Bezpečné prostředí na oddělení akutní psychiatrické péče

Akutní psychiatrické oddělení je místem, kde může docházet k celé řadě nepředvídatelných situací a nežádoucích událostí. Cílem akutní péče je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu, komplexní diagnostika, včasné nastavení adekvátní léčby, stabilizace stavu a předání pacienta do návazných služeb (Věstník MZČR č. 5/2016).

Personál se na akutním psychiatrickém oddělení setkává s pacienty v akutní fázi duševního onemocnění, s rozmanitou škálou projevů, často s nedostatečným náhledem na své onemocnění a s omezenou mírou spolupráce. K největším rizikům při poskytování akutní psychiatrické péče patří riziko sebepoškození či sebevražedného jednání, riziko agrese, útěku a mnohá další, jako je např. riziko nedostatečné sebepéče nebo riziko zneužívání toxických látek. V tomto příspěvku je popsán význam vlivu prostředí na poskytování bezpečné zdravotní péče a jsou uvedeny některé konkrétní prvky, jejichž implementace může výrazně přispět k vytvoření bezpečného prostředí pro pacienty i pro zdravotníky.

Kazuistika 1

31letá slečna, hospitalizovaná na psychiatrickém oddělení s dg. emočně nestabilní porucha osobnosti a středně těžká deprese. V průběhu hospitalizace bez suicidálních myšlenek a sebepoškozovacích tendencí. 10. den hospitalizace krátce po 19. hodině se odchází osprchovat do koupelny a za použití podprsenky zavěšené za kliku u dveří ukončí svůj život oběšením.

Práce na akutním psychiatrickém oddělení klade vysoké nároky na personální i technické vybavení. Minimální požadavky na toto vybavení jsou stanoveny příslušnými vyhláškami (č. 92/2012 Sb., č. 99/2012 Sb.). Naplnění požadavků vyhlášek však nezaručuje vytvoření optimálních podmínek pro poskytování kvalitní a především bezpečné zdravotní péče. V roce 2016 proto byly ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) č. 5 definovány standardy pro poskytování akutní psychiatrické péče, které mnohem reálněji popisují jak personální, tak materiální požadavky na vybavení akutních psychiatrických oddělení a více zdůrazňují některé aspekty prostředí. Povinnost věnovat se bezpečnosti prostředí vyplývá také z vyhlášky MZČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče, kde je zakotven požadavek na zavedení programu zajištění bezpečného prostředí, včetně identifikace rizikových míst a činností z hlediska bezpečnosti pacientů a zaměstnanců.

Zkušenosti z praxe akutních psychiatrických oddělení potvrzují, že řízení rizik a jejich předcházení je nikdy nekončící proces. Pečlivá analýza jednotlivých nežádoucích událostí a implementace následných opatření je jedním ze základních pilířů vytváření bezpečného prostředí. Neméně významné je také sdílení zkušeností a příkladů dobré praxe mezi jednotlivými odděleními poskytujícími akutní psychiatrickou péči. Vytvoření bezpečného prostředí je významné ze dvou základních důvodů:

Ochrana pacienta – přijetím k akutní hospitalizaci přebírá zdravotnické zařízení část zodpovědnosti za průběh zdravotní péče a především za to, že poskytovaná péče bude probíhat bezpečně a bez komplikací. Sebepoškození, sebevražda nebo útěk pak mohou být oprávněně vnímány jako selhání při poskytování zdravotních služeb s následným rizikem soudních sporů.

Ochrana personálu – práce na akutním psychiatrickém oddělení představuje pro personál extrémní psychickou zátěž. Kvalitní materiální zajištění a vhodné technické podmínky dávají personálu jistotu a větší pocit bezpečí. Při řešení obtížných situací je pro personál důležitý pocit, že se může spolehnout na své kolegy, a zároveň mu v řešení těchto situací pomáhá jistota vhodně technicky zajištěného a uzpůsobeného oddělení.

Kazuistika 2

Muž, 65 let, hospitalizován pro těžkou depresivní poruchu s psychotickými příznaky. 40. den hospitalizace použil benzín ze zapalovače a následně se zapálil. Přes okamžitou reakci personálu si způsobil vážné popáleniny po celém těle.

Vliv prostředí na poskytování psychiatrické péče bývá často podceňován. Existují však různé studie dokazující opak. Detailně byl například zkoumán vliv prostředí na používání omezovacích opatření. V rámci rozsáhlé studie byly identifikovány tři hlavní faktory vedoucí ke snižování použití omezovacích opatření:

• Dostatečné soukromí pro pacienty (možnost uchýlit se do privátního prostoru).
• Vyšší úroveň pohodlí (pozitivní „domácí“ atmosféra na oddělení).
• Dobrá přehlednost oddělení (široké chodby, centrálně umístěná pracovna sester aj.).

Naopak v prostředí s přílišným důrazem na bezpečnost a sledování pacientů na úkor pozitivní domácí atmosféry byl zaznamenán vyšší výskyt situací s nutností použití omezovacích prostředků (Impact of the physical environment of psychiatric wards on the use of seclusion, British Journal of Psychiatry, 2013;202:142–149. P. S. van der Schaaf, E. Dusseldorp, F. M. Keuning, W. A. Janssen and E. O. Noorthoorn).

