Úloha sestry při zavádzaní periférnych venóznych kanýl

Abstrakt. Prístup do organizmu cestou cievneho riečiska patrí dnes k základným výkonom modernej medicíny. Žilné riečisko je ideálnym aplikačným miestom pre lieky, infúzie a transfúzie. V prípadoch, keď je potreba prístupu do cievneho riečiska a nie je možnosť aplikácie liekov do svalu či podkožia, predstavuje zavedenie periférnej venóznej kanyly najideálnejšiu možnosť. Pre pacientov možnosť dlhodobého zavedenia katétra predstavuje zníženie počtu kanylácií, ktorý v minulosti dosahoval niekedy obrovské čísla, ale i zvýšené riziko komplikácií. No v porovnaní s minulosťou zisk prevyšuje riziko, a preto je potrebné dopĺňať si aj vedomosti o tejto problematike.

Kľúčové slová: venózny katéter – periférny venózny systém – úloha sestry – indikácie.

(The role of nurses in the implementation of peripheral venous cannulas)

Abstract. Access to the body through vasculature, belongs to the fundamental power of modern medicine. Venous bed is an ideal application site for drugs, infusions and transfusions. In cases where there is a need for access to the vasculature and not the possibility of drug delivery into muscle or subcutaneous tissue, the introduction of a peripheral venous cannula, the smartest option. For patients in the longer term catheter is a reduction in cannulation, which in the past, sometimes reaching huge numbers, but also an increased risk of complications. But compared with past earnings exceeding a risk and it is therefore necessary to supplement the knowledge and the other on this issue.

Keywords: venous catheters – peripheral venous system – the role of nurses – indications.

Úvod

Pri možnostiach vstupov do cievneho riečiska existujú viaceré možnosti. Jednou z nich je zavedenie centrálneho venózneho katétra. Periférna kanyla je tenká umelohmotná hadička, ktorá slúži k punkcii ciev. Pri punkcii ciev pomocou zavádzacej ihly sa ponechá v cieve tenučký umelohmotný flexibilný katéter, ktorý umožní dočasný okamžitý vstup a rýchly prístup do cievneho riečiska.

Typy a zloženie periférnych venóznych kanýl

Kanyly sa podľa výrobcu líšia v niektorých súčastiach, ale v komplexe môžeme povedať, že princíp ostáva stále rovnaký. Rôzne typy slúžia aj na rôzne účely.

• periférna venózna kanyla s fixačným krídielkom bez portu,

• periférna venózna kanyla s fixačným krídielkom s portom,

• periférna venózna kanyla bez fixačných krídiel s portom,

• periférna venózna kanyla bez fixačných krídiel a bez portu (Komínek, 2006).

Miesta zavedenia periférnych venóznych kanýl

Pre dobrú spoluprácu s pacientom je dôležité získať si ho, aby bol poučený nielen o tom, ako kanyla vyzerá, ale aj možných miestach zavedenia, ktoré závisia od potrieb a žilnej kresby jednotlivých končatín, ako aj stavu ciev konkrétneho pacienta. 

Najčastejšími miestami na horných končatinách a ruke (obr. 1): 

• v. basilica, v. cephalica, v. mediana cubiti, venózna sieť na chrbte ruky, dorzálne metakarpálne vény. Najčastejšími miestami na dolnej končatine a nohe (obr. 1):

• v. saphena magna, dorzálny plexus a dorzálny oblúk.

Príprava pacienta

• Pacienta uložíme do vhodnej polohy tak, aby mal končatinu, najčastejšie hornú, položenú voľne, nie visiacu, ohnutú alebo napnutú. Najlepšia poloha je v ľahu na chrbte, prípadne v sede, pohodlne v kresle. Ideálne je, ak osoba zavádzajúca periférnu linku sedí v rovnakej výške ako pacient, tak má dokonalý prístup ku končatine, do ktorej zavádza periférnu venóznu kanylu

• Pripravené pomôcky si položíme na stôl tak, aby sme ich mali v dosahu, a umyjeme si ruky.

• Škrtidlom dostatočne zatiahneme končatinu nad kĺbovým ohybom. Pacienta vyzveme, aby niekoľko krát otvoril ruku a zatvoril v päsť, vyhľadáme žilu a dezinfikujeme miesto vpichu.

