Lymfedém z pohledu sestry domácí péče

Souhrn: Článek se zabývá dělením lymfedémů, indikacemi, se kterými pacienti do agentury domácí péče přicházejí nejčastěji, manuální a přístrojovou lymfodrenáží, zmiňuje rovněž kontraindikace. Následně se věnuje kompresivní terapii, pohybovým a dechovým cvičením, vedení dokumentace a edukaci pacientů o režimových opatřeních.

Klíčová slova: lymfedém – manuální a přístrojová lymfodrenáž – komprese – režimová opatření.

(Lymphoedema at home care nurse’s view)

Summary: The article is thalking about indexing of lymphedemas and indications, with the patients go to the home care agency most of all, manual and devices lymphatic drain and contraindications too. Consequently the article is attended to compressive therapy, motoric training and deepbreathing, administration documentation and educations of patients and about daily proceeding.

Key words: lymphoedema – manual and device lymphatic drain – compression – daily proceeding.

Úvod

Pokud nejsou potřebné látky odvedeny lymfatickým systémem ani po využití všech kompenzačních mechanismů, dochází k insuficienci lymfatického systému, a tedy k onemocnění zvanému lymfedém. Lymfedém postihuje nejčastěji horní a dolní končetiny. Výsledkem je fibróza a skleróza kůže a podkožního vaziva, zhoršený metabolismus cévní stěny, edém a zhoršená funkce pohybového systému. Lymfedém je nebolestivý, bledý chladný otok, nejprve měkký, kdy lze tlakem palce vytvořit přechodný důlek, posléze tvrdý, fibrózní, kdy se již důlek nevytvoří. Otok kůže a podkoží zvětšuje objem končetiny, která ztrácí anatomické rysy.

Dělení lymfedémů

Podle etiologie rozlišujeme 2 typy otoku:

Primární lymfedém – je způsoben poruchou vývoje lymfatického systému. Pokud není vrozený, projevuje se až v pubertě, někdy až v dospělosti. Vzniká většinou spontánně bez příčiny a projevuje se v distální části končetiny, odkud postupuje nahoru. Postihuje převážně ženy, často jde o onemocnění dědičné.

Sekundární lymfedém – je způsoben přerušením mízního systému, často po onkochirurgickém výkonu, radioterapií, zánětem, nádorem aj. Vzniká pod místem poruchy mízního řečiště, a to proximálně, a šíří se dolů. Postihuje muže i ženy.

Dále dělíme lymfedém do 4 skupin (0–3), a to podle velikosti nerovnováhy mezi transportní kapacitou kapilár a zátěží: 0. stadium – latentní lymfedém, 1. stadium – intermitentní lymfedém – otok mizí po elevaci končetiny, 2. stadium – chronický lymfedém – trvalý otok spolu s chronickým zánětem a postupnou fibrotizací tkáně, 3. stadium – elefantiáza.

Souhrn léčebných metod pro léčbu pacientů s lymfatickými otoky se nazývá komplexní dekongestivní terapie.

Lymfatická drenáž

Indikace, se kterými k nám pacienti nejčastěji přicházejí:

• lymfedém primární – vyskytuje se dědičně, často po ženské linii, a proto doporučujeme lymfologické vyšetření dcer našich pacientek;

• lymfedém sekundární – převážně u pacientek po ablaci prsu, gynekologických operacích;

• flebolymfedémy – při křečových žilách;

• bércové vředy;

• posttraumatické edémy a otoky po sundání sádry – vysledovali jsme, že pokud je provedena nejprve lymfatická drenáž, je následná rehabilitace úspěšnější;

• otoky při artritidách;

• otoky končetiny po cévní mozkové příhodě;

• pooperační otoky např. po operaci varixů;

• profylaxe trombóz a další.

Pacienti, kteří k nám přicházejí, mají indikace od lékaře až 4krát ročně. Záleží však na stupni postižení a zvážení lékaře.

Kontraindikace: otoky ledvinného původu, otoky srdečního původu, otoky jaterního původu, akutní záněty kůže – erysipel, akutní záněty žil – tromboflebitid, akutní trombóza žil, nedoléčená maligní onemocnění nebo jeho relaps, hypertyreóza, akutní zhoršení astma bronchiale, dekompenzovaná ICHS a hypertenze.

