Úraz oka

Souhrn: Úrazy oka, ač malé rozsahem, mohou pacienta vážně poškodit, a způsobit mu tak trvalý handicap. Ztráta oka ne­bo vidění pro člověka znamená výrazný zásah do jeho osobnostní integrity a má zpravidla vliv na jeho psychiku. I v této oblasti je však nutné pacienta posuzovat individuálně. Individuální psychosociální přístup k nemocnému nám odhalí pře­kvapivé rozdíly v adaptaci na zátěžovou situaci v časném i pozdním poúrazovém období. V předkládané kazuistice chce­me popsat mechanismus a okolnosti, které vedly ke zranění, a postup terapie u zraněného klienta na klinickém pracovišti. Všímáme si také vnímání a přístupu klienta ke zranění v souvislosti s jeho sociálním postavením. V závěru jsou zhodno­ceny zdravotně-sociální dopady ztráty vidění zraněného oka na klienta pro futuro.

Klíčová slova: úraz oka - psychosociální přístup k nemocnému - léčba úrazu oka - důsledky ztráty vidění na jednom oku.

Summary: Eye injuries, although small as to their extent,may severely damage the patient and it might cause him/her a permanent handicap. Loss of an eye or of his/her sight means for any human a considerable interference with his/her personal integrity and is usually afflicting his/her psychical state. But even in this area is necessary to evaluate every pati­ent individually. A bio-psycho-social access to a sick man/woman will thereafter reveal to us surprising differences in the adaptation to the stress situation which is surely rightly connected with any eye injury. In the presented case study see be-low we would like to describe the mechanism and the circumstances which led to an injury, and the course of therapy in the injured client on the clinical workplace. We are also taking notice of the perceivablity and of our clienťs acess to the injury in connection with his social status. On the end are being evaluated the health-social impacts of the loss of sight in the injured eye on our client in the future.

Keywords: eye injury - psychosocial acess to a sick human - treatment of an eye injury - results of the loss of sight in one eye.

Úvod

Muž, roč. 1974, rozvedený, nezaměst­naný, původním povoláním horník, v řízení o přiznání částečného inva­lidního důchodu (stav po úrazu levé­ho kolenního kloubu s trvalými ná­sledky).

Dne 6. 7. 2007 byl s přítelem v Beskydech na houbách. Uklouzl na mok­ré trávě a narazil obličejem do suché větve, která mu pronikla v oblasti ze­vního očního koutku do pravé očnice a do labyrintu dutiny kosti čichové (si­nus ethmoidalis). Úlomek větve (dél­ka 6 cm, průměr 1 cm) zůstal zraněné­mu vězet v pravé orbitě. V době úrazu byl značně opilý. Sám udává, že vypil 7 dl vodky.

Pacient po úrazu ihned vyhledal lékařskou pomoc. Ve dvou regionál­ních nemocnicích, do kterých byl postupně odesílán, však nebyl přijat. Zhruba po čtyřech hodinách od úra­zové příhody se dostavil do Fakult­ní nemocnice Ostrava (FNO). Zde byl nejdříve vyšetřen na ambulanci oční kliniky. Byla indikována revize očnice a odstranění cizího tělesa na ope­račním sále v celkové anestezii. Již na oční ambulanci lékař vyslovil po­dezření, že jde o poranění zrakové­ho nervu. Tato pracovní diagnóza se v průběhu léčby potvrdila. S ohledem na charakter poranění bylo vyžádáno ORL konzilium.

K hospitalizaci byl klient přijat na JIP Traumatologického centra FNO. Před operačním výkonem absolvoval CT vyšetření, které potvrdilo průnik cizího tělesa ze zevního očního kout­ku pravé orbity do zadních etmoidů. Nemocný se podrobil předoperačnímu vyšetření a po aplikování premedikace byl převezen na operační sál. Na revizi zraněné oblasti a odstra­nění cizího tělesa spolupracovali otolaryngolog s oftalmologem. Rána byla značně znečištěna kůrou z větve. Vý­kon v celkové anestezii trval celkem 30 minut a proběhl bez komplikací. Po operaci byl pacient převezen opět na JIP traumacentra.

Léčba na oční klinice FNO

1. pooperační den: překlad z trau­ma JIP na Oční kliniku FNO. Pacient při překladu ve stabilizovaném stavu s odeznívající ebrietou. Celková léč­ba pacienta spočívala v podání Augmentinu 1,2 g po 8 hodinách (6-14-22) v intravenózní aplikaci, současně s po­dáním Solumedrolu 1 g intravenózně vždy ráno (6-0-0). U pacienta byla sle­dována intenzita bolesti a podáváno analgetikum Novalgin tbl. (1-1-1). Do pravého oka byl aplikován 5krát denně Framykoin ung. (7-10-13-16-19). Podá­ván byl také Quamatel tbl.: 0-1-0.

