Nový občanský zákoník IV: Informovaný souhlas

Institut informovaného souhlasu je součástí ochrany osobnosti, tedy práva na autonomii osoby a ochranu její integrity. I nadále je upraven specificky v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „ZZS“).

Nicméně nový občanský zákoník (OZ) upravuje informovaný souhlas duplicitně, a to hned na dvou místech: Obecněji upravuje souhlas při zásahu do integrity v § 93 a násl., specifičtěji pak pro smlouvu o péči o zdraví v § 2636. Obě úpravy jsou však obecné v poměru k zákonu o zdravotních službách, což však neznamená, že se v některých případech nepoužijí i pro poskytování zdravotních služeb.

Kromě toho je nutné si uvědomit, že zákon o zdravotních službách ve znění platném od 14. 3. 2013 neupravuje zvláštní podmínky svéprávnosti nezletilých a osob s omezenou svéprávností ve vztahu ke zdravotním službám a v plném rozsahu v tomto odkazuje na občanskoprávní úpravu.

Ve čtvrté části tohoto seriálu se proto zaměříme na změny, které nový občanský zákoník přinesl v oblasti souhlasu k poskytování zdravotních služeb.

Narušená schopnost právně jednat u zletilých osob

Pojem svéprávnost byl již pojednán v druhé části tohoto seriálu. Zde na tento výklad navážeme a seznámíme se se specifiky vyplývajícími z podpůrných opatření při narušení schopnosti samostatně jednat pro informovaný souhlas pacientů.

Institut dříve vyslovených přání upravuje specificky pro zdravotní služby ZZS . Občanský zákoník vedle této specifické úpravy upravuje možnost upravit své záležitosti pro budoucnost obecně, a to v rámci úpravy předběžných prohlášení (§ 38 a násl., viz též druhý díl tohoto seriálu). Vzhledem ke vztahu speciality se tento institut nepoužije na poskytování zdravotních služeb, pro něž platí nadále úprava dříve vyslovených přání podle § 36 ZZS . Předběžné prohlášení lze však použít například na stanovení, jakým způsobem mají být poskytovány sociální služby. § 98 občanského zákoníku pak rozšiřuje povinnost respektovat dříve vyslovená přání na všechny zásahy do integrity, nejen na poskytování zdravotní péče – takovým zásahem může být právě poskytování sociálních služeb.

Zastoupení členem domácnosti se vztahuje pouze na obvyklé záležitosti, jak to odpovídá životním poměrům zastoupeného. Obvyklými záležitostmi jsou záležitosti nekomplikované, pravidelné povahy, včetně běžných zdravotních výkonů. Zástupce však není oprávněn udělit souhlas k zásahu do duševní nebo tělesné integrity člověka s trvalými následky. Je tedy zřejmé, že zdravotní výkon, který má trvalé následky, není nikdy obvyklou záležitostí. Naopak to však neplatí, jistě si lze představit i další výkony, které, byť nemají trvalé následky, nejsou ani výkony běžnými. Zástupce je však povinen dbát o ochranu zájmů zastoupeného, tedy včetně zajištění nezbytné zdravotní péče.

Jak již bylo řečeno, pokud má pacient více zástupců a jejich projevy si odporují, nepřihlíží se k žádnému z nich. Pokud pacient jakkoli projeví nesouhlas s tím, aby jej člen domácnosti nadále zastupoval, zastoupení tímto okamžikem končí. Ošetřující zdravotnický pracovník je povinen takovou okolnost zaznamenat do zdravotnické dokumentace, jelikož jde nepochybně o okolnost důležitou pro poskytování zdravotních služeb, a nadále nepovažovat souhlas takové osoby za relevantní.

Při omezení svéprávnosti rozhoduje za člověka v rozsahu uvedeném soudem jmenovaný opatrovník. Zákon stanovuje, že omezit nelze nikdy jednání v běžných záležitostech denního života. Tento koncept je nepraktický, když není zřejmé, co je běžnou záležitostí denního života, a navíc, když je nepochybné, že jsou pacienti, kteří ani v těch nejběžnějších záležitostech nejsou fakticky schopni samostatně jednat. Z důvodové zprávy lze však dovodit, že zákonodárce měl na mysli majetkové dispozice do určité, soudem stanovené částky, nikoli udělování souhlasu se zdravotní péčí. Je nutné upozornit i na ust. § 581, podle nějž je jednání osoby jednající v duševní poruše, která ji činí neschopnou právně jednat, absolutně neplatné. Pacient s těžkou demencí či poruchou vědomí nemůže platně souhlasit ani s tím nejběžnějším úkonem zdravotní péče.

