Naše zkušenosti s využitím minimálně invazivních podpor oběhu u nemocných s kardiogenním šokem

Souhrn: Kardiogenní šok je závažný stav, kdy srdce selhává jako pumpa a není schopno zajistit dostatečnou perfuzi tkání. Přes všechny pokroky v diagnostice a léčbě zůstává mortalita na kardiogenní šok vysoká a překračuje 50 %. v akutní kardiologii se v po­slední době stále více uplatňují nové, neinvazivní technologie, které poskytují podporu selhávajícímu srdci, popřípadě mohou srdeční funkce i zcela nahradit. Analyzovali jsme 66 nemocných s kardiogenním šokem, u nichž jsme do dubna 2012 použili některý ze systé­mů srdeční podpory. Zjistili jsme, že největší skupinu takto léčených nemocných tvořili jedinci s akutním infarktem myokardu (46 %), druhou nejčastější příčinou kardiogenního šoku byla primární elektrická nestabilita myokardu (36 %). Celková mortalita byla v našem souboru 40 %. Zavedení systému pro srdeční podporu však s sebou nese potenciální rizika, vyplývající nejen z možných technických komplikací, ale i z velkého množství invazivních vstupů, zvýšené náchylnosti k infekcím, rizika krvácení nebo tromboembolických komplikací. Vzrůstající náročnost léčby s sebou přináší vyšší nároky na ošetřovatelskou péči a úlohu sestry v péči o tyto nemocné. Ošetřovatelská péče o nemocné s kardiogenním šokem, léčené mechanickou oběhovou podporou, zahrnuje péči o řadu invazivních vstupů, péči o základní životní funkce a základní znalosti o fungování použité metody.

Klíčová slova: kardiogenní šok - srdeční podpory - ošetřovatelská péče.

Summary: Cardiogenic shock is a serious, life-threatening situation, when heart muscle is unable to pump adequate amount of blood. Despite all advances in the diagnostic and therapeutic strategy in these patients, mortality remains high, usually above 50 percent. Recently, mechanical cardiac support systems have been introduced into the clinical practice and represent a rapidly developing segment in the field of acute cardiac care. We analyzed a group of sixty-six patients with cardiogenic shock, treated in our institution with mechanical cardiac support until April 2012. Major cause of shock in our group was acute myocardial infarction (46%) and refractory non-tolerated ventricular tachycardia (36%); all-cause mortality was 40%. Successful use of cardiac support system is, however, associated with several risks, coming not only from possible technical failure but also from high number of invasive accesses, increased susceptibility to infections, risks of bleeding or risk of thromboembolic complications. Extended possibilities for patients with cardiogenic shock are associated with increased demands on graduate nurse. Nursing service in these patients include knowledge of technical principles, care of invasive accesses, vital functions monitoring and prevention of possible general and specific risks.

Keywords: cardiogenic shock - cardiac support - nursing service.

Úvod

V poslední době se stále častěji v klinické praxi v oboru akutní kardiologie uplat­ňují nové, minimálně invazivní metody, sloužící k podpoře nebo i k náhradě sr­deční funkce, jestliže selhává jeho schop­nost přepumpovat dostatečné množství krve; jedná se o tzv. mechanické srdeční podpory. Dříve byly tyto systémy použí­vány výhradně v transplantačních cen­trech, ale v dnešní době nacházejí své uplatnění i v kardiocentrech bez transplantačního programu. Náplň ošetřo­vatelské péče na kardiologických jednotkách intenzivní péče - koronárních jednotkách se v posledních patnácti le­tech velmi změnila. Nové technologie v léčbě srdečního selhání - kardiogenního šoku s sebou přinášejí i náročnější ošetřovatelskou péči o nemocné, u nichž byla zavedena srdeční podpora. Rostoucí náročnost je spjata i s dalšími požadavky, a to nejen v péči o nemocného, ale i v do­statečné znalosti přístrojové techniky a schopnosti předcházet komplikacím, které nefarmakologická léčba přináší.

