Vybrané terapeutické přístupy v ergoterapii horních končetin u pacientů po cévní mozkové příhodě

Cévní mozková příhoda je druhou nejčastější příčinou kardiovaskulární mortality. Následná disabilita způsobuje dlouhodobé až trvalé komplikace, které mohou pacienta limitovat v provádění všedních denních aktivit. Cílem práce bylo zjistit, jaké ergoterapeutické přístupy jsou dle aktuální literatury nejpoužívanější pro zlepšení hybnosti horních končetin pacientů po cévní mozkové příhodě. Z analýzy dohledaných článků vyplývá jako nejvhodnější metoda intervence zaměřené na úkol, jelikož nevyžaduje specifická vstupní kritéria pro pacienty po cévní mozkové příhodě, jako třeba terapii vynuceného využívání paretické končetiny. Intervence zaměřená na úkol využívá smysluplných aktivit, například oblékání, sebesycení apod. Používá zpětnou vazbu, která je důležitým nástrojem pro udržení motivace pacienta po cévní mozkové příhodě. Především klade důraz na silné stránky pacienta, na kterých dále může stavět.

Mezi nejčastější problémy objevující se po cévní mozkové příhodě (dále jen CMP) patří centrální paréza se spasticitou, inkontinence moči, potíže s polykáním a porucha kognitivních funkcí. Až u 80 % pacientů po CMP se objeví postižení horní končetiny. U 55–75 % pacientů toto postižení přetrvává po dobu přibližně 3–6 měsíců a pouze 20 % pacientů se zotaví bez reziduálního postižení horních končetin. Patologická funkce horních končetin má vliv na několik oblastí všedního denního života. Pouze u 5 % dospělých se po CMP zcela obnoví funkce horní končetiny, u 20 % nedojde k žádnému funkčnímu zlepšení (Khallaf, 2018; Misbah, Muhammad, 2017; Claflin, Krishnan, Khot, 2015).

Cíl: Cílem práce bylo zjistit, jaké terapeutické přístupy jsou v současnosti v ergoterapii nejpoužívanější u pacientů po CMP s převahou postižení horních končetin.

Soubor a metodika: Pro práci byly vyhledávány články v databázích EBSCO, PubMed a Medline. Pro hledání vhodných studií byla využita klíčová slova: stroke, rehabilitation, upper extremity function, motor disorders a jejich různé kombinace pomocí Booleovských operátorů and, or a not. Vyhledané studie byly kriticky zhodnoceny pomocí Critical Review Form – Quantitative Studies (Law et al., 1998).

Výsledky: Neurovývojový rámec vztahů poskytuje velké množství terapeutických přístupů. Přístupy lze rozdělit na tradiční a systémově orientované. Tradiční přístupy se dělí na neurovývojové (Bobath koncept, PANat metoda atd.), senzomotorické (proprioceptivní neuromuskulární facilitace, senzomotorický přístup Roodové, metoda senzorické stimulace dle Affolterové atd.) a na přístupy senzorické integrace (senzorická integrace dle Ayresové, senzorické zpracování informací dle Dunnové atd.). Mezi systémově orientované přístupy se řadí motorické učení, vynucené používání paretické končetiny, neuromuskulární elektrická stimulace atd. (Krivošíková, 2011).Přístupy použitév článku byly vybrány na základě analýzy pomocí Critical Review Form (Law et al., 1998).

Prvním vybraným přístupem je intervence zaměřená na úkol. Přístup je vhodný pro zlepšení motorických funkcí horních končetin. Funkční smysluplné aktivity, opakované pohyby, vhodná intenzita pohybů a aktivní účast pacientů jsou složky, které jsou považovány za klíčové pro zlepšení funkce horních končetin. Almhdawi et al. (2016) ve své studii po jeden rok sbírali data u 21 pacientů, kteří byli rozděleni do dvou skupin. Pacienti, kteří absolvovali intervenci zaměřenou na úkol, prokázali signifikantní zlepšení ve funkčních schopnostech horních končetin. Kromě toho dokázala intervence zaměřená na úkol zvýšit hladinu vlastního vnímání horní končetiny a kvalitu využívání horní končetiny ve všedních denních činnostech.