Nejprve provádíme manuální lymfodrenáž a pak následuje lymfodrenáž přístrojová.

Manuální lymfodrenáž – je ošetření připomínající jemnou masáž. Provádí se pod mírným tlakem asi 40 mm Hg, pomalou frekvencí, nesmí vyvolat bolest. Cílem lymfodrenáže je podpořit odtok mízy z tkání. Délka působení tlaku při jednotlivém hmatu je 1–4 s, každý hmat opakujeme 5–7krát. Před ošetřením postižených úseků provádíme vždy základní ošetření krku, aby se podpořil transport lymfy ze vzdálených úseků do venózního systému. Ošetření vždy končí zabandážováním postižené končetiny nebo navlečením kompresivního návleku správné velikosti a komprese.

Přístrojová kompresivní terapie – používá se po základním ošetření krku a manuální lymfodrenáži. Používají se vícekomorové návleky. Jednotlivé komory se mírně překrývají, stlačují lymfatické cévy a posunují lymfu a intersticiální tekutinu směrem k srdci. U nás používáme přístroj Lymfoven Ing. Kopsy, jeho výrobce, který jednou za rok provádí revizi všech našich přístrojů a přeměří správnost tlakové diference. Revizní zprávy je třeba doložit při kontrole pojišťovny.

Kompresivní terapie

Kompresi provádíme jednoduchou bandáží, vícevrstvou bandáží a elastickými návleky – punčochami, rukávy.

Komprese jednoduchou bandá­ží – indikací je nestabilní otok malého rozsahu nebo při kožních změnách, jako je např. bércový vřed. Používáme vždy krátkotažná obinadla s tažností do 70 %. Komprese nesmí být ukončena v místě otoku, ale alespoň 10 cm nad ním. Při bandáži postupujeme tak, že maximum tlaku je v oblasti kotníku a směrem na stehno tlak postupně klesá.

Komprese vícevrstvou bandá­ží – je indikována u nestabilních otoků, většinou jako součást intenzivní terapie při redukci otoku. Skládá se z několika vrstev: a) tubulární obvaz, b) bandáž prstů gázovým obvazem, c) kladení polstrovacího materiálu na celou končetinu, d) zároveň vypolstrování záhybů + inlay (komprese z pěnové gumy různých tvarů a velikostí), e) pevná bandáž krátkotažnými obinadly. Bandáž ponecháváme až do dalšího ošetření.

Kompresivní elastické punčochy – jsou určeny pro denní nošení u stabilizovaných otoků, často se dělají na míru. Vybereme kompresivní třídu, velikost a materiál.

Edukace

Edukujeme pacienty o technice aplikace bandáže a navlékání kompresivní elastické pomůcky (KEP), o době aplikace kompresivní pomůcky, péči a údržbě KEP (pereme pravidelně, ručně, sušíme vodorovně, ne na topení, nikdy v aviváži) a správném navlékání (ruce bez prstenů, krátké nehty, rukavice). Nárok na KEP a obinadla má pacient jednou za půl roku.

Pohybová a dechová cvičení

Lymfa není poháněna srdcem jako krev, ale jen tzv. svalovou pumpou, která vzniká kontrakcí svalstva. Pro pohyb lymfy je důležité také dýchání. Pohyb bránice a lokalizované dýchání uvolňuje naplněnou cisternu chyli (rozšíření na začátku hrudního mízovodu /ductus thoracicus/) a hlavní mízovod (ductus thoracicus). Proto edukujeme pacienty o nutnosti pohybového a dechového cvičení. Čtyřikrát ročně otvíráme kurs cvičení pro pacienty s lymfedémem – cvičení je pro 5 pacientek, po 5 lekcích, největší zájem mají pacientky po operaci prsu.

Zásady cvičení: Cvičíme s kompresí postižené končetiny. Každý cvik opakujeme 5–10krát. Začínáme cvičit zdravou končetinou nebo současně oběma. Cvičit je třeba pokud možno ve zvýšené poloze končetin, pomalu, plynule, do pocitu únavy, cviky prokládat dýcháním. Doma cvičí pacient 2–3krát denně po 15 min, ve skupinách asi 20–30 min.