Historie vývoje srdečních podpor

Na počátku cesty k dnešním systémům mechanické srdeční podpory stál, jak lite­rární prameny (Aschermann et al., 2004) uvádějí, Angličan William Harvey (1578­1657), který je autorem hypotézy o krevním oběhu či analogie mezi mechanismem činnosti srdce a hydraulické pumpy. Kon­cem 19. století byla popsána mechanická práce srdce a plic a byl objasněn princip výměny plynů a jejich transport. V tomto období vyvinul německý vě­dec Max von Fray (1852-1932) přístroj pro mimotělní oběh s oxygenátorem a krevní pumpou, s nímž perfundoval končetiny psů, měřil lokální spotřebu kyslíku, tvor­bu CO₂ a laktátu. K prudkému rozvoji vý­voje mechanické srdeční podpory došlo ve světě po druhé světové válce. V roce 1953 John Gibonn úspěšně zavedl systém mimotělního oběhu do kardiochirurgické praxe. V 60. letech minulého století byla představena koncepce prvních srdeč­ních podpor; k rozvoji této technologie dále docházelo v 70. letech - zásadně k tomu přispěli Jarvik, Kolff a Olsen. Prv­ní dlouhodobou srdeční náhradou byl Jarvik-7 TAH a ve druhé polovině 80. let už byly k dispozici první komerčně do­stupné systémy mechanických srdečních podpor (Netuka, Malý, 2008).

Mechanické srdeční podpory

Mechanické srdeční podpory (schéma 1) jsou technologie, které mohou částečně nebo zcela nahradit kontraktilní funk­ci myokardu a v některých případech také funkci plic (systém ECMO), hovo­říme o tzv. aktivních a pasivních systémech. Tato nefarmakologická léčba vede ke znovuobnovení hemodynamických parametrů a orgánové perfuze u kri­ticky kardiálně selhávajících nemoc­ných a může sloužit k překlenutí doby do uzdravení myokardu, další interven­ce, do implantace dlouhodobé podpory nebo k zajištění urgentní transplanta­ce. Využitelné jsou i u pacientů s nejis­tou prognózou, u nichž získáváme čas ke stabilizaci a pozdějšímu zhodnocení pa­cientova stavu. Správná indikace a dob­ré načasování implantace je zásadní pro dosažení dobrých výsledků (Krůger et al., 2010). Principem mechanických srdečních podpor je snížení zátěže levé komory, snížení odporu, proti kterému srdce pracuje, snížení spotřeby kyslíku myokardem, čímž se může zastavit pro­grese ischémie, zvýšení středního arte-riálního tlaku, minutového výdeje (CO), snížení tlaku v zaklínění (PCWP) a při vřazení membránového oxygenátoru na­hrazují výměnu plynů v plicích. Obecně lze mechanické srdeční podpory rozdělit podle několika kritérií: Podle délky použití na: krátkodobé (14-30 dnů) či dlouhodobé (měsíce, roky);

Podle krevního průtoku na:

■ pulzatilní a

■ nepulzatilní systémy;

Podle způsobu podpory srdeční funkce na:

■ pasivní a

■ aktivní; 

Podle typu podpory na:

■ podporu pravé komory (RVAD),

■ podporu levé komory (LVAD) a

■ podporu obou srdečních komor (Bi-VAD) (Krůger et al., 2010).

Kanyly minimálně invazivních systémů jsou zaváděny zpravidla punkční cestou (obr. 1) nebo cévní preparací, zejména u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin. Místem cévního pří­stupu jsou nejčastěji vena a arteria femoralis. Během používání srdečních podpor je často nutná kontinuální antikoagulační léčba a je proto nutné sledovat koagulační parametry.

Pasivní systémy podporují funkci srd­ce jako pumpy, ale nemají vlastní krev­ní průtok. Mezi tyto systémy patří intraaortální balónková kontrapulzace (IABK), která je dnes stále nejpoužívanější minimálně invazivní mechanic­kou podporou srdce. Principem IABK je synchronní nafukování a vyfukování kontrapulzačního balónu, umístěného v sestupné aortě pod odstupem velkých tepen. Balón je plněn inertním plynem - heliem z konzole kontrapulzačního pří­stroje. V diastole se kontrapulzační balón nafoukne, diastolický krevní tlak v řečiš­ti před balónem stoupne, zvětší se průtok v koronárním řečišti a mozku; hovoříme o tzv. diastolické augmentované vlně. Na počátku systoly se balónek rychle vy­prázdní, zvětší se průtok aortou a levá komora se tak vyprazdňuje proti nižšímu odporu. Synchronizace s vlastní srdeč­ní činností je zajištěna podle EKG nebo podle invazivní monitorace tlakové křiv­ky (Manďak, 2006).

