Kam směřuje management chronické rány v ošetřovatelství?

Souhrn: Management procesu poskytování péče osobám s chronickou ránou (wound management) patří v celonárodním měřítku stále k často diskutovaným tématům nejen v odborné, ale i laické veřejnosti. Problematika vlastního ošetřovatelské­ho postupu péče o osobu s chronickou ránou je legislativně upravena ve stále platné vyhlášce č. 424/2004 Sb., ale výklad jejího ustanovení není v praxi vždy jednotný, zejména s ohledem na kompetence a zodpovědnost nelékařských zdravotnických pra­covníků (NLZP), kteří využívají metody fázového (vlhkého) hojení ran. Příspěvek je nejen zamyšlením nad aktuální situací, ale nabízí pohled na možné způsoby podpory jednotného wound managementu v ošetřovatelské péči v České republice.

Klíčová slova: management - chronická rána - kompetence - zodpovědnost - nelékařský zdravotnický pracovník - vše­obecná sestra.

Where are you going chronic wound management in Nursing?

Summary: The wound care management is discussed at the national level by the health professionals and also by the layman in the Czech Republic. The problematic of the wound care process is partialy arranged by the law in the regulation (nr. 424/2004), but it is not everytime accepted in the clinical practice in relation to the competencies and responsibility of paramedical health care professional who has been used the wet wound healing methods. The article is focused on the description of the actual situation of wound management in the Czech republic and offers also the author's perspective on the support of the standardised wound management in the wound nursing care in Czech Republic.

Keywords: management - chronic wound - competencies - responsibility - paramedical health worker - general nurse.

Úvod

Odpověď na otázku „Kam kráčí a smě­řuje management péče o ránu v čes­kém ošetřovatelství" není jednoduchá a celý problém není možno simplifiko­vat (zjednodušovat). V každém přípa­dě, chceme-li se dobrat nějakého závě­ru v řešení této oblasti, je nejprve nutno identifikovat jednotlivé pojmy. Management je v obecném kontextu chápán jako proces řízení, vedení a organizo­vání (Kraus, 2005). Ve spojení s ma­nagementem péče o chronickou ránu jde o organizaci činností, které by mě­ly směřovat k řešení potíží v souvislos­ti s chronickou ránou, a tím tedy ovliv­něním - léčením celkového stavu nemocného. Adekvátní léčba různých typů chronických ran vyžaduje kom­plexní přístup, při němž by fundamen­tálním, tedy základním a podstatným prvkem měla být základna vzdělaných osob, které mohou celý proces směro­vat žádoucím směrem (rozuměj k roz­voji a kvalitě), a osob, které budou moci být tímto směrem vedeny. Do této do­by lze jednoznačně s obecnou denotací souhlasit. Problém nastává v momentě, kdy bychom se chtěli zabývat organiza­cí wound managementu v českém ošet­řovatelství. Existuje normativ, který je schopen organizovat, vést a řídit proces péče o chronické rány v České republice? Z našeho pohledu tomu tak není ani v oblasti vlastní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních a už vůbec o něm nelze hovořit s ohledem na sou­časné legislativní normy. Samozřejmě existuje nespočet pracovišť poskytují­cích skutečně renomovanou a kvalitní péči osobám s chronickou ránou (v pri­mární i následné péči) a tato pracoviš­tě také zajišťují evaluaci a podílejí se na procesu kontinuálního zvyšování kva­lity na daném pracovišti. Bohužel vět­šina velmi často precizně zpracovaných podkladů a postupů (evaluačních for­mulářů, vstupních, průběžných a závě­rečných dokumentů k péči o ránu, sys­témových opatření k návaznosti péče, využívání multidisciplinárního pří­stupu s usměrňující podporou skupin konzultantek chronických ran apod.) je jakýmsi zvláštním způsobem „chrá­něna a utajována". Za účelem udržení know-how či snad pocitu výjimečnos­ti a schopnosti poskytnout lepší péči než ostatní. I když všichni víme, že po­ločas rozpadu takového „know-how" je zanedbatelně krátký. Na druhou stanu ale brání zkvalitňování služeb posky­tovaných v jiných zdravotnických za­řízeních, které by se díky nové techno­logii mohly posunout dopředu a efek­tivněji zvládat danou problematiku (Škrla, Škrlová, 2003).