Opatrovník ad hoc může být soudem jmenován i v dalších případech, a to pokud je to potřeba k ochraně zájmů člověka, nebo vyžaduje-li to veřejný zájem, konkrétně pak i tehdy, působí-li zdravotní stav obtíže při hájení jeho práv (§ 465 a násl. OZ). Je možné tedy navrhnout jmenování opatrovníka i pacientům, kteří trpí pouze přechodnou duševní poruchou, popřípadě jejichž obtíže způsobují jiné příčiny; v tomto případě bude opatrovník jednat společně s opatrovancem, nebo v souladu s jeho vůlí. Pokud by nedokázal vůli opatrovance zjistit, rozhodne na návrh opatrovníka soud.

Připomínám, že souhlas zástupce či opatrovníka nemůže nahradit souhlas zastoupeného s hospitalizací (§ 76 zákona o zvláštních řízeních soudních). Stejně tak by však, vzhledem k Úmluvě o právech osob se zdravotním postižením, neměl nahrazovat ani souhlas zastoupeného s pobytem v zařízení sociálních služeb.

Vyloučeno není ani smluvní zastoupení, které by připadalo v úvahu například pro jednání za zastoupeného v případě přechodné nezpůsobilosti jednat. Ve vztahu k zákonu o zdravotních službách je však nutné podotknout, že by se působnost smluvního zástupce nevztahovala na péči, kterou lze poskytovat i bez souhlasu pacienta, nepochybně by však smluvní zástupce byl osobou určenou podle § 34 odst. 7.

Zákonné zastoupení nezletilých

Zákonným zástupcem dítěte jsou zejména jeho rodiče, pokud je dítě má. Rodičovská odpovědnost může být soudem omezena či jí rodič může být zbaven, popřípadě může být soudem pozastavena, např. u nezletilého rodiče, který nenabyl plné svéprávnosti (§ 892 a násl.). Rodiče vykonávají rodičovskou odpovědnost ve vzájemné dohodě a v zájmu dítěte, přitom jsou povinni vše řádně vysvětlit i dítěti a vzít při rozhodování jeho názor v úvahu. Tuto povinnost má podle zákona o zdravotních službách vůči dítěti vedle rodičů i ošetřující zdravotnický pracovník. Rodičovskou odpovědnost vykonávají oba rodiče, nebyl-li jí jeden z rodičů zbaven; rozvod ani počáteční neexistence manželství v tom nehraje roli. Při jejich nedohodě ve významné záležitosti rozhoduje soud na návrh kteréhokoli rodiče. Za významnou záležitost se mimo jiné považují nikoli běžné léčebné a obdobné zákroky (§ 877 OZ). V záležitostech, kde hrozí nebezpečí z prodlení, může rozhodnout pouze jeden rodič, následně je povinen své rozhodnutí druhému rodiči sdělit. Pro praxi je však významné, že postačuje zastoupení pouze jedním rodičem (§ 892 OZ), zákon zde konstruuje vyvratitelnou právní domněnku, že tento rodič jedná se souhlasem druhého rodiče (§ 876 odst. 2 OZ). Pokud se rodiče nedohodnou, rozhoduje opět na návrh jednoho z nich soud.

Pokud dítě nemá ani jednoho rodiče s plnou rodičovskou odpovědností, jmenuje soud dítěti poručníka. Poručník může souhlasit pouze v případě běžné zdravotní péče, u jiných než běžných záležitostí, za něž lze nepochybně považovat i některé zdravotní výkony, se vyžaduje schválení soudem. Obdobné je i postavení pěstouna. I on vykonává přiměřeně povinnosti a práva rodičů, opět se však v jiných než běžných záležitostech vyžaduje souhlas soudu. Obdobné je rovněž postavení opatrovníka, který je jmenován soudem v případě, hrozí-li střet zájmu dítěte a osoby zastupující dítě, popřípadě, nehájí-li jeho zákonný zástupce dostatečně zájmy dítěte. Tak tomu bude např. v případech, kdy nebude zákonný zástupce řádně zajišťovat dítěti zdravotní služby. Soud v rozhodnutí vymezí oprávnění opatrovníka; může jej jmenovat i jen k jednomu právnímu jednání, např. právě k poskytnutí informovaného souhlasu. I tyto osoby lze považovat za zákonné zástupce dítěte.

Zákonným zástupcem dítěte může být též osoba, jíž bylo dítě soudem svěřeno do péče podle § 953 a násl. občanského zákoníku.

Částečná a omezená svéprávnost nezletilých

V druhém díle tohoto seriálu bylo uvedeno, že nově lze přiznat způsobilost nezletilému soudním rozhodnutím; takto „zplnoletněný“ nezletilý může plně souhlasit s jakýmkoli zdravotnickým výkonem, stejně jako dospělý jedinec. A stejně jako dospělý jedinec může být omezena i jeho svéprávnost způsoby uvedenými výše.