Pomůcky: overbally, tyče, klíny, rotoped, schůdky, stepr, posuvný chodník aj.

Doporučené sporty: plavání, cvičení v bazénu, jóga, turistika – chůze aj.

Nedoporučené sporty: tenis, volejbal, posilování, aerobic aj.

Vedení dokumentace

Pacient přicházející do našeho lymfocentra přichází od svého lymfologa s indikací k lymfodrenážím. Při nástupu a ukončení jsou každému pacientovi změřeny končetiny a míry jsou zapsány do Sesterské zprávy, která je při poslední návštěvě odevzdána pacientovi. Ten ji při kontrole odevzdá lékaři, který může zhodnotit, jaký měly lymfodrenáže účinek.

Režimová opatření

Péče o kůži, tělo a osobní hygienu. Pro kůži je přirozené kyselé pH, které působí antimykoticky a antibakteriálně. Častým mytím ztrácí kůže své přirozené pH, jehož návrat trvá několik hodin. Musíme eliminovat nejčastější kožní komplikace, jakými jsou meziprstní mykóza a erysipel (růže). Kůži je nutné udržovat v čistotě, vláčnou a suchou – používat mýdla a tělová mléka s kyselým pH, naopak nepoužívat dráždivé kosmetické přípravky. Další zásady: neporanit nehtová lůžka a okolní kůži – při poranění místo vždy vydezinfikovat; nepohybovat se v horkém prostředí (horká voda, sauna, slunce); žádné parafínové a bahenní zábaly, solux apod.; chránit končetinu před omrznutím, před horkým vzduchem (vysoušeče); nedepilovat končetiny holením.

Oblékání. Oděv a spodní prádlo musí být volné, gumičky a ramínka podprsenek se nesmí zařezávat. Po mastektomii je vhodné nosit epitézu. Nenosit těžké kabáty, kožichy apod. Na postižené končetině nenosit prsteny, těsné hodinky, náramky.

Domácnost. Nepřetěžovat končetinu (dlouhé stání, nákupy, věšení prádla), pracovat v krátkých intervalech. Důležité je dále: elevace končetiny v noci a při odpočinku; zabránit poranění končetiny: opatrnost při šití – náprstek, zabránit popálení; plést, šít, háčkovat jen v krátkých intervalech (20 min), použití lehké příze; neprat ani nemýt nádobí ručně v horké vodě. Pozor na škrábnutí domácími zvířaty. Poranění vždy ošetřit.

Zdravotní péče. Na postižené končetině neměřit TK, neaplikovat injekce, neodebírat krev. Neužívat hormonální antikoncepci.

Volný čas. Nepřetěžovat postiženou končetinu. Při zahradničení pozor na poranění trny, bodlinami apod. – pracovat v rukavicích. Neprovádět silové sporty – tenis, volejbal aj. Vyvarovat se sportů s rizikem poranění – kopaná, házená, bruslení, sjezdové lyžování. Dovolenou trávit v chladnějších oblastech. I na dovolené cvičit a nosit návlek. Dostatečně plavat a chodit (s holemi). Při dlouhé cestě dělat zastávky a měnit polohu končetin.

Výživa. Nepřejídat se. Jíst dostatek ovoce a zeleniny, pít dostatek tekutin. Speciální dieta při lymfedému neexistuje!

Lucie Šrajerová, DiS., Komplexní domácí zdravotní péče Šebestová, s. r. o., Frýdek- Místek

Literatura:

1. Benda K. a kol. Lymfedém – komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná praxe. Brno: NCONZO, 2007, 143 s. ISBN-13: 978-80-7013-455-9.

Recenzovaly:

Bc. Soňa Brskovská, Centrum preventivní medicíny, Lymfologie, Praha, vrchní sestra

MUDr. Marcela Chalupová, praktická lékařka, Fryčovice a Rychaltice, okres Frýdek-Místek

 

• tisk
• předplatit si