Centralizované postupy řízení se za­jištěním podpory jednotných a valorizo­vaných postupů péče o nemocné s chro­nickou ránou stále chybějí. Je otázkou, jakým způsobem lze zajistit efektivní ří­zení wound care v českém ošetřovatelství i s ohledem na potřebu konstruk­tivního hodnocení, nikoli planého a ne­efektivního kritizování. Stejně tak jsme si vědomy skutečnosti, že ne všechny možnosti jsou v rukou poskytovatelů a finálních uživatelů péče a že je nezbyt­ná úzká kooperace mezi profesními or­ganizacemi zastupujícími poskytovate­le péče, zástupci zákonodárných insti­tucí a jejich představitelů, reprezentanty poskytovatelů vzdělávání a klinické praxe spolu s představiteli plátců péče. Wound management českého ošetřova­telství musí být postaven na pevném zá­kladu systematického vzdělávání zdra­votníků, kontinuálním obnovování je­jich znalostí, zajištění přístupu k novým informacím a nerepresivním způsobu ověřování kvality péče.

Základními předpoklady kvalitní péče v procesu léčby chronické rány tedy jsou: vzdělaní poskytovatelé péče (profesionální i laičtí); co nejexaktnější vymezení požadavků na kompeten­ce poskytovatelů péče; identifikování rizikových faktorů procesu péče a je­jich eliminace (management mimo­řádných událostí); nastavení funkč­ního systému péče o nemocné s chro­nickou ránou v multidisciplinárním a interdisciplinárním týmu v návaz­nosti na další zúčastněné strany (po­jišťovny, management zdravotnických pracovišť apod.).

V následujících řádcích se poku­síme ke každému determinujícímu článku uvést několik postřehů ze současné běžné klinické praxe.

Vzdělávání

V ČR stále neexistuje jednotný postup vzdělávání všeobecných sester pečují­cích o chronické rány, zato zcela reál­ně existují snahy o bagatelizaci „ranhojičství" v klinické praxi.

Vzdělávání v péči o chronické rány v ČR je v současné době uskutečňováno při pregraduální profesní přípravě NLZP nesystematicky a problematika ho­jení chronických ran nemá zcela plno­hodnotné místo v sylabech teoretické ani klinické výuky všeobecných sester, tím spíše jiných specializací nelékařů (např. nutričních terapeutů, fyzioterapeutů), kde by jistě našla své uplat­nění. Částečně je toto téma zastoupe­no v některých navazujících magister­ských oborech. Většina všeobecných sester se však v péči o chronickou ránu vzdělává až v rámci celoživotního vzdě­lávání (CŽV), kde má možnost získání odborné způsobilosti prostřednictvím akreditovaných certifikovaných kur­sů MZ ČR. Dalšími možnostmi vzdělá­vání jsou části specializačního vzdělá­vání jiného zaměření (modul zaměře­ný na péči o rány), kursy pod vedením firem distribuujících zdravotnické pro­středky či ústavní semináře, inovativní kursy, četba odborných publikací atd. Uvedené možnosti jsou jistě velmi pří­nosné, neexistuje však žádný způsob kontinuálního udržení znalostí a do­vedností a zpětnovazebních mecha­nismů pro zajištění kvality péče o ne­mocné s chronickou ránou. Domní­váme se, že podpora pregraduálního vzdělávání v péči o pacienty s chronic­kou ránou a především systém specia­lizačního vzdělávání s propracovanou strukturou kontinuální spolupráce jed­notlivých sester specialistek by umož­nily nejen dlouhodobé udržení a posi­lování nabytých vědomostí a dovednos­tí, ale zejména jejich trvalé obnovování v souladu s evidence based postupy (na základě soudobých poznatků lékařské vědy) a efektivní zpětnou vazbu.

Vymezení kompetencí

V oblasti vymezení kompetencí (de­finování rozsahu péče) NLZP pečují­cích o chronickou ránu je řešení také relativně snadné. Je nezbytné přesně vymezit postupy, v nichž je všeobec­ná sestra či jiný NLZP zcela nezávislý, a naopak postupy, při nichž musí bez­podmínečně akceptovat doporučení lékaře. Částečně je tato skutečnost ře­šena právě získáním odborné způsobi­losti absolventů certifikovaných kursů k přesně vymezeným činnostem, ale ne vždy je odborná způsobilost akcep­tována zaměstnavatelem či dokonce plátci péče (zdravotními pojišťovna­mi). Mnohdy se tak péče uskutečňu­je na základě úsloví „Kde není žalob­ce, není ani soudce". Nejednou slýchá­me od velmi erudovaných sester, které dlouhá léta kvalitně pečují o nemoc­né s chronickou ránou, že jejich názor není akceptován. Řada z nich by se rá­da dále vzdělávala a stala se lékařům oporou nejen na základě zkušeností, ale také legislativních norem.