Pokud jde o nezletilé, kteří nenabyli plně svéprávnosti, je nutné rozlišovat případy, kdy půjde o svéprávnost omezenou a částečnou (zde opět odkazuji na druhou část tohoto seriálu). Nezletilý je tedy způsobilý jednat podle své rozumové vyspělosti a charakteru právního jednání (1) samostatně, bez jakékoli ingerence svého zákonného zástupce, (2) částečně samostatně, tj. se souhlasem svého zákonného zástupce, či (3) prostřednictvím svého zákonného zástupce v případech, kdy právně jednat způsobilý vůbec není; i v těchto případech může mít však jeho vůle právní význam a ošetřující zdravotnický pracovník je tedy povinen ji zjišťovat.

První případ nastane v případě takových zdravotnických výkonů, pro něž mají nezletilí omezenou svéprávnost, tj. v případech, kde jim jejich rozumová a volní vyspělost umožňuje posoudit povahu výkonu a jeho následky. Vzhledem k výše zmíněnému povinnému obsahu informovaného souhlasu se porozumění nezletilého musí vztahovat i na alternativy výkonu, jeho komplikace a rizika. Základním kritériem je zde subjektivní, individuální hledisko vyspělosti konkrétního dítěte, přičemž OZ v § 31 stanovuje vyvratitelnou domněnku, že dítě je vyspělé způsobem odpovídajícím jeho věku. Pokud je však konkrétní dítě vyspělé méně, než je obvyklé, bude způsobilé i v menším rozsahu právních jednání, a to bez nutnosti omezovat takovému nezletilému svéprávnost. V ust. § 95 občanský zákoník stanovuje, že nezletilý může samostatně udělit souhlas k zákroku na svém těle tehdy, kdy je jednak přiměřené jeho vyspělosti, ale též nezanecháváli takový zákrok trvalé nebo závažné následky. Není nepochybné, zda se toto ustanovení použije i na zákroky, které jsou zdravotní péčí, když je zde speciální úprava v zákoně o zdravotních službách, nicméně vzhledem k velmi obecné úpravě v tomto zákoně se domnívám, že ano. Kromě toho zákon o zdravotních službách přímo odkazuje na použitelnost občanského zákoníku, pokud jde o svéprávnost osob, a toto ustanovení nepochybně svéprávnost osob upravuje.

Tuto neurčitost, která vyplývá z charakteru občanskoprávní úpravy omezené svéprávnosti (která zde byla ostatně i podle dosavadní právní úpravy) částečně zmírňuje pouze úprava souhlasu se zásahem do integrity, která stanovuje hranici čtrnácti let jako rozhodnou hranici pro nutnost soudního rozhodnutí při kolizi mezi vůlí dítěte a jeho zákonného zástupce (viz dále).

V případech, kde není nezletilý schopen posoudit povahu a následky výkonu, může jeho zákonný zástupce buď souhlasit namísto něj, což bude nutné u mladších dětí a dále praktické i pro případy, kdy zákonný zástupce dítě k ošetření doprovází. I v případech, kdy za dítě rozhoduje jeho zákonný zástupce, je však nutné zjistit názor dítěte na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. Tento názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta (§ 35 odst. 1 ZZS ). S tímto ustanovením souvisí § 867 odst. 2 OZ, který zakotvuje vyvratitelnou právní domněnku, že každé dítě starší dvanácti let je schopno přijmout informaci, vytvořit si vlastní názor a tento sdělit.

Zejména pro ambulantní služby však lze využít i institut částečné svéprávnosti, tj. jednání v mezích souhlasu zákonného zástupce. Takový souhlas musí být dostatečně určitý, a to z hlediska konkrétního úkonu či úkonů, anebo z hlediska účelu poskytované péče. Musí být tedy vymezen druh a obor zdravotních služeb, popřípadě i rozsah výkonů, a musí být v souladu se zvyklostmi soukromého života (§ 32 OZ). Jinak řečeno, je zde možné – a nutné – aplikovat „zdravý rozum“, tedy postupovat v souladu s obvyklým způsobem komunikace mezi rodiči, zdravotníky a dětskými pacienty. Takový souhlas zákonných zástupců je nepochybně možné poskytnout i pro výkony, s nimiž je dítě schopno souhlasit platně samo, a rozhodně to lze vzhledem k neurčitosti doporučit. Souhlas může poskytnout pouze jeden ze zákonných zástupců, pokud se však jejich vůle bude lišit, nebude se přihlížet k vůli žádného z nich, přičemž rozpor může vzniknout nejen mezi rodiči, ale i mezi rodičem a např. pěstounem. Souhlas je nutné poskytnout předem, či alespoň současně. Není předepsána písemná forma, pokud nejde o případy, v nichž musí být souhlas poskytnut písemně, avšak z hlediska důkazního břemene ji však lze rozhodně doporučit.