Aktivní systémy jsou schopny čás­tečně nebo úplně zajistit srdeční výdej. Patří sem pulzatilní systémy, které gene­rují krevní tok pohybující se membránou. Zástupcem této skupiny (obr. 4) je techno­logie PulseCath - iVAC 3L, iVAC 2L (PulseCath, Nizozemsko). Kanyla se v přípa­dě iVAC 3L zavádí jednoduchou preparací podklíčkové tepny, v případě iVAC 2L katetrizačně femorálním přístupem. Konec kanyly se umísťuje do levé srdeční ko­mory a dvoucestný ventil do oblasti aorty. Na druhém konci katetru je připojena membránová pumpa, která je uložená extrakorporálně, na hrudníku nemocného, a je napojena na řídící jednotku - kontrapulzační přístroj. Do rezervoáru s mem­bránou, který má diskovitý tvar, se v systole aktivně nasává krev z levé komory a ta je pak v průběhu diastoly aktivně vy­puzena do oběhu (Krůger et al., 2010).

Druhou skupinou technologií patří­cích do aktivních systémů srdeční pod­pory jsou systémy nepulzatilní, které vytvářejí kontinuální tok. Z této skupi­ny jsme měli možnost použít na našem pracovišti několik systémů pro extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO) - Levitronix CentriMag (Levitronix, USA); CardioHelp (Maquet, Německo); Performer CPB (Medtro­nic, USA); Bio-Console 560 (Medtro­nic, USA) - jedná se o mimotělní krevní oběh s krevní pumpou a vřazeným exter­ním membránovým oxygenátorem, který umožňuje v případě nutnosti komplet­ní náhradu krevního oběhu pacienta, tj. náhradu funkce srdce a plic. Z pravé síně je neokysličená krev žilní kanylou nasá­vána a přiváděna do krevní pumpy a do oxygenátoru. Okysličená krev se vrací zpět prostřednictvím arteriální kanyly, nejčastěji do descendentní aorty. Minuto­vý průtok je přímo závislý především na velikosti kanyl, žilním návratu, arteriální rezistenci a dalších faktorech.

TandemHeart (Cardiac Assist, USA) pracuje na principu bypassu levá síň - aorta, čímž umožňuje objemové odlehčení levé komory (obr. 3). Systém vyžaduje pro­vedení transseptální punkce k zavede­ní nasávací kanyly, která má vícečetné otvory pro zlepšení sacích parametrů. Tato kanyla odsává z levé síně okysličenou krev do centrifugální pumpy, která ji žene do arteriálního řečiště kanylou za­vedenou do descendentní aorty (Neužil et al., 2006). Impella 2.5™ (Abiomed, USA) je perkutánně zaváděná levokomorová katetrová pumpa. Katetr je zaváděn femorální arterií retrográdní cestou přes aortální ústí do hrotu levé komory, konec katetru je opatřen atraumatickým pigtailem (obr. 2). Krev je nasávána z levé ko­mory a přečerpávána do aorty; výhodou je relativně jednoduché zavedení - punkce jedné tepny. Mezi nevýhody patří limi­tovaný výkon pumpy - je schopna pře­čerpat pouze 2,5 l/min. Je-li u pacienta prováděna kardiopulmonální resuscita­ce či elektrický výboj externím defibrilátorem, je nutné čerpadlo od řídící jednot­ky dočasně odpojit. Kritický stav pacienta, cizí materiál vřazený do krevního oběhu nemocného, dlouhodobá antikoagulace nebo celá řada technických selhání mohou vést ke vzniku jak časných, tak pozdních komplikací:

■ krvácení, trombocytopenie;

■ tromboembolické komplikace (vzdu­chová embolie, trombus);

■   ischémie - (např. obstrukce lumen femorální tepny kanylou);

■   infekce - riziko vzniku infekce zejmé­na četnými invazivními vstupy;

■ traumatické komplikace - poškození cévy při punkčním zavedení kanyl (perforace, pseudoaneurysma);

■   selhání srdeční podpory - nefunkč­nost přístroje.