• Žilu fixujeme nedominantnou rukou tak, že napneme pokožku a tým zabránime jej pohybu, zavedieme kanylu pod uhlom 30–40° ku koži v smere priebehu žily, kým sa v kanyle (v komôrke na konci) neobjavi venózna krv. Krvná komôrka má na konci hydrofóbny filter, ktorý pustí von vzduch, ale zadrží krv, pričom tvar komôrky musí umožniť bezpečné držanie kanyly.

• Po zavedení kanyly vytiahneme kovovú zavádzaciu ihlu a jemne, ale dostatočne silno vykonáme kompresiu nad miesto vpichu, aby nám nevytekala krv z kanyly.

• Na zavedenú kanylu napojíme spojovaciu hadičku na infúzny set, alebo adaptér k odberu venóznej krvi, alebo striekačku s liečebným roztokom, ktorý potrebujeme aplikovať, či vložíme mandrén.

• Kanylu fixujeme sterilnou vhodnou náplasťou, podľa zvyklostí oddelenia.

Indikácie zavedenia periférnej venóznej kanyly

1. Odber venóznej krvi na vyšetrenie

• hematologické: FW, krvný obraz a diferenciál, krvná skupiny a Rh faktor,

• hemokoagulačné faktory,

• biochemické – urea, kreatinín, glukóza, hepatálny súbor, mineralogram, ABR, laktát (venózny), kardiošpecifické enzýmy, zápalové markery.

Po odberoch

Odbery sa väčšinou robia pred podávaním infúznych roztokov či inej liečby. Po ich podaní sa už odbery neprevádzajú cez používanú intravenóznu kanylu, mohlo by dôjsť ku skresleniu výsledkov a znehodnoteniu ako kanyly, tak aj celého odberu.

2. Podávanie infúzií. Indikácie k podaniu infúzie: udržať alebo vyrovnať vodnú a elektrolytovú rovnováhu, zabezpečiť energetickú potrebu organizmu, upraviť acidabazickú rovnováhu, zaistiť dostatočný objem cirkulujúcej tekutiny, zabezpečiť dodanie vitamínov a liekov rozpustných vo vode (Krišková a kol., 2006).

3. Transfúzne prípravky. Erytrocytová masa, čerstvá zmrazená plazma, trombocytový koncentrát, krvné lieky (albumín, imunoglobulíny, koncentráty koagulačných faktorov, fibrínové lepidlo). Indikáciou na intravenóznu aplikáciu transfúzneho lieku je závažný zdravotný stav pacienta, ktorému nemožno predísť ani ho nemožno efektívne liečiť inými terapeutickými prostriedkami (Krišková a kol., 2006).

4. Parenterálna výživa. Parenterálna výživa predstavuje kombináciu cukrov, aminokyselín a emulzie tukov, ktorá sa podáva mimo tráviaceho systému, pričom treba dodržiavať zásady infúznej terapie. Prípravky parenterálnej výživy zaraďujeme medzi infundibilitá, t.j. sterilné tekuté prípravky (roztoky) určené na aplikáciu väčších objemov tekutín formou infúzie do periférnej (najčastejšie do niektorej žily na hornej končatine) alebo do centrálnej žily, napr. v. cava superior (Krišková a kol.,2006).

5. Aplikácia vnútrožilových injekcií napr. kardiotoniká, antiarytmiká, diuretiká, analgetiká, antihistaminiká, vitamíny a iné (Mikšová a kol.,2006).

6. Aplikácia kontrastnej látky (napr. pred CT vyšetrením, uorografiou a pod). Periférna venózna kanyla je ponechaná v žile po dobu, po ktorú je to nevyhnutné. Dobu zavedenia kanyly však určuje svojím upozornením v príbalovom letáku výrobca alebo stav periférie. Sestra svojou dôkladnou starostlivosťou v spolupráci s pacientom, ak si ho vie získať, dokáže predísť mnohým komplikáciám.

Kontraindikácie zavedenia periférnej venóznej kanyly

Dá sa povedať, že máme relatívne a absolútne kontraindikácie. Medzi relatívne patrí dlhodobá liečba antibiotikami, cytostatikami, úplná parenterálna výživa, infúzie hypertonických výživových roztokov. Medzi absolútne kontraindikácie radíme rozsiahlu flebitídu, ekzém, flegmónu aj ohnuté končatiny. A-V fistulu, alebo ak je končatina určená pre cievne štepy.

Úlohou sestry je poznať kontraindikácie, a tak predísť možným systémovým komplikáciám. Ak máme niektorú kontraindikáciu z vyššie uvedených a pretrváva nutnosť prístupu do cievneho riečiska, je nutné uvažovať aj iných vstupoch (Dvořáková, 2008).

