Problematika terapie venózních bércových vředů

Terapie bércových vředů je stále náročnější (Moffat et al., 2007). S bér- covými vředy se mohou někdy v životě setkat až 3 % populace, přičemž až 80 % bércových vředů je venózního původu (Agren a Gottrup, 2007). Standardní klasifikace bércových vředů podle venózní, arteriální a smíšené etiologie však může být někdy zastřena faktory, jako jsou věk, obezita a přidružená onemocnění, které komplikují jejich terapii.

Moffatt se spolupracovníky (2007) upozornili na studii, v níž byla u 34 % pacientů s bércovými vředy zjištěna složitější etiologie. To svědčí o nutnosti, aby bylo zhodnocení stavu pacientů prováděno školenými pracovníky, kteří mají dostatek znalostí a zkušeností a jsou schopni před zahájením terapie identifikovat různé komplikující faktory a komorbidity.

Významnou skupinou pacientů, kteří často trpí bércovými vředy, jsou injekční uživatelé drog. Tito lidé většinou patří do nižších věkových kategorií než ostatní pacienti trpící bércovými vředy. Téměř čtvrtina jich je ve věku 30–34 let (National Treatment Agency, 2010). Současný počet injekčních uživatelů drog ve Velké Británii není znám, ale v roce 2002 se uvádělo, že jich může být až 270 000. Připravený heroin je injikován přímo do žíly a průměrný narkoman si píchá drogu 3krát denně, každý den. Pokud jsou povrchové žíly varikózní, jsou užívány hlubší žíly, například jugulární nebo femorální žíla. Femorální žíla může být používána i několik let, to však způsobuje poškození lumen žíly a zjizvení tkáně, což vede ke vzniku žilní hypertenze a hypertrofických kožních změn (Devey, 2007). Klíčovými principy terapie venózních bércových vředů jsou komprese, elevace končetiny a pohyb (Royal College of Nursing, 2006). Avšak mnoha aspektům ulcerace dolních končetin zatím dobře nerozumíme a je nutný další výzkum, aby bylo možné pacientům zaručit nejlepší šanci na uzdravení bez nebezpečí recidivy.

Příčiny venózních vředů

Venózní vředy jsou způsobeny chronickou žilní nedostatečností. Venózní krev se k srdci dostává z dolních končetin působením lýtkové svalové pumpy, přičemž chlopně v povrchových a hlubokých žilách zabraňují zpětnému toku krve. Jakékoliv poškození chlopní, například po poranění, způsobí, že chlopně nejsou schopny zabránit zpětnému toku krve a venózní krev se hromadí ve spodní části dolních končetin. To vede k žilnímu městnání a vazodilataci, která vytlačuje tekutinu z cév a vyvolává otok. Do tkání pronikají také červené krvinky a způsobují tvorbu skvrn, které se nazývají hemosiderinové pigmentace a které jsou charakteristické pro chronické žilní onemocnění (Morison a Moffatt, 2004). Po nějaké době dochází ke vzniku kožních změn a v mnoha případech nakonec k ulceraci dolních končetin (Anderson, 2006). Onemocnění žil ovlivňuje odtok mízy a výsledkem problémů jak lymfatického, tak venózního systému (Tiwari et al., 2003), které jsou označovány jako lymfovenózní onemocnění, je edém. Moffatt se spolupracovníky (2004) uvádějí, že více než třetina lidí s bércovými vředy trpí současně lymfedémem.

Tam, kde je značně postižen lymfatický systém, se může edém vyskytovat jak ve spodní části dolní končetiny, tak v oblasti stehna, což vyžaduje složitější terapii pomocí kompresních obvazů, bandážování prstů u nohou a lymfodrenáže (Williams a Morimer, 2007). Edém může být vyvolán také onemocněním srdce nebo ledvin, proto je důležité správně identifikovat příčinu a do diagnózy a managementu onemocnění zapojit multidisciplinární tým (Moffatt et al., 2007).

Kompresivní terapie

Hlavní léčebnou metodou u venózních bércových vředů, která podporuje jejich hojení a předchází jejich recidivám, je graduovaná kompresivní terapie. Teorie kompresivní terapie vychází z Laplaceova zákona, který tvrdí, že tlak působící na končetinu je určen šíří bandáže (obvykle 10 cm), tahem obvazového materiálu při aplikaci bandáže (50 %) a překrýváním bandáže (50 %) – vzhledem ke skutečnosti, že končetina má odstupňovaný profil a kotník je užší než lýtko, je tlak bandáže na lýtku a na nártu nižší než na kotníku (Moffatt et al., 2007).

V posledních letech se zabývala řada výzkumů tím, jak se chovají různé materiály, jsou-li aplikovány jako bandáž nebo punčocha na dolní končetinu. Ve snaze najít způsob standardizace měření chování materiálů zavedli Partsch (2005) a další autoři (Mosti et al., 2008; Partsch et al., 2006) pojem statická a dynamická tuhost. Pomocí monitoru tlaku je měřen rozdíl mezi tlakem pod bandáží, když testovaná osoba leží a stojí (Partsch, 2005). Tento tlak se vždy měří na bázi lýtkového svalu, kde se sval napojuje na Achillovu šlachu (bod označovaný B1), aby byla zaručena konzistentnost měření (Partsch et al., 2006).