Ošetřovatelská péče

Obecné ošetřovatelské postupy a metody v péči o kriticky nemocné jsou nedílnou součástí ošetřovatelské péče na koronárních jednotkách. Nové postupy v péči o nemocné v kardiogenním šoku a pře­devším minimálně invazivní mechanic­ké srdeční podpory přinášejí nová úskalí, vyplývající především z vysoké technické náročnosti těchto technologií a zavádění nových invazivních vstupů. Právě vyso­ký počet zavedených invazivních vstupů a jejich velký průsvit představují rizika, bez jejichž zvládnutí ošetřovatelským personálem nelze úspěch této léčby před­pokládat (obr. 5).

Soubor pacientů léčených aktivní mechanickou oběhovou podporou na koronární jednotce v Nemocnici Na Homolce

Oběhové podpory v léčbě kardiogenního šoku jsme na našem pracovišti začali po­užívat v roce 2005. Na grafu 1 je vidět po­stupný vývoj používání srdečních podpor do dnešní doby. Rok 2008 byl pro využi­tí nefarmakologické léčby indikovaných pacientů přelomovým rokem - v NNH došlo k zavedení nových oběhových sr­dečních podpor systému ECMO. Z těchto systémů jsme měli možnost využít násle­dujících technologií:

■  Levitronix CentriMag (Levitronix, USA) - celkem u 30 nemocných; jeho sestave­ní, příprava a obsluha je relativně jed­noduchá a dobře zvládnutelná;

■ technologie Bio-Console a Performer CPB (Medtronic, USA) jsme použili vždy u jednoho nemocného, jejich náročné obsluhování vyžadovalo ne­ustálou přítomnost perfuzionisty;

■ systém Cardiohelp (Maquet, Německo) jsme poprvé použili v roce 2011 u tří nemocných, jeho sestavení je relativ­ně jednoduché a náročnost obsluhy je srovnatelná se systémem Levitronix.

■ Systém TandemHearth byl celkem za­veden u 14 nemocných;

■ Impella 2.5 u dvou nemocných;

■ systém PulseCath iVAC 3L u celkem 8 nemocných a

■ PulseCath iVAC 2L u dvou nemoc­ných.

Soubor nemocných tvořilo 66 lidí, z toho 50 mužů (graf 2) v průměrném věku 61 let a 16 žen v průměrném věku 68 let, s dia­gnózou kardiogenního šoku nebo ohrože­ní jeho vznikem v souvislosti s akutní in­tervencí, hospitalizovanými na koronární jednotce NNH v období 2005 až duben 2012. Největší část nemocných, u nichž byla zahájena léčba srdeční podporou, tvořili jedinci s kardiogenním šokem, vznikajícím na podkladě akutního in­farktu myokardu (AIM) - 46 %, a s akut­ním srdečním selháním - 36 %. Nemocní s elektrickou nestabilitou myokardu (ko­morová fibrilace, komorová tachykadie) byli v následné době indikováni k elektrofyziologickému vyšetření - elektroanatomickému mapování levé komory, radiofrekvenční ablaci arytmogenního substrátu, eventuálně k implantaci ICD. U 18 % nemocných pokračovala nefarmakologická léčba na koronární jednot­ce k překlenutí doby potřebné k uzdrave­ní poškozeného srdečního svalu („Bridge to recovery").

V našem souboru pacientů léčených aktivní mechanickou oběhovou podpo­rou 34 nemocných (60 %) přežilo tři mě­síce (graf 3) od zavedení srdeční podpory a 40 % nemocných zemřelo pod obrazem multiorgánového selhání. Zaznamena­li jsme významný rozdíl v přežívání pa­cientů, kde byl systém zaváděn semiurgentně (např. jako podpora u rizikové intervence), a nemocných, kde se jednalo o neodkladné, urgentní zavedení (srdeční zástava, rychle progredující kardiogenní šok). Zatímco v semiurgentních přípa­dech dosahuje devadesátidenní přežívá­ní 89 %, u nemocných s urgentním zavedením přežívá pouze 52 %. Tento rozdíl patrně odráží závažnost pacientova sta­vu před zavedením podpory.

