Léčba psoriázy biologiky u pacientů Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Psoriáza (lupénka) je chronické zánětlivé neinfekční kožní onemocnění, které může mít řadu klinických podob. Nejčastější je chronická psoriáza, charakterizovaná červenými plaky s šupinami na povrchu, které se nacházejí v typických místech na těle (nad lokty, nad koleny, v křížové krajině, ve kštici). Prevalence onemocnění se pro populaci v Evropě i USA udává mezi 1,5–4,7 %.

Dnes se díváme na lupénku jako na systémové, imunitně zprostředkované onemocnění, které podobně jako kůži může postihovat i klouby, u něhož je vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních chorob, gastrointestinálních chorob (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida), poruchy glukózové tolerance, metabolického syndromu (1, 2). Onemocnění má velký vliv i na psychiku nemocného, na jeho kvalitu života. Lupénka patří mezi geneticky podmíněné nemoci, její vzplanutí je obvykle následkem působení některého z vyvolávajících faktorů (medikace, infekční onemocnění, stres atd.).

Léčba lupénky je komplexní, měla by být individualizovaná a měla by zohlednit přání nemocného. Léčebné možnosti závisejí na tíži postižení, lokalizaci, věku pacienta, na jeho přidružených chorobách a celkovém zdravotním stavu. Tíže onemocnění se hodností nejčastěji pomocí škály PASI (Psoriasis Area Severity Index), procenta postižení povrchu těla a výsledku dotazníku kvality života.

V léčbě mírných forem lupénky, tj. onemocnění nepostihujícího více než 10 % povrchu těla, obvykle stačí léčba pomocí zevních léků. Pokud je postiženo větší procento povrchu těla nebo je významně zhoršena kvalita života nemocného, je třeba zvážit buď fototerapii, nebo podání celkových léků. Jednotlivé metody léčby lze kombinovat.

Psoriáza (lupénka) je chronické zánětlivé neinfekční kožní onemocnění, které může mít řadu klinických podob
fota: autoři

Zevní léčba

Zevní (topická, místní) léčba je základem péče o nemocnou kůži každého pacienta s psoriázou