Dôvody odstránenia periférnej venóznej kanyly

• ukončenie terapie,

• nepriechodnosť periférnej kanyly,

• známky flebitídy,

• paravenózna aplikácia,

• uplynutie doby, po ktorú môže byť kanyla zavedená.

Úloha sestry: pred samotným výkonom si pripravíme pomôcky a poučíme pacienta. Pred extrakciou prevedieme hygienu rúk, nasadíme si nesterilné jednorázové rukavice, odstránime šetrne pôvodné krytie a zhodnotíme miesto vpichu. Dezinfikované štvorčeky priložíme na miesto punkcie kanyly a kanylu vytiahneme. Aby sa neobjavili hematómy alebo krvácanie, bezprostredne po vytiahnutí kanyly urobíme kompresiu na 3–4 minúty (postačí stlačenie pomocou prstov na tampóny). Miesto ešte raz dezinfikujeme, priložíme tampón a prelepíme. Do dokumentácie zapíšeme hodinu, kedy bola extrakcia prevedená (Mikšová, 2006).

Komplikácie pri zavádzaní a pri zavedenej periférnej venóznej kanyle

1. Infiltrácia – tekutina sa nedostáva do žily, pretože buď kanyla vykĺzla zožily, alebo žila skolabovala, a tak došlo k zablokovaniu a prieniku tekutiny do intersticiálneho priestoru (Workman, Bennet, 2003).

Príznaky: opuch, studená bledá koža, pretekanie okolo kanyly, spomalenie alebo zastavenie infúzie, uvoľnená kanyla.

Prevencia a úloha sestry: Pravidelná kontrola miesta vpichu zo strany sestry. Spolupráca pacienta a oboznámenie ho s možnou komplikáciou, aby včas privolal, a tak upozornil službukonajúceho pracovníka (sestru). Opatrenie: Ukončiť infúziu, elevácia končatiny, monitorovať cirkuláciu, pohyb a citlivosť v postihnutej končatine.

2. Extravazácia – nastáva, keď sa tkanivo infiltruje toxickými liekmi, napríklad 10% alebo 20% glukózou, či cytotoxickými liekmi, a tak dôjde k poškodeniu tkaniva (Workman, Bennet 2003).

Príznaky: opuch, ktorý nastupuje veľmi rýchlo, studená bledá koža, pretekanie okolo kanyly, spomalenie alebo zastavenie infúzie, uvoľnená kanyla a v závislosti na druhu lieku sa môže objaviť aj možná nekróza.

Prevencia a úloha sestry: Pravidelná kontrola miesta vpichu a spolupráca s pacientom. Opatrenie: Ukončiuť infúziu, elevácia končatiny, monitorovať cirkuláciu, pohyb a citlivosť v postihnutej končatine. Podľa ordinácie lekára podávame antidotum. Ak sa nepostupuje neodkladne a rýchlo, môže dôjsť až k nekróze tkaniva. Naďalej úlohou sestry ostáva plnenie lekárskych ordinácií a ošetrovateľská starostlivosť zameraná na riešenie problému.

3. Flebitída – patrí medzi najvýznamnejšie a najčastejšie komplikácie spojené so zavedením periférnych žilných kanýl. Je definovaná ako zápal žily. Príznaky môžu byť miestne a celkové. Celkové sa prejavia hlavne u imunokompromitovaných pacientov. Primárne príčiny zápalu žíl sú spojené s vlastnou periférnou kanyláciou alebo invazívnymi a terapeutickými výkonmi. Odhaduje sa, že jedna tretina všetkých nozokomiálnych nákaz je spojená vnútrožilovými pomôckami. Novorodenci, starší ľudia, imunokompromitovaní chorí a pacienti s popáleninami sú omnoho viac náchylnejší k rozvoju flebitídy. Vazokonstrikcia spôsobená chladom, hypovolémiou, imobilizáciou, bolesťou, alebo strachom zvyšuje riziko zápalu žíl tým, že znižuje prietok krvi. Vyšším rizikom sú pacienti so zvýšenou záťažou a pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti a nedodržanie doby zavedenia kanyly. Ak sa objaví zápal, môže dôjsť k infekcii (Workman, Bennet, 2003).