Význam vlivu prostředí potvrzují také zjištění mezinárodní akreditační komise Joint Commision International (JCI). Na základě analýzy sebevražd, ke kterým došlo v průběhu psychiatrických hospitalizací, byly definovány hlavní, tzv. kořenové příčiny těchto situací. Faktory prostředí byly při analýze příčin sebevražd vyhodnoceny jako nejvýznamnější (graf 1).

Je nutné zdůraznit, že prostředí samo o sobě k zajištění bezpečné péče nestačí. Klíčová je především kvalita zdravotnického týmu (jeho profesionalita a zkušenosti), funkční systém hodnocení rizik, organizace práce na oddělení, komplexní přístup k pacientům a celková atmosféra na daném pracovišti.

Kazuistika 3

50letý pacient byl hospitalizován po vážně míněném sebevražedném pokusu s dg. deprese – těžká fáze. 34. den hospitalizace byl nalezen personálem při pokusu o oběšení na sprchové hadici. Následná kardiopulmonální resuscitace byla neúspěšná.

Model Safewards

Tým odborníků pod vedením prof. Lena Bowerse z londýnské King’s College se v rozsáhlém výzkumu věnoval prevenci konfliktů a incidentů na psychiatrických odděleních. Výsledkem tohoto výzkumu je vytvoření modelu Safewards, který zahrnuje účelné spektrum intervencí, které mají významný dopad na vytvoření pozitivní atmosféry na psychiatrických odděleních a prokazatelně vedou k redukci konfliktních situací. Jednotlivé intervence výzkumný tým detailně a návodně popsal tak, aby mohly být snadno aplikovány do praxe. Tento model se postupně rozšiřuje do dalších evropských zemí (dobrou zkušenost s ním mají např. v Německu nebo ve Švýcarsku). Psychiatrická sekce ČAS navázala kontakt s výzkumným týmem s cílem přenést některé prvky z tohoto modelu také do České republiky.

Vytváření bezpečného prostředí je dlouhodobý a nikdy nekončící proces. Níže nabízím několik ukázek konkrétních prvků zvyšujících bezpečnost, které byly v průběhu posledních let implementovány na psychiatrickém oddělení Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze (ÚVN) a které mohou přispět ke zvýšení bezpečnosti na akutních psychiatrických odděleních.

Protizávěsné systémy. Vzhledem ke skutečnosti, že nejčastějším způsobem sebevraždy je oběšení, je vhodné zavádění tzv. protizávěsných prvků na riziková místa (nejčastěji se jedná o koupelny a WC). Protizávěsné produkty (kliky, madla, háčky) minimalizují riziko zavěšení, protože při pokusu o zavěšení sjíždí provaz dolů (obr. 1–7). Problematická je dostupnost protizávěsného sanitárního vybavení (sprchové hlavice, baterie), v zahraničí však takové produkty existují.

Bezpečnostní zapalovač. Na uzavřených psychiatrických odděleních je často povoleno kouření. Manipulace s ohněm však představuje určitý rizikový faktor. Bezpečnostní zapalovač je napojen na zdroj elektrického proudu a po zmáčknutí tlačítka dojde k rozžhavení spirály, která slouží k zapálení cigarety. Poté je spuštěn bezpečnostní cyklus, který brání opětovnému rozžhavení spirály po dobu 10 sekund, což brání založení požáru (obr. 8).

Elektrický proud – vhodné je centrální ovládání elektrických zásuvek z inspekčního pokoje, které personálu zajišťuje kontrolu nad rizikovým zásahem do el. proudu. V ÚVN byly zároveň instalovány bezpečnostní rampy, jejichž cílem je snížit riziko zneužití el. proudu a zároveň zajistit bezpečnost při používání infuzní pumpy či podávání kyslíku (obr. 9, 10).

fota: archiv autora

Velkým problémem na psychiatrických odděleních bývá zajištění bezpečnosti oken. Vyloučíme-li použití mříží, je nejspolehlivějším řešením úplné uzavření oken při dostupnosti vzduchotechniky či klimatizace oddělení. Toto řešení však bývá pacienty vnímáno negativně pro nemožnost větrání a pocit nedostatečného kontaktu s čerstvým vzduchem.

Nedílnou součástí vybavení akutních psychiatrických oddělení by měl být funkční kamerový systém a také systém tísňového volání pomoci. Vhodným doplňkem monitoringu mohou být čidla pohybu na toaletách či v koupelnách.

Pro zajištění dostatečného komfortu pro pacienty i personál je třeba věnovat pozornost také způsobu osvětlení. Vhodné je, umožňuje-li osvětlení různé režimy, včetně režimu nočního osvětlení. Světlo hraje v ovlivňování duševní pohody člověka významnou roli. V ČR existuje společnost, která změří úroveň osvětlení na konkrétním pracovišti a je schopna navrhnout vhodné úpravy.

Všechny uvedené kazuistiky mají společného jmenovatele, kterým je skutečnost, že vhodným preventivním zásahem do prostředí jim bylo možné zabránit. Nelze předpokládat, že někdy budeme schopni plně eliminovat výskyt podobných událostí, měli bychom však udělat maximum možného k jejich předcházení. Výše uvedené ukázky bezpečnostních prvků mohou posloužit jako inspirace pro nikdy nekončící práci na vytváření bezpečného prostředí.

Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., ÚVN Praha

 

• tisk
• předplatit si