Nezletilý, který nenabyl plné svéprávnosti, však není nikdy způsobilý jednat samostatně v těch záležitostech, k nimž by i jeho zákonný zástupce potřeboval přivolení soudu (§ 36 OZ). Půjde zejména o některé výkony podle zákona o specifických zdravotních službách (sterilizace, psychochirurgické výkony) a dále o zásahy do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví (§ 100 OZ).

Zásah do integrity a smlouva o zdraví

Zásahem do integrity člověka se rozumí jakýkoli zásah, který má vliv na tělesnou či duševní integritu člověka, tedy jde o pojem širší, než jsou zdravotní služby a rovněž širší než je obsah smlouvy o zdraví (k této smlouvě viz třetí část tohoto seriálu).

Pro zásah do integrity je zásadně nezbytný souhlas člověka, a to na základě vědomí o povaze zásahu a jeho možných následcích, tedy informovaný souhlas. Podrobněji náležitosti informovaného souhlasu specifikuje kromě § 94 OZ i ZZS a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. OZ zde nijak specifickou zdravotnickou úpravu nerozšiřuje ani nemění.

Nelze platně souhlasit se zákrokem, jímž by měla být způsobena závažná újma, pokud však takový zákrok není nezbytný v zájmu života nebo zdraví člověka, do jehož integrity má být zasaženo (viz též druhou část tohoto seriálu).

Souhlas není nezbytný, pokud tak stanoví zákon, a to buď přímo OZ, nebo jiný právní předpis. Případy, kdy podle ZZS lze zdravotní péči poskytnout bez souhlasu pacienta i jeho zákonného zástupce pak OZ výslovně doplňuje i o situace, kdy je život člověka v náhlém a patrném nebezpečí, pokud nelze souhlas získat ani v jiné než stanovené formě. V tomto případě lze okamžitě zakročit, za předpokladu, že je to ve prospěch zdraví dotčené osoby (§ 99).

Bez souhlasu lze do integrity člověka zasáhnout též na základě zástupného souhlasu zákonného zástupce či jiného zastupujícího, ovšem s určitými limity. Zákonný zástupce (včetně opatrovníka) může udělit jen souhlas k takovému zákroku do integrity, který je k přímému prospěchu osoby, která není schopna dát souhlas sama. Ani zde není nepochybné, zda se toto ustanovení použije na zdravotní služby, pochybnosti jsou na místě zejména vzhledem k velmi kusé úpravě rozhodování za nezletilého i za pacienta s omezenou svéprávností. Zástupný souhlas při nemožnosti udělit souhlas ani prostřednictvím zákonného zástupce podle § 98 občanského zákoníku se na zdravotní služby vzhledem ke specifické úpravě (§ 34 odst. 7) nepochybně nepoužije.

Ke kolizi mezi vůlí dítěte a jeho zákonného zástupce (§ 100 OZ) může dojít, přeje-li si zástupce zákrok, ale nezletilý starší čtrnácti let nebo osoba, která není plně svéprávná, mu vážně odporuje, nebo když naopak zástupce nesouhlasí se zákrokem, který si zastoupená osoba přeje. Na rozdíl od dřívější úpravy zde již půjde o přímý souhlas soudu, nikoli opatrovníka určeného soudem, aby rozhodnul za zastoupeného.

Pokud není pacient vůbec schopný úsudku, je třeba souhlasu soudu též u zákroků zanechávajících trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život či zdraví (§ 101 OZ), nejde-li však o případy, kdy lze poskytnout péči bez souhlasu. V těchto případech má pacient právo na dodatečné vysvětlení, jakmile to jeho zdravotní stav dovolí (§ 103 OZ).

Občanský zákoník rozšiřuje případy, kdy musí být informovaný souhlas písemnou formou o zákroky, jimiž má být odebrána část těla, která se již neobnoví (§ 96) a dále o případy, kdy o to pacient požádá (§ 2638). Ostatní případy ustanovení § 96 (souhlas k lékařskému pokusu a k zákroku, který zdravotní stav člověka nevyžaduje) nejsou pro zdravotnictví novinkou a ZZS má zde zvláštní úpravu.

Pro případ sporu pak občanský zákoník zakotvuje vyvratitelnou právní domněnku, že pokud se nevyžaduje písemná forma, byl souhlas udělen. Toto obrácení důkazního břemene je velmi problematické, a zejména vzhledem k tomu, že negativní skutečnosti nelze prokazovat, i obtížně pacientem splnitelné. Nicméně zřejmě platí, jak již bylo publikováno, že i nadále musí splnění povinnosti podat vysvětlení prokazovat poskytovatel péče. Zda tento výklad obstojí, však může s určitostí říci až soud.

Mgr. et Mgr. Eva Prošková, Ústav veřejného zdravotnictví a zdravotnického práva, 1. lékařská fakulta UK