 

Závěr

Můžeme konstatovat, že zavedení nových trendů v léčbě kardiogenního šoku s sebou přináší vyšší nároky na ošetřovatel­skou péči a na zdravotní sestry. Klade se velký důraz na znalosti nejen v ošetřova­telském procesu, ale i na základní zna­losti technologií využívaných k podpoře oběhu. Samozřejmostí jsou úkony jako sesta­vení přístroje, spolupráce s perfuzionisty a dalšími členy týmu. Jsme však pře­svědčeni, že používání minimálně invazivních mechanických srdečních podpor je zvládnutelné na kardiologicky zamě­řené JIP - na koronární jednotce. Péče o nemocného napojeného na mimotělní oběhovou podporu byla pro nás velmi zajímavou zkušeností, a to i přes nároč­nější ošetřovatelskou péči, kterou tato léčebná metoda vyžaduje. Tyto možnos­ti léčby jsou nadějí pro další nemocné, kteří se s akutním srdečním selháním setkají. Oběhová podpora jim pomůže překlenout kritické období, kdy srdce selhává jako pumpa, ale také umožňuje překlenutí závažných komplikací během rizikové katetrizační intervence. Naše zkušenosti s miniinvazivní oběhovou podporou srdce ukazují, že tato metoda je technicky, organizačně a personálně zvládnutelná. V žádném z případů nedo­šlo k periprocedurálnímu úmrtí ani k zá­važným komplikacím spojeným se zave­dením podpory. 

Bc. Petra Ševčíková, Petr Ošťádal, Petr Neužil, Kardiovaskulární centrum, kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Literatura:

1. Aschermann A et al. Kardiologie II. díl. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 753 s. ISBN 80­7262-290-0.

2. Kettner J. Mechanické podpory krevní­ho oběhu. Cor et Vasa. 2003, roč. 45, č. 9, s. 437-443. ISSN 0010-8650.

3.K ettner J, Mechanické srdeční podpory a náhrady. Kardiofórum. 2004, roč. 2, č. 1, s. 28-32. ISSN 1801-76062004.

4. Kettner J et al. První použití mechanické sr­deční podpory v České Republice. Cor et Vasa. 2004, roč. 46, č. 3, s. 86-88. ISSN 0010-8650.

5. Krůger A et al. Perkutánně zaváděné mecha­nické srdeční podpory. Postgraduální medicína. 2009, roč. 11, č. 9, s. 1028-1030. ISSN 1212-4184.

6. Krůger A et al. Profylaktické použití mimotělní podpory oběhu s membránovým oxygenátorem u rizikové perkutánní koronární intervence. Cor et Vasa. 2010, roč. 52, č. 3, s. 141-145. ISSN 0010-8650

7. Manďak J. Intraaortální balonková kontrapulzace. Praha: Grada, 2006. 159 s. ISBN 80-247-0734-9.

8. Netuka I et al. Mechanické srdeční podpory v te­rapii terminálního srdečního selhání. Cor et Vasa. 2008, roč. 50, č. 5, s. 207-214. ISSN 0010-8650.

9. Netuka I, Malý J. Mechanické srdeční podpory. Sanquis, 2008, č. 55, s. 22-24. ISSN 1212-6535.

10. Neužil P et al. Perkutánně zavedená mechanická podpora levé srdeční komory (pVAD) u nemocných s kardiogenním šokem - technika implantace. Intervenční a akutní kardiologie. 2006, roč. 5, č. 5, s. 131-134. ISSN 1213-807X.

Recenzovali

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., Interní kardiologická klinika, FN Brno

MUDr. Pavel Sedloň, multioborový interní JIPIK ÚVN Praha a Kardiologické oddělení ÚVN Praha

 

 

• tisk
• předplatit si