywords: malnutrition, surgical patient, preoperative nutritional preparation

 

Operační zákrok představuje pro organizmus stresovou zátěž. Dochází k řadě meta­bolických změn, které vyúsťují v posun ke katabolizmu, rozvíjí se inzulinorezistence. Při nesprávně vedené pooperační péči se tento stav dále prohlubuje, vyústěním mohou být až závažné pooperační komplikace. Metabolické změny mírnějšího stupně provázejí i krátkodobé ­operační výkony.

Nutriční podpora je nedílnou součástí léčby, jejím cílem je minimalizovat katabolizmus, podpořit anabolické pochody v organizmu, a omezit tak rozvoj pooperačních komplikací.

Předoperační nutriční podpora

Základním krokem k rozhodnutí o nutriční péči v perioperačním období je stanovení výše rizika. Rozhodující je nutriční stav nemocného v předoperačním období, rozsah plánovaného výkonu a urgentnost operace. Nej­rizikovější jsou akutní rozsáhlé výkony u pacientů s těžkou malnutricí.

U všech nemocných, kteří postupují plánovanou operaci (většího rozsahu), by měl být standardně zhodnocen stav výživy a následně by mělo být rozhodnuto o indikaci předoperační nutriční přípravy.

Pacienti s nízkým rizikem malnutrice, kteří podstupují plánované výkony, mají zpravidla normální nutriční stav a jsou schopni běžného perorálního příjmu až do večera před operací.

Výjimku tvoří pacienti před operacemi střev, kteří jsou tradičně připravováni projímadly a klyzmaty s cílem co nejvíce vyčistit střevo a zamezit kontaminaci operačního pole během výkonu. I tento postup je v současnosti diskutován, některé studie přínos jednoznačně nepotvrzují. Během přípravy a po ní je doporučováno zachovat alespoň částečný perorální příjem (roztoky sacharidů a minerálních látek) tak, aby bylo předoperační lačnění omezeno na nezbytné minimum.

U pacientů se středním stupněm malnutrice nebyl význam nutriční přípravy prokázán, naopak je upozorňováno na riziko komplikací z nadměrného přívodu výživy (overfeeding).

Pouze u pacientů s prokázaným těžkým stupněm malnutrice (úbytek > 10 % tělesné hmotnosti, albumin < 25 g/l) může předoperační nutriční příprava v průběhu 7–14 dnů vést ke zlepšení prognózy v pooperačním období. Forma nutriční podpory závisí na celkovém stavu pacienta. Pokud lze, vždy preferujeme udržení přirozeného perorálního příjmu, případně v kombinaci s potravními doplňky či doplňkovou enterální výživou – sippingem. Pokud není perorální příjem možný, zavádí se nazo­gastrická či nazojejunální sonda k podávání enterální výživy. Při špatné toleranci či nemožnosti příjmu sondou je indikována doplňková či kompletní parenterální výživa.

Další diskutovanou otázkou je délka nutného hladovění těsně před výkonem. Tradiční ukončení perorálního příjmu ve 24 hodin v noci před výkonem se omezuje, v některých zemích se příjem čistých tekutin povoluje do doby 2–3 hodin před operací. Snahou je zamezit žíznění s dehydratací a hladovění. Někteří autoři dokonce doporučují vypití izoosmolárního roztoku bohatého na sacharidy, který se rychle z žaludku evakuuje. Takto je redukována stresová zátěž, což v důsledku snižuje pooperační inzulinovou rezistenci a negativní dusíkovou bilanci. U nemocných, kteří nemohou přijímat perorálně, je vhodné podání infuze glukózy, a to i u nediabetiků. Ve velkých studiích jsou výsledky publikovány zejména na souborech pacientů po kardiochirurgických operacích.

Pooperační nutriční péče

Cílem pooperační péče je omezit riziko rozvoje komplikací, podpořit co nejrychlejší zhojení, umožnit návrat pacienta k přirozenému režimu a co nejdříve jej propustit do domácího ošetřování. Kromě významu medicínského je nezanedbatelný i ekonomický efekt. Nutriční podpora v pooperačním období hraje důležitou roli v minimalizaci katabolických změn.

Většina pacientů po plánovaných výkonech je schopna per os příjmu během několika hodin až dnů po operaci. Pokud je nemocný schopen dostatečného perorálního příjmu nejdéle do 7 dnů po operaci a předoperačně nebyl podvyživený, nemá rutinní podávání enterální či parenterální výživy své opodstatnění.