Príznaky: Miestne – edém, zápal, začervenanie v mieste vpichu, pálčivá bolesť pozdĺž žily, napätá a tvrdá žila (indurácia), možný hnisavý výtok v mieste vpichu kanyly. Celkové – febrílie, zimnica, triaška, schvátenosť až septické prejavy ako pokles tlaku krvi, tachykardia.

Opatrenie: Ukončiť infúziu, odoslať kanylu na mikrobiologické vyšetrenie kultivácie a citlivosti. K obmedzeniu rizika miestneho dráždenia používať najmenšiu veľkosť kanyly. Prevenciu zamerať na dôkladnú aseptickú prípravu miesta vpichu a sterilné krytie. K výmene kanyly, preväzu, výmene infúzneho setu ma dochádzať v intervaloch po 24–72 hod. (Mrňová, 2009).

4. Tromboflebitída – vytvorenie trombu (krvnej zrazeniny) vo vnútri zapálenej žily.

Príznaky: nepríjemný pocit, prejavy zápalu v okolí žily, horúčka, tachykardia, zväčšené lymfatické uzliny, zvýšené množstvo bielych krviniek. Opatrenia: Ukončiť infúziu, odoslať kanylu na mikrobiologické vyšetrenie kultivácie a citlivosti. Prevenciu zamerať na dôkladnú aseptickú prípravu miesta vpichu a sterilné krytie. K výmene kanyly, preväzu, výmene infúzneho setu ma dochádzať podľa odporúčania výrobcu. K včasnému odhaleniu tejto komplikácie prispeje sledovanie telesnej teploty, pulzu a miesta vpichu. Ranu zhodnotíme, prekryjeme vhodným sterilným krytím. Liečba prebieha podľa ordinácie lekára.

5. Poranenie nervu – môže k nemu dôjsť v dôsledku opuchu spôsobeného infiltráciou alebo extravazáciou, nevhodne zvoleným miestom vpichu periférnej venóznej kanyly, príliš častými pokusmi o kanyláciu, veľmi tesným obväzom či dlahou, alebo nenormálnou pozíciou.

Príznaky: bolesť v ruke alebo v paži pred a po ukončení intravenóznej infúzie, brnenie, mravenčenie. Opatrenie: Ak sa pacient v priebehu aplikácie infúzie sťažuje na bolesť alebo nepríjemné pocity v ruke, ukončiť infúziu. Skontrolovať známky zápalu a opuchu.

6. Bakteriémia – ide o prítomnosť mikroorganizmov v krvi. Tento stav sa môže vyvíjať a nemusí byť rozpoznaný, až než sa objaví septikémia.

7. Septikémia – ide o prítomnosť patogénnych bakteriálnych toxínov v krvi.

Príznaky: všeobecná nevoľnosť/malátnosť, horúčka, stuhnutosť, nauzea, zvracanie a hypotenzia, v okolí kanyly a pozdĺž žily sa môžu objaviť známky zápalu, ale môže byť i bez viditeľných známok zápalu.

Úloha sestry: Prevencia znamená starostlivé dodržovanie aseptického postupu, kedykoľvek sa manipuluje s kanylou a pomôckami k jej zavedeniu. Dodržiavať hygienické opatrenia, hlavne umývanie rúk pred a po výkone. Udržiavať minimálny počet predĺžení a trojcestných kohútikov. Meniť celý systém podľa odporúčania výrobcu. Kontrolovať miesto vpichu, či sa neobjavujú známky infekcie. Krv a koniec kanyly sa posielajú na mikrobiologické vyšetrenie a kultiváciu.

8. Embólia – môže ju spôsobiť vzduch, drobné telieska, katéter alebo trombus. Objavuje sa, keď sa do krvného obehu dostane cudzie teleso a putuje obehom tak dlho, pokiaľ neupchá malú cievu:

• Vzduchová embólia sa môže objaviť v dôsledku zlého pripojenia spojovacej hadičky či infúzneho setu, alebo v dôsledku prítomnosti vzduchových bublín v intravenóznom systéme.

• K embólii môže dôjsť v dôsledku zle rozpustených čiastočiek liekov alebo v dôsledku kontaminácie roztoku.

• Katétrová embólia sa môže objaviť v priebehu kanylácie, ak nechcene dôjde k opakovanému zavedeniu ihly kanylou a k odrezaniu kúska kanyly, alebo ak sa používajú nožnice k odstrihnutiu leukoplastu a nechcene sa odstrihne aj kanyla.

• Trombus sa môže sformovať vo vnútri žily alebo na konci kanyly a môže sa uvoľniť pri preplachovaní kanyly.