Identifikace rizikových faktorů a funkční systém péče

S ohledem na problematiku identifiko­vání rizikových faktorů procesu péče a jejich eliminace (identifikace a řešení mimořádných událostí a nežádoucích důsledků poskytované péče v rámci proaktivní strategie) je třeba zmínit ta­ké ruku v ruce jdoucí nastavení funkč­ního systému péče o nemocné s chro­nickou ránou v multidisciplinárním a interdisciplinárním týmu, v návaz­nosti na další zúčastněné strany (po­jišťovny, management zdravotnických pracovišť apod.). Dostatečné znalosti a dovednosti by měly být zárukou poskytování kvalitní a odpovídající pé­če. Ta může být zajištěna pouze na zá­kladě alespoň částečného sjednocení pracovních postupů, které je předpo­kladem kvalitní a bezpečné péče po­skytované erudovanými pracovní­ky v každém oboru zdravotní činnos­ti. Je-li poskytovatel péče vzdělaný (ví, co dělá), má pocit legislativní ochra­ny (ví, že k tomu, co dělá, je oprávněn) a má jednoduchý přístup k soudobým poznatkům (ví, kam se obrátit v přípa­dě nouze, má v rukou vymezené dopo­ručené postupy) a ještě je za svou prá­ci adekvátně oceněn (záměrně neuvá­díme odměněn), nikoli perzekuován či dokonce zesměšňován, lze předpoklá­dat, že bude přistupovat k plnění svých úkolů zodpovědně a se snahou o maxi­mální benefit pro nemocného.

Závěr

Wound management v českém ošetřo­vatelství má před sebou dlouhou cestu, na jejímž začátku stojí soustava vzděla­ných pečujících, kteří budou mít k dis­pozici rámcové doporučené postupy a budou mít přesně vymezeny kompe­tence. Hlavními oblastmi, na které je nutno se při vzdělávání wound mana­žerů - konzultantů v péči o chronickou ránu specializovat, jsou standardizace terminologie a podpora zajištění vzá­jemného porozumění a objektivizace hodnocení chronické rány a jejího oko­lí (využití NANDA, NIC, NOC klasifi­kace, specifických formulářů apod.), stejně jako komplexní hodnocení ne­mocného s chronickou ránou včetně identifikace jeho potřeb a očekávání. Základními požadavky na obsah vzdělávání jsou tyto charakteristické prvky: jednoduchost, názornost, stručnost, intuitivnost, jednoznačnost, rychlá orientace, dostupnost (finanční, legis­lativní apod.). Kvalitní a homogenní vzdělávání k odborné způsobilosti pro výkon povolání a specifických odbor­ných činností nevede k vytváření šedé masy osob slepě plnících rozkazy a me­morujících poučky, ale má za cíl zajiš­tění nepodkročitelného minima poža­davků na kvalitní a zodpovědně posky­tovanou péči s co největším benefitem pro nemocného a nejvyšší možnou ochranou pro poskytovatele péče.

Tito wound manažeři budou mít možnost multidisciplinární a inter­disciplinární kooperace, budou mo­ci sdílet a vzájemně využívat soudobé poznatky a předávat si získané ověře­né zkušenosti (v rámci benchmarkingu). Samozřejmě budou velmi dobře znát aktuální možnosti a požadavky svého mateřského pracoviště, které do jisté míry vždy determinují možnosti využití některých specifických postu­pů. Jednou z možných cest efektivního wound care managementu je vytvoře­ní databáze wound manažerů a praco­višť zaručujících a poskytujících kva­litní péči osobám s chronickou ránou pod odbornou garancí například Čes­ké společnosti pro léčbu rány či České chirurgické společnosti ČLS JEP.

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno

RNDr. Romana Mrázová, Ph.D., Vysokomýtská nemocnice, Vysoké Mýto

Literatura:

1. Kraus J a kol. Nový akademický slovník cizích slov A-Z. Praha: Academia, 2005, s. 879, ISBN 80-200-1415-2.

2. Škrla P, Škrlová M. Kreativní ošetřovatelský management, 1. vyd. Praha: Advent-Orion s.r.o., 2003, s. 477. ISBN 80-7172­741-1.

3. Vyhláška č. 424/2004 Sb. [online] Dostupné na: http://www.pravnipredpisy.cz/predpisy/ZAKONY/2004/424004/Sb_424004_---------- _.php [cit. 2010-02-28].

Recenzovali:

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány, KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Ivo Bureš, primář Geriatrického centra, Pardubická krajská nemocnice, a. s., Pardubice

 

• tisk
• předplatit si