Co se změnilo v úhradách inkontinenčních pomůcek

Únik moči neboli inkontinence umí pěkně potrápit. Pokud se neléčí a dostatečně nekompenzuje, může navíc zapříčinit i další obtíže, například kožní problémy. Velkou újmu dokáže způsobit i na psychice. Kvůli strachu z nenadálé nehody se pacienti uchylují do ústraní a vzdávají se oblíbených aktivit i sociálních vztahů. 

Inkontinence je neustálým tabu, jen málokdo o ní dokáže otevřeně mluvit. Je obtížné svěřit se s problémy s únikem moči svým blízkým, mnoho pacientů se ale zdráhá mluvit o inkontinenci i s lékařem. Nejzásadnější je proto podpořitpacientyvpřekonání studu a zdůraznit nutnostvčasnékonzultace obtíží s odborníkem. Pro všechny pacienty trpící inkontinencí i jejich blízké bylo vytvořeno pacientské sdružení Inko-gnito, kde se mohou poradit o všech strastech, které se s onemocněním pojí, a kde mohou najít podporu a porozumění ostatníchčlenů.

Primárně bychom měli dbát na udržení kontinence, včasnou a správnou diagnostiku a přiměřenou terapeutickou intervenci. Do doby, než zafunguje odborníkem stanovená léčba, nebo v případě, že se nepodaří úniky moči zcela eliminovat, hrají důležitou roli v péči inkontinenční pomůcky. Z mnoha různých typů lze v současné době vybrat ty, které vyhovují nejen danému typu inkontinence, ale také jednotlivým pacientům s ohledem na jejich preference, životní styl a závažnost inkontinence. Je důležité dbát na to, aby pomůcky byly prodyšné, aby byly schopné zabránit zápachu, anatomicky tvarované, a tím i pohodlné a diskrétní při nošení.

Změny v úhradách inkontinenčních pomůcek

Začátkem prosince 2019 vstoupily v platnost změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravující výše finančních a kusových limitů na zdravotnické prostředky, které hradí pacientům pojišťovny. Mezi zdravotnické prostředky se řadí i inkontinenční pomůcky. V oblasti úhrad zdravotnických prostředků pro inkontinenci nastávají tři zásadní změny:

1. Nová metodika pro lékaře

S novelou zákona dochází ke změně metodiky, na jejímž základě stanoví lékař pacientovi stupeň inkontinence. Dříve byl únik moči sledován čtyři hodiny, nově byla doba sledování prodloužena na 24 hodin.

Nová metodika definuje třistupně inkontinence takto:

• I.stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 50 ml do 100 ml (včetně) v průběhu 24 hodin
• II.stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 100 ml do 200 ml (včetně) v průběhu 24 hodin
• III.stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 200 ml v průběhu 24 hodin

Příklad: Původní rozmezí mimovolného úniku moči pro lehkou inkontinenci (neboli inkontinenci I. stupně) bylo před novelou zákona stanoveno na 50–100 ml v průběhu čtyř hodin. Nově je doba sledováníprodloužena na 24 hodin. Prodloužením doby na 24 hodin je možné inkontinenci diagnostikovat i pacientům s únikemnižšíhomnožství moči (od 50 ml za 24 hodin), což je výhoda, kterou s sebou novela zákona přináší.

2. Možnost kombinovat inkontinenční pomůcky na předpis

Pacient s inkontinencí má nárok na předepsání inkontinenčních pomůcek. Lékař vystaví pacientovi poukaz („poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku“).

Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit jenom poukaz na inkontinenční pomůcky pro příslušný stupeň jeho onemocnění (např. vložky pro I. stupeň inkontinence, plenkové kalhotky pro III. stupeň inkontinence). Novela zavádí možnost kombinace pomůcek.Podle potřeb pacienta lze nově v rámci předepsaných poukazů kombinovat jednotlivé typy pomůcek (vložky, vložné pleny, fixační kalhotky, natahovací kalhotky, zapínací kalhotky, kalhotky s rychloupínacím pásem).

Příklad: Pokud pacient používá inkontinenční vložky a na noc mu nestačí, lze typy pomůcek zkombinovat: vložky přes den a například natahovací kalhotky na noc. Nyní pacientovi lékař vystaví poukazy na obě pomůcky v rámci daného stupně inkontinence i na jeden měsíc. Před novelou zákona mohl lékař vystavit poukaz pouze na jednu z pomůcek. Možnost kombinovat pomůcky na předpis je tak dalším velkým pozitivem novely zákona.