Indikována je pooperační nutriční péče u nemocných s těžkou malnutricí a zahájenou nutriční podporou před výkonem, u nemocných s pooperačními komplikacemi, u nichž lze předpokládat plný perorální ­příjem za více než 7–10 dnů po výkonu, dále u pa­cientů s těžkou malnutricí podstupujících urgentní výkon a u nemocných po rozsáhlém poranění či spálenině.

Pokud je to možné, preferujeme vždy časné zahájení enterální výživy. Většinou lze použít standardní polymerní výživu, zpočátku podávanou kontinuálně velmi pomalu například 20 ml/hod s postupným zvyšováním dle tolerance.

Při nemožnosti podávání enterální výživy je indikována doplňková či kompletní parenterální výživa. Některé studie popisují pozitivní podávání hypokalorických režimů (asi 18–20 kcal/kg/den) na rozvoj infekčních komplikací. Standardně je doporučována výživa s obsahem 25–30 kcal/kg/den, 30–40 % energie hrazeno tukovou emulzí, doporučená denní dávka dusíku je 0,15–0,2 g/kg/den.

Pozornost je třeba věnovat dodržování doporučeného příjmu ­tekutin. Množství podaných tekutin je jedním z faktorů ovlivňujících ­pooperační průběh. Je známo, že nadměrný přívod tekutin a solných roztoků v peri­operačním období může vést k otokům a je popisováno i oblenění motality zažívacího traktu. Při výpočtu bilance tekutin je třeba vzít v úvahu odpady ze sond a drénů.

Zásadní otázkou je ­kompenzace glykemie – optimální je udržení normo­glykemie. U pacientů s inzulinorezistencí po těžkém výkonu či s komplikovaným pooperačním průběhem je nejvýhodnější kontinuální podávání inzulinu za častých kontrol glykemie. Je prokázáno, že udržení normoglykemie má u pacientů v těžkém stavu význam pro zlepšení jejich prognózy.

Některé studie – zejména u rozsáhlých poranění či onkologických operací – poukazují na přínos imuno­modulační výživy, která obsahuje arginin, omega-3 mastné kyseliny a ribonukleo-proteiny. Podle publikovaných údajů se může podílet na snížení procenta pooperačních komplikací a zkrácení délky hospitalizace. U nemocných v kritickém stavu a se septickými komplikacemi může však mít podávání imunomodulační výživy naopak negativní důsledky.

Shrnutí

Zajištění adekvátní výživy je nedílnou součástí péče o chirurgického pacienta. Předoperační příprava, chirurgický zákrok, kvalitní anestezie, optimální pooperační analgezie, vhodný příjem tekutin, častá mobilizace a zajištění odpovídající výživy je součástí takzvaného komplexu zrychleného zotavení po chirurgických výkonech (ERAS – enhance recovery after surgery). Přispívá ke zlepšení prognózy nemocných, redukci pooperačních komplikací a zkrácení délky hospitalizace.

Některé tradiční postupy bude nutné v budoucnu přehodnotit – týká se to zejména předoperačního hladovění, pooperační analgezie a inzulinové rezistence. Z hlediska výživy je třeba vytipovat pacienty, kteří jsou zatíženi vysokým rizikem.

Předoperační nutriční příprava má význam pro zlepšení prognózy u těžce malnutričních pacientů, kteří podstupují rozsáhlý chirurgický výkon.

Pooperační nutriční péče je indikována, pokud nelze během 7–10 dnů obnovit dostatečný perorální příjem. Imunomodulační výživa může mít přínos u pacientů po těžkých úrazech a rozsáhlých výkonech na horní ­části gastrointestinálního traktu, včetně onkologických výkonů. 

Literatura

1. GROFOVÁ Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada 2007. ISBN 978-80-247-1868-2.
2. KŘÍŽOVÁ J., KŘEMEN J., KOTRLÍKOVÁ E. et al. Enterální a parenterální výživa. Praha: Mladá fronta, Aeskulap 2014. ISBN 978-80-240-3326-8.
3. NICHOLLS A.,WILSON I. Perioperační medicína. 1. české vyd. Praha: Galén 2006.
4. ZADÁK Z. Výživa v intenzivní péči. 3. vyd. Praha: Grada 2018.

 

---

O autorce

Mgr. Marieta Baliková
Vedoucí nutriční terapeutka ve ­Fakultní nemocnice v Motole v Praze, členka Sekce nutričních terapeutů České asociace sester, členka správní rady Společnosti pro výživu. Vystudovala obor nutriční specialista na 1. LF UK v Praze.

 

 

• tisk
• předplatit si