Príznaky a symptómy: dušnosť, bolesť na hrudi, slabý pulz, strata vedomia, v infúznom sete si môžeme všimnúť vzduchové bubliny, pokiaľ došlo k odstrihnutiu kanyly, môže byť viditeľný koniec kanyly.

Opatrenia a úloha sestry: Zastaviť infúziu, zmerať vitálne funkcie, otočiť pacienta na ľavý bok, aby sa podporil vstup vzduchu do pravej predsiene (Mrňová, 2009).

9. Obehové prevodnenie – môže byť spôsobené aj rýchlym počtom kvapiek. Pri klasickej aplikácii sa objavuje vtedy, keď pacient dostal príliš veľký objem tekutín infúziami a nie je schopný ich prirodzene vylúčiť. Príčinou môže byť porucha pumpy k podávaniu intravenóznych roztokov, infúzneho setu, alebo poloha periférnej venóznej kanyly, alebo nadmerný prívod tekutín. Príznaky: dyskomfort, zvýšená náplň krčných žíl, dušnosť, kašeľ s bielym alebo ružovým speneným spútom. Opatrenia: Zastaviť infúziu, informovať lekára, posadiť pacienta a podať mu kyslík podľa ordinácie lekára. Zaistiť, aby sa u rizikových pacientov používala infúzna pumpa, kontrolovať pravidelne frekvenciu.

10. Alergická/anafylaktická reakcia – vzniká v dôsledku alergickej reakcie alebo reakcie na liek, ako aj alergickej reakcie na látku, s ktorej sa skladá zavedená periférna kanyla. Objavuje sa náhle a môže ohroziť život.

Príznaky: svrbenie, vyrážka, vodnaté oči, kýchanie, bronchospazmus, sčervenanie v tvári, opuch, úzkosť, rýchly opuch v mieste vpichu, náhly kolaps, zástava srdcovej činnosti.

Opatrenia: Okamžite prerušiť infúziu, zahájiť protišokové opatrenia. Zmerať vitálne funkcie, zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, podľa nemocničných štandardov podať adrenalín. Tejto komplikácii sa dá zabrániť podrobnou anamnézou zameranou na alergie a so starostlivým sledovaním pacienta v priebehu aplikácie infúzie.

11. Hematóm – môže vzniknúť kedykoľvek (no najčastejšou príčinou je neúspešná punkcia), alebo pri odstraňovaní a po odstránení periférnej venóznej kanyly.

Príznaky: bolesť, opuch, tvorba krvnej zrazeniny v podkoží. Opatrenia: Uvoľniť škrtidlo. Silne stlačiť miesto tvoriaceho sa hematómu tampónom na 4–5 min. Najlepšou prevenciou vzniku hematómu je plánovanie výkonu, zaistenie dostatočnej venóznej náplne a šetrná punkcia. Nepokúšať sa preniknúť do cievy, ktorá nie je jasne definovaná. Tvorbe hematómu pri odstraňovaní kanyly môžeme zabrániť stlačením miesta vpichu. Taktiež elevácia končatiny je prospešná.

12. Kompresia katétra nad ihlou – kompresia katétra nad ihlou, tzv. Peel-Back, niekedy k tomu dochádza pri tenkej koži a pri použití nekvalitného materiálu.

Opatrenia: Použiť novú kanylu. Zvoliť vhodný priesvit kanyly.

13. Vazovagálna synkopa – kolaps pacienta je veľmi častou komplikáciou, neohrozuje pacienta na živote, avšak je nepríjemná.

Opatrenia: Ak je tendencia ku kolapsu, kanylovať žilu u sediaceho alebo ležiaceho pacienta. Dvihnúť hore dolné končatiny, otvoriť okná, napojiť infúziu, monitorovať krvný tlak.

14. Punkcia artérie. K punkcii artérie môže dôjsť hlavne pri povrchovom priebehu artérie v lakti.

Opatrenia: Vyhýbať sa vnútornému hornému kvadrantu v mieste lakťového zhybu. V prípade pochybnosti dobre palpovať cievu. Pulz môže byť potlačený pre extrémnu polohu ramena alebo nadmernú kompresiu ramena. Nebezpečné iba pri aplikácii niektorých liekov (nekróza). Vybrať kanylu a silne tlačiť miesto punkcie počas najmenej 5 minút. Naložiť kompresívnu bandáž (Dvořáková, 2008).