Významné údaje z přijímacího pro­tokolu: orientován, spolupracuje, mo­bilní, stav výživy přiměřený, kůže anikterická, bez cyanózy.

Oční štěrbiny asymetrické, pra­vá zúžená s podkožními hematomy na dolním i horním víčku. Visus oculi dextri (VOD) - vidění na pravém oku: 0, ani světlocit, NT (nitrooční tlak): nelze. Visus oculi sinistri (VOS) - vi­dění na levém oku: 6/6, NT: 15 mmHg. Oculus dexter (OD) - pravé oko ze­vně: oční štěrbina zúžená, spontán­ně otevře na 6 mm. Obě víčka s podkožními hematomy. Na dolním víčku drén, minimální hemoragická sekre­ce. Na marginální části horního víč­ka stehy drží. Na bulbu v temporálním kvadrantu podspojivková sufúze, spojivkové stehy v zevním koutku drží. Hybnost bulbu ve všech směrech omezená, nejvíce abdukce, rohovka intaktní. Přední komora přiměřeně hlu­boká, čirá, duhovka klidná. Zornice ve střední mydriáze, lehce zneokrouhlena, přímá reakce zornice na osvit ne­ní, lehce zachována je nepřímá reakce. Oculus sinister (OS) - levé oko: fyzio­logický nález. OD oftalmoskop: papila zrakového nervu ohraničená, bled­ší, výrazně bledá celá temporální po­lovina sítnice včetně centrální krajiny. V nazální polovině sítnice bez ložisko­vých změn, sítnice leží. OS oftalmoskop: fyziologický nález.

Hmotnost: 87 kg, výška: 183 cm. Tlak krve (TK): 130/80, tepová frek­vence (TF): 80/min., tělesná teplota (TT): 37,8 °C.

Invazivní vstupy: permanentní žilní katetr (PŽK), drén v operační ráně na dolním víčku. Tamponádu nosních dutin si pacient odstranil sám ještě na JIP.

Hospitalizace na Oční klinice FNO trvala od 7. do 13. 7. 2007, tj. 7 dní, pa­cient byl propuštěn v dobrém stavu do domácí péče a následné ambulantní péče. Hospitalizace proběhla bez kom­plikací a pozoruhodností.

Pacient 1. a 2. pooperační den subfebrilní, další dny pak afebrilní. Denně byly prováděny převazy pravého oka, 2. pooperační den byl odstraněn drén z dolního víčka, 7. pooperační den pak byly odstraněny spojivkové stehy. Byla podávána antibiotika (ATB): Augmentin 1,2 g i. v., 6-14-22, od 4. pooperačního dne převeden na tbl. 1 g: v 8,00 a 20,00 hod., PŽK odstraněn 4. pooperační den. Z další medikace: 1. a 2. pooperační den Solumedrol 1 g do 250 ml fyziologické­ho roztoku i. v. (od 9.30 do 10.30 hod.), před aplikací podána 1 tbl. Ulcosanu, 1. pooperační den ve 22.00 podán Ibalgin tbl. 400 mg, 5. a 6. pooperační den Diluran tbl. 250 mg: 1-0-0. TK, TF, dechová frekvence (DF): zaznamenávány fyziologické hodnoty.

Ošetřovatelská anamnéza

Orientace: dobrá, pacient při vědo­mí. Kontakt: možný bez omezení. Psy­chický stav: orientovaný místem i ča­sem, spolupracuje, odpovědi adekvát­ní, má obavy o zraněné oko, zejména se stará o to, zda na ně bude vidět.

Handicap: ztráta vidění na pravé oko v důsledku úrazu.

Zajištění: i. v. vstup PŽK na pra­vém předloktí a rukavicový drén na dolním víčku.

Strava: bez omezení, dieta č. 3.

Vyprazdňování: stolice pravidelná, bez potíží, močí sám, spontánně, bar­va fyziologická.

Spánek: nenarušený, spí dobře ce­lou noc.

Bolest: první den po překladu na standardní jednotku intenzita 4 (z 10), dále bez alogických symptomů. Bez ri­zika pádu a vzniku dekubitů. Soběstač­ný ve sledovaných bazálních všedních činnostech (ADL - Activities of daily living), bez omezení pohybu. Nutriční skóre: 0 bodů (bez opatření).