Ve studii Almhdawihoet al. (2016) se ukazuje, že intervence zaměřená na úkol je účinným přístupem při zlepšování funkčního využití postižené horní končetiny, jelikož poskytuje pacientům různá řešení či strategie pro zvládnutí pohybu nebo činnosti. Tyto terapeutické principy jsou kromě dalších principů, jako je například motorická kontrola, učení a variabilita, začleněny do intervence zaměřené na úkol. Důležitým aspektem je také zpětná vazba. Wu et al. (2000) dospěli k závěru, že použití reálných a funkčních objektů může být účinným způsobem, jak usnadnit, zefektivnit a zkoordinovat pohyb postižené horní končetiny u pacientů po CMP. Sami pacienti hodnotili intervenci zaměřenou na úkol jako účinnou (Almhdawi et al., 2016;Wu et al., 2000;Hubbard,2009).

Dalším přístupem je vynucené používání paretické končetiny (dále pouze CIMT), kdyje pacientovi omezena hybnost zdravé horní končetiny a on je nucen používat paretickou končetinu přivšech činnostech. Tréninkem postižené horní končetiny a omezením zdravé horní končetiny poskytuje CIMT příležitost k posílení používání postižené končetiny a k omezení nepříznivých důsledků toho, že by ji pacient nepoužíval. Přístup CIMT vylučuje asi 75 % pacientů po CMP kvůli vysoce nastaveným kritériím pro zařazení do terapie. Suputtitada et al. (2002) uvádějí, že CIMT může být účinnou technikou zlepšování pohybové aktivity. Shi et al. (2011) se zaměřilina aktivní rozsah pohybů, aktivní cvičení a aktivní používání horní končetiny ve všedních denních činnostech. Autoři poskytli poměrně silný důkaz, že přístup může snížit úroveň postižení, zlepšit schopnost používání paretické horní končetiny a zvýšit spontánnost během doby rehabilitace lépe než tradiční intervence, jako je Bobath koncept, bimanuální techniky, protahování, kompenzační techniky atd. Přístup CIMT vyvrátil domněnku, že pacienti se mohou zlepšovat pouze v období jednohoroku po CMP (Otadi et al., 2016; Shi et al., 2011; Suputtitada, Suwanwela, Tumvitee, 2004).

Třetím přístupemje bilaterální trénink. Jedná se o metoduvyužívající aktivity, při kterých se obě horní končetiny zapojí současně. Využívá se jak aktivní, tak pasivní pohyb postižené horní končetiny prostřednictvím identického pohybu nepostižené horní končetiny. Spadá sem pětskupin pohybů: kooperační, osově symetrický, Mirror therapy, robotická terapie a aktivita, při které nepostižená horní končetina pomáhá paretické (Rejtarová, 2018).

Sethy et al. (2018) ve své studii rozdělili pacienty náhodně do dvou skupin. Jedna skupina absolvovala konvenční terapii s využitím prvků Bobath konceptu. Druhá skupina podstupovala bilaterální trénink, kdy měli pacienti zadané specifické bilaterální úkoly. Všichni absolvovali intervence jednu hodinu denně, pět dní v týdnu po dobu celkem šesti týdnů. Došlo k významnému kvalitativnímu zlepšení prováděného pohybu ve skupině pacientů, kteří absolvovali bilaterální trénink.

Bilaterální trénink může zlepšit motorické schopnosti a funkční využití postižené horní končetiny u pacientů po CMP. Dalším důležitým aspektem bilaterálního tréninku je míra opakování, která je známým principem motorického učení. Výsledky studií ukazují, že bilaterální trénink horních končetin je u pacientů po CMP účinnějšíterapií ve srovnání s terapií konvenční. Je nutné provést další studie kposouzení dlouhodobých účinků bilaterálního tréninku u rehabilitace horních končetin (Sethy et al., 2018; McCombe, Whitall, 2008; Mude, Maryas, 2008; Stewart, Cauraugh, Summers, 2006, Pollock et al., 2014).

Diskuse: Dysfunkce horní končetiny omezuje pacienta v jeho funkční nezávislosti a může ho odkázat na fyzickou pomoc druhé osoby. Ergoterapeutickým cílem by mělo být dosažení co největší možné soběstačnosti pacienta po CMP a zajištění alespoň funkční hybnostihorních končetin.