Z probíhajícího výzkumu vyplývá zajímavá skutečnost, že vždy nemusí být zřetelný rozdíl mezi působením elastických a neelastických bandáží. Více vrstev elastického materiálu může působit jako materiál neelastický. U kompresivních punčoch určují jejich tuhost použité materiály a existují rozdíly mezi jednotlivými výrobci (Best Practice Statement, 2005). Klinická relevantnost chování těchto materiálů záleží na pracovním a klidovém tlaku, což má vliv na komfort pacienta. Například rigidní materiály zajišťují vyšší pracovní tlak, což má větší vliv na funkci lýtkových svalů a může vést k redukci edému (Partsch et al., 2006).

Operace

Významnou roli v terapii onemocnění žil a snížení výskytu recidiv bércových vředů hrají chirurgické intervence. Barwell se spolupracovníky (2004) náhodně přidělili 500 pacientů buď do skupiny léčené pouze kompresivní terapií, nebo do skupiny léčené operací povrchových žil a kompresivní terapií. Nebyla zjištěna žádná výhoda podstoupení operace při aktivní ulceraci, ale poté, co se vředy vyléčily, snížila operace výskyt recidiv v průběhu jednoho roku z 28 % na 12 procent.

Je zajímavé, že když tým publikoval výsledky po 4 letech, bylo ve skupině pacientů, kteří nebyli operováni, 56 % recidiv a u pacientů, kteří podstoupili operaci, 31 % recidiv, i když autoři nezjišťovali, zda pacienti ve sledovaných skupinách nosili předepsané kompresivní punčochy třídy 2 (Gohel et al., 2007), nebo ne. Ještě před zahájením studie však výzkumníci bohužel zjistili, že u 46 % pacientů nebyla operace kvůli komorbiditám vhodná. Zpráva publikovaná Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2010) upozorňuje na skutečnost, že chybí kvalitní důkazy o vlivu operace hlubokých žil.

Obezita

Stále častěji je u bércových vředů komplikujícím faktorem obezita. Britský Národní institut pro klinickou dokonalost (NICE, 2006) ve svých dokumentech doporučuje lidem dosáhnout redukce hmotnosti pomocí diety a cvičení. Operace se doporučuje pouze u pacientů s BMI nad 40.

Padberg se spolupracovníky (2003) provedli studii 39 končetin u 20 obézních pacientů, u nichž se projevovaly klinické příznaky závažného onemocnění žil. Při vyšetření Duplex ultrazvukem zjistili, že 24 z 39 končetin nemělo žádné nebo mělo jen nepatrné žilní abnormality. Došli k závěru, že venózní deficit vyvolává obezita, pravděpodobně v důsledku tlaku působícího na žíly. Přirovnali to ke vzniku ascitů (Padberg et al., 2003), způsobených nadbytečnou tukovou tkání stlačující lymfatické cévy a žíly (Stigant, 2009). Vyskytly se také důkazy o městnání a zjizvení v lymfatické tkáni, což dále snižovalo její kapacitu. Vědci zjistili, že compliance pacientů s kompresivní terapií byla špatná jak u aktivních, tak u zhojených vředů, což bylo částečně způsobeno fyzickými faktory, jelikož si pacienti nedosáhli (nebo neviděli) na chodidla. Obezita byla spojena s různým stupněm srdečního selhávání, což dále komplikovalo schopnost pacientů zvládnout terapii a věnovat se tělesnému pohybu. Tato studie se nezabývala dobou hojení ran, ale demografické údaje naznačovaly, že doba hojení byla u pacientů více než 7 měsíců a asi u 50 % pacientů se vřed do 3 let objevil znovu. Celkový závěr vědců byl takový, že morbidní obezita přispívá k onemocnění žil.

Tobon se spolupracovníky (2008) provedli studii literatury o obezitě a onemocnění žil a zjistili, že u pacientů postižených oběma nemocemi je běžný deficit vitaminů A a C, stejně jako zinku a bílkovin. Zjistili také, že významná část obézních pacientů zahrnutých do zkoumaných studií je ohrožena malnutricí, ale nebylo jasné, zda obezita specificky přispívá k těmto deficitům a zda k delšímu trvání ulcerace u této skupiny pacientů přispívá deficit vitaminů.

Je nutné upozornit na to, že i chirurgická terapie obezity může vést k deficitu vitaminů a bílkovin (Wardle et al., 2011). Pokyn NICE (2006) zdůrazňuje, že je důležité pomáhat lidem pochopit spíš zdravotní důsledky obezity, než aby se zaměřovali hlavně na to, jak vypadají, což u nich vyvolává pocity méněcennosti. Stigant (2009) uvádí, že užitečným motivačním faktorem může být spojování redukce hmotnosti s určitým cílem, jako je omezení tvorby otoků. Britský Národní registr bariatrických operací (NBSR, 2010) ve své nedávné zprávě uvedl, že operace je ekonomicky efektivním způsobem zlepšování zdravotních výsledků pro tuto skupinu pacientů. Zpráva dále uvádí, že ve srovnání s dietou a farmakoterapií může bariatrická operace u morbidně obézních pacientů vést k dosažení udržitelné redukce hmotnosti. Avšak Wardle se spolupracovníky upozorňují (2011), že doporučení uváděná v této zprávě, upřednostňující chirurgický zákrok před dietou a farmakologickou terapií, mohou u mnoha zdravotníků vyvolávat pochybnosti týkající se jejich praktického dopadu. Operace může vést k některým vzácným mechanickým komplikacím, ke vzniku infekcí, krvácení, striktur a nutričních problémů.