Ošetřovatelský monitoring a intervence

Sledování životních funkcí, TT jako významného ukazatele počínající in­fekce v operační ráně. Sledování bi­lance tekutin (při vysokých letních teplotách), tolerance podávané stra­vy. Sledování psychického stavu v důsledku ztráty vidění na pravém oku v návaznosti na sociální situaci klien­ta. Sledování výskytu abstinenčních příznaků s ohledem na dlouhodobý a pravidelný abúzus alkoholu. Sle­dování účinků podávaných léků, je­jich tolerance a případných vedlejších účinků (ATB, kortikoidy). Sledování bolesti (intenzity, charakteru). Ošet­řování a sledování invazivních vstu­pů. Aseptické převazy rány s lokální aplikací ATB masti, podpůrné a edu­kační intervence.

Sociální poměry: klient se základ­ním vzděláním, střední odborné uči­liště hornické nedokončil, pracoval jako horník. Od čtrnácti let se pohy­boval mimo domov, inklinuje k aso­ciálnímu životnímu stylu, třikrát byl ve výkonu trestu. V posledních pěti letech utrpěl otřes mozku a úraz levé­ho kolena s trvalými následky. Tři ro­ky je rozvedený, má 2 děti (12 a 6 let), s rodinou udržuje jen omezený kon­takt, bývalá manželka z něj má strach pro jeho sklony k agresi (domácí nási­lí). S původní širší rodinou se rovněž nestýká, občas navštěvuje babičku. Nemá stálé bydliště, žije u invalidní­ho přítele, který má vysoké amputace obou dolních končetin a pohybuje se na invalidním vozíku. Pacientův ča­sový snímek dne je velmi chudý: dopoledne vaří a sleduje televizi, od­poledne a večery tráví s kamarády v hospodě při pivě a jiném alkoho­lu. Stálou partnerku nemá, orientuje se na příležitostné sexuální známos­ti a styky.

Léčebný režim dodržoval, pravidel­ně však navštěvoval restauraci ve FNO, je silný kuřák, kouří od svých 14 let. Je­ho současné životní zaměření lze cha­rakterizovat podle výroku: „Toužím mít plný invalidní důchod a také hodně peněz a pak budu mít všechno."

Závěr

Očekávaná omezení, ošetřovatel­ský závěr. U sledovaného klienta došlo k nevratné amauróze (úplné slepo­tě) pravého oka po protětí optického nervu. Před propuštěním do násled­né péče byl klient podrobněji edukován o nevratnosti postižení a o jeho důsledcích. Byla mu vysvětlena péče o poraněné oko v domácím prostředí, hygiena a aplikace léků.

V současné době je stav pacienta stabilizován, dochází ke kontrolám na oční ambulanci. Má ztrátu panoramatického vidění. Pravá strana zor­ného pole je jakoby ve stínu. Chce-li zachytit celé zorné pole, musí otáčet hlavou. Ztratil schopnost dobře od­hadovat vzdálenosti. Má zákaz říze­ní motorových vozidel nejméně je­den rok, tzn. na dobu, po kterou trvá adaptace postiženého na daný stav. S ohledem na nepříznivou sociální si­tuaci klienta mu byl před propuště­ním do domácí péče zprostředkován kontakt se sociální pracovnicí FNO. Tento krok hodnotil pozitivně a sdě­lil, že s pomocí přítele situaci zvlád­ne sám.

Na závěr konstatujeme, že závažné poranění oka s trvalými následky ne­vyvolalo u nemocného očekávané ne­gativní psychické reakce. Hojení zra­něného oka proběhlo poměrně rych­le a rovněž bez komplikací. Klient ke svému zranění zaujal vcelku pozi­tivní postoj. Ošetřujícímu personá­lu sdělil: „Jsem rád, že budu mít dal­ší argumenty pro přiznání částečné­ho invalidního důchodu a možná mi dají i plný invalidní důchod." Psycho­sociální situace daného klienta byla dále sledována metodou semistrukturovaného rozhovoru po třech a šes­ti měsících. S odvoláním na tato šet­ření lze říci, že u sledovaného pacien­ta probíhá bezproblémová adaptace na úraz oka a že nadále setrvává ve svých původních postojích v sociál­ní oblasti.

Mgr. Jozef Látka, Ph.D., Oční klinika FN Ostrava

Fota archiv Oční kliniky FN Ostrava

 

• tisk
• předplatit si