V rehabilitaci horních končetin u pacientů po CMP existuje nespočet terapeutických přístupů. V tomto článku byly zmíněny tři: intervence zaměřená na úkol, přístup vynuceného používání paretické končetiny (CIMT) a bilaterální trénink.

Jak popsali autoři Rand et al. (2018), pro zlepšení funkčních dovedností horních končetin je vhodné využít intervenci zaměřenou na úkol. Tato metoda se využívá knaučení požadovaných pohybů a inhibování pohybů nevhodných (Ahn, Kim, Park, 2019). Intervence zaměřená na úkol využívá principů motorické kontroly, učení a variability, opakovaných pohybů a aktivní účasti pacienta. Velkou výhodou oproti jiným přístupům je, že kritéria pro absolvování nejsou tak přísně nastavená, jako napříkladu přístupu CIMT. Intervence zaměřená na úkol pacientům poskytuje zpětnou vazbu, což je výborné pro udržení motivace k pokračování v rehabilitaci. Přístup zvyšuje hladinu vnímání, kvalitu pohybu a využívání paretické končetiny, poskytuje řešení a různé strategie pro zvládnutí pohybu či činnosti.

Přístup CIMT účinně motivuje pacienty po CMP k používání postižené horní končetiny. Efektivně snižuje spasticitu na paretické končetině, snižuje úroveň postižení, zvyšuje spontánnost v používání paretické končetiny a zlepšuje funkci paretické horní končetiny ve všedních denních činnostech. Přístup má prokázáný efekt u pacientů po CMP. Nevýhodou jsou přísně stanovená kritéria pro absolvování intervence, kdy je až 75 % pacientů vyloučeno.

V článku byl jako poslední zmíněn bilaterální trénink. Jeho výhodou je zlepšení motorických schopností, zlepšení frekvence a kvality prováděného pohybu a funkční využití paretické končetiny. Je vhodný pro široké spektrum pacientů, nicméně u tohoto přístupu neexistují kvalitní studie pro prokázání dlouhodobého účinku terapie.

Prognóza zdravotního stavu po CMP se odvíjí od velkého počtu faktorů (masivnost postižení mozku, fyzický stav před onemocněním, fyzická kondice při rehabilitaci atd.). CMP je diagnóza s rozličným stupněm postižení a nedá se komplexně říci, že se funkce zcela obnoví. Je potřeba brát pacienta jako individualitu s individuálními příznaky a potřebami.

V praxi lze jen velmi těžce vybrat jeden nejlepší přístup pro všechny pacienty. Každý má jiné potřeby a jiné cíle. Například množství pacientů, kteří by zvládli absolvovat CIMT, je omezené kvůli náročnosti a intenzitě programu, ale jako jediný z uvedených přístupů má vědecky potvrzený efekt u pacientů po CMP. U ostatních dvou chybí studie, které by tento efekt jednoznačně potvrdily či vyvrátily. Dohledané studie mají i další limitace. Nejčastějším problémem je příliš malý počet pacientů, nejednoznačný popis prováděné terapie či chybějící informace o dlouhodobých účincích terapie.

Závěr: Intervence zaměřená na úkol je vysoce individuální, ergoterapeutická, funkčně založená, kompatibilní s motorickým učením a principy motorické kontroly. Zvolené terapeutické aktivity by se měly lišit v typu úkolů, jejich pořadí a v prostředí, kde se provádějí, aby se zefektivnil přenos dovedností naučených v terapii do běžného života pacientů. Cílem intervence zaměřené na úkol je umožnit pacientům po CMP provádět úkoly, činnosti a role, které sami považují za důležité. Přístup CIMT využívá především nácvik izolovaných pohybů a trénink funkčních aktivit. Měl by více využívat aktivit, které pacient považuje za smysluplné, aby neztrácel motivaci. Přístup má prokázaný efekt u pacientů po CMP. U bilaterálního tréninku chybí kvalitní výzkum, který by ukázal efekt či omezení u těchto pacientů. Měl by dopomáhat ke zmírnění motorického poškození a zvýšit funkční využití paretické končetiny.