Kvalita života

Dopad terapie bércových vředů na to, jak pacienti zvládají své každodenní aktivity, musí být posuzován opatrně a s empatií. Nošení bandáží po dobu až jednoho týdne bude pacientům ztěžovat provádění osobní hygieny, a i když existují pomůcky na ochranu bandáží před navlhnutím při sprchování, bandáže přesto komplikují i relativně jednoduché úkony.

Pacienti pravděpodobně nebudou schopni nosit svou obvyklou obuv, když budou aktivně léčeni bandážemi, alternativní obutí u nich zvýší nebezpečí pádů. Pacienti budou společensky izolováni, pokud jim sandály s otevřenou špičkou nebo domácí pantofle neumožní za nepříznivého počasí vycházet ven (King et al., 2007). V systematickém přehledu problémů sužujících pacienty žijící s vředy venózní a smíšené etiologie zjistili Herber se spolupracovníky (2007) omezení aktivit každodenního života, problémy s body image a psychické problémy, což všechno vede ke vzniku úzkosti a deprese, která je spojena s dále se prohlubující izolací.

Významným problémem, který pacienti často uvádějí jako nejhorší problém související s tím, že trpí bércovým vředem, je podceňování bolesti, kterou trpí (Hofman et al., 1997). Je důležité, aby se sestry skutečně zajímaly o své pacienty, aby znaly povahu bolesti, která je trápí, a co ji vyvolává. Příliš často jsou zanedbávány různé faktory, jako jsou elevace končetiny, péče o kůži a výběr možností kompresivní terapie, přestože mohou přinést úlevu od bolesti a nepohodlí.

Franks se spolupracovníky (2006) měřili u 95 pacientů s bércovými vředy se zdravím související kvalitu života po 24 a 48 týdnech. Po 24 týdnech se u všech projevilo významné zlepšení, pokud jde o bolest, bez ohledu na to, zda se ulcerace zhojila, nebo ne. Avšak po 48 týdnech pacienti jak se zahojenými, tak s nezhojenými vředy uváděli horší skóre bolesti a nižší úroveň energie. Po 48 týdnech uváděli pacienti s nezhojenými ulceracemi rovněž snížení pohyblivosti.

Důsledky onemocnění žil, jako jsou kožní změny a svědění, edém a ulcerace, jsou pro pacienty velkou zátěží a dodržování terapie může být velkým problémem. To je ještě obtížnější u osob, které trpí rovněž demencí nebo jinou formou kognitivního postižení. Zvládání symptomů, jako jsou bolest a svědění, může být extrémně těžké, když postižená osoba nemůže vyjádřit své potíže nebo nechápe důvody terapie. Starší lidé trpící současně více onemocněními, zejména ti, kteří potřebují rezidenční péči, jsou již tak ve vysoce rizikové kategorii a ulcerace dále zvyšuje jejich ohrožení. Tito pacienti mají vyšší mortalitu než pacienti bez bércových vředů (Takahashi et al., 2008).

Závěr

Je nutné zlepšit péči o pacienty trpící bércovými vředy, zejména pokud jde o kvalitu služeb a zapojení pacientů do hodnocení výsledků terapie. Závažné zdravotní problémy, jako je obezita, ovlivňují to, jak jsou poskytovány služby související s péčí o bércové vředy. Je nutné lépe porozumět potřebám lidí, kteří trpí morbidní obezitou, což by pomohlo zabránit vzniku bércových vředů a umožnilo najít účinný způsob jejich terapie, pokud se objeví. Lepší znalost materiálů používaných ke kompresivní terapii by zdravotníkům umožnila zvolit efektivní terapii s ohledem na potřeby pacientů. Pokroky v chirurgických technikách řešení onemocnění žil by umožnily více pacientům využívat přínos chirurgických intervencí, zejména kvůli prevenci recidiv ulcerace.

Je nutné rovněž přihlížet ke specifickým potřebám starých pacientů, u nichž je obtížné aplikovat standardní terapeutické postupy, jako jsou komprese, cvičení a elevace končetiny. Musíme najít efektivnější léčebné strategie a techniky k terapii problémů s dolními končetinami při minimalizaci stresu u pacientů, kteří trpí kognitivním postižením a obtížně chápou své onemocnění a terapii.

 

Z impaktovaného časopisu: Anderson I. Developments in venous leg ulcer management. Nursing Times, 2011, 107, č. 35, s. 14–18. Zkráceno a upraveno. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská

 

• tisk
• předplatit si