15. Zalomenie kanyly – dochádza k nemu pri neopatrnej manipulácii s končatinou, v ktorej je zavedená kanyla. Príznaky: kanyla nie je priechodná, v mieste vpichu a na krytí sa môže objaviť krvavá škvrna, alebo obtekanie okolo miesta vpichu pri spustenom infúznom roztoku.

Prevencia: šetriť končatinu, neťahať za koniec kanyly, neohýbať príliš často končatinu, nosiť voľný odev. Opatrenie: Kanylu extrahovať, skontrolovať miesto vpichu, prekryť dezinfikovaným štvorcom, v prípade nutnosti zaviesť novú (Hradelová, 2010).

Starostlivosť o periférnu venóznu kanylu

Pred zavedením je dôležitá edukácia pacienta. Je nutné ho poučiť o nasledujúcom:

• končatinu, v ktorej je zavedená periférna venózna kanyla, nenamáhať,

• snažiť sa miesto vpichu nenamáčať a dbať, aby tak nebolo urobené ani pri hygienickej starostlivosti,

• poučiť pacienta o nosení vhodného odevu,

• poučiť ho o všetkých komplikáciách, ktoré môžu vzniknúť (Komínek, 2006).

Úloha sestry

• edukovať pacienta,

• poznať vhodné miesta pre zavedenie periférnej venóznej kanyly,

• pripraviť pomôcok,

• dodržiavať zásady asepsy pri zavádzaní a pri ošetrovaní periférnej venóznej kanyly,

• ovládať techniku vpichu,

• kontrolovať miesta vpichu,

• ošetriť a vymeniť sterilné krytie,

• preukázať vedomosti o komplikáciách,

• pri vzniknutých komplikáciách upovedomiť lekára,

• ovládať správnu techniku odstránenia periférnej venóznej kanyly (Mikšová, 2006).

Záver

Periférna venózna kanyla má pri súčasnom poskytovaní starostlivosti v oblasti liečebnej či ošetrovateľskej nezastupiteľné miesto. Punkcia žily je invazívny výkon, ktorý je zaťažený mnohými komplikáciami. Z tohto dôvodu by sme mali ku kanylácii periférneho riečiska pristupovať zodpovedne a nebrať ho iba ako rutinu. Dôležité je aj vedenie dokumentácie.

PhDr. Zuzana Hudáková, Ph.D. Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

Literatúra:

1. Dvořáková K. 2008. Správné postupy při zavádění a ošetřování periferních žilních kanyl, [online], [cit. 18.1.2011]. Dostupné na: http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/ spravne-postupy-pri-zavadeni-a-osetro- vani-perifernich-zilnich-kanyl/.

2. Hrádelová L. Kanylace, centrální a periferní vstupy na onkologii, diplomová práce, Pardubice, 2010, [online], [cit. 20.1.2011]. Dostupné na: http://dspace.upce.cz/bitstrea- m/10195/36672/1/L%C3%BDdia%20 Hr%C3%A1delov%C3%A1,%20Kanyla- ce,%20centr%C3%A1ln%C3%AD%20 a%20perifern%C3%AD%20vstupy%20 na%20onkologii.pdf.

3. Komínek V. Péče o periferní žilní vstupy na vybraných pracovištích FN Brno. bakalářská práce, Brno, 2006, [online], [cit. 20.12.2010]. Dostupné na: http:// is.muni.cz/th/101036/lf_b/Charakteristi- ka_problemu.pdf.

4. Krišková A. a kol. Ošetrovateľské techniky, Martin: Osveta, 2006, 780 s. ISBN 80-8063-202-2.

5. Mikšová Z. et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I, Praha: Grada, 2006, 248 s. ISBN 80-247-1442-6.

6. Mrňová J. Prevence katétrových infekcí krevního řečiště, bakalářská práce. České Budějovice, 2009, [online], [cit. 20.2.2011]. Dostupné na: http://theses. cz/id/1moaui/downloadPraceCon- tent_adipIdno_13140.

7. Workman B, Bennett C et al. Klíčové dovednosti sester, 1. české vyd. Praha: Grada, 2006. 260 s. ISBN 80-247-1714-X.

Recenzovaly:

PhDr. Petronela Osacká, PhD., Ústav ošetrovateľstva JLF, Martin, SR

PhDr. Zuzana Schmidtová, PhD., katedra ošetrovateľstva Fakulty sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantí- na Filozofa v Nitre, SR

 

• tisk
• předplatit si