Na každou pomůcku je třeba vypsat samostatný poukaz, stejně jako dosud. Kusový limit u jednotlivých pomůcek zůstává rovněž zachován – 150 ks inkontinenčních pomůcek naměsíc.

Jak je to s limity u inkontinenčních pomůcek?

Při vystavování poukazu je třeba věnovat pozornost dvěma limitům.

První je limit kusový. Maximální počet pomůcek, které lze pacientovi předepsat na měsíc, je 150 kusů. Obsahuje-li balení 30 kusů, může lékař pacientovi předepsat maximálně pětbalení. Je-li balení po 12 kusech, může lékař vystavit poukazy maximálně na 12 balení. Je však třeba mít na paměti, že poukazy lze vystavit na jeden, dva, nebo i tři měsíce. Informace o jednotlivých typech inkontinenčních pomůcek a počtu kusů v balení lze najít v aktuální preskripční kartě. Druhým limitem je limit finanční, se kterým se pojí další změna daná novelou – spoluúčast pacientů.

Aby pojišťovna pacientovi inkontinenční zdravotní prostředky uhradila / uhradila se spoluúčastí, musí být oba zmíněné limity dodrženy. Lékař tedy může předepsat pomůcky do výše finančního nebo kusového limitu. Jakmile je dosaženo jednoho z nich, lékař pacientovi nemůže dále v daném období poukaz vystavit. Pokud by pacient potřeboval více kusů pomůcek, musí je poté uhradit vlastními prostředky.

3. Změny ve spoluúčasti pacientů

Pacientům s inkontinencí zdravotní pojišťovny přispívají na inkontinenční pomůcky. Pro každý stupeň inkontinence je stanoven tzv. úhradový limit pojišťovny, tedy kolik pojišťovna pacientovi maximálně přispěje.

Novela zavádí povinnou spoluúčast pacientů, kteří mají diagnostikovaný I. nebo II. stupeň inkontinence. Pacienti s diagnostikovaným III. stupněm inkontinence nemají spoluúčast stanovenou (v rámci limitů pomůcky nedoplácejí).

Procento této povinné spoluúčasti se vždy řídí diagnostikovaným stupněm inkontinence (jakým stupněm inkontinence pacient trpí), nikoli tím,pro jaký stupeň inkontinence bylo v minulosti možné pomůcku předepsat (např. vložky pro I. stupeň inkontinence, plenkové kalhotky pro III. stupeň inkontinence).

Pacient doplácí nakaždé balení – v případěI. stupněinkontinence 15 % z ceny balení (např. ubalení za 100 Kč je spoluúčast 15 Kč), v případěII. stupněinkontinence 5 % z ceny balení (např. u balení za 100 Kč je spoluúčast 5 Kč).

Fixní spoluúčast navyšuje úhradový limit pojišťovny, do kterého smí lékař předepsat pomůcky. Ve výsledku je tedy možné, aby lékař pacientovi vystavil poukazy na větší počet kusů balení. Co si pod tím představit?

Spoluúčast v případěI. stupněinkontinence (respektive II. stupněinkontinence) je 15 % (resp. 5 %). To znamená, že stanovený úhradový limit pojišťovny odpovídá pouze 85 % (resp. 95 %) částky, za kterou může lékař pacientovi pomůcky předepsat. Spoluúčast pacienta úhradový limit pojišťovny navyšuje, celková částka tedy může vystačit pro více kusů balení na poukaz.

Konkrétně pro každý stupeň inkontinence:

I. stupeň inkontinence:

Úhradový limit pojišťovny je 449,65 Kč/měsíc.

Maximální spoluúčast pacienta v případě I. stupněinkontinence za měsíc je 79,35 Kč.

Celkově tedy může pacient využít 529 Kč.

Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukazy na pomůcky ve výši maximálně 450 Kč. Nyní může předepsat pomůcky až za 529 Kč.

II. stupeň inkontinence:

Úhradový limit pojišťovny je 900,45 Kč/měsíc.

Maximální spoluúčast pacienta v případě II. stupněinkontinence za měsíc je 47,39 Kč.

Celkově může tedy pacient využít 947 Kč.

Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukaz na pomůcky ve výši maximálně 900 Kč. Nyní může předepsat pomůcky až za 947,84 Kč.

III. stupeň inkontinence:

Pacientůms III.stupněm inkontinence zákon neukládá povinnost fixní spoluúčasti, lékař jimtudíž může vystavit poukaz na pomůcky ve výši úhradového limitu pojišťovny, který je 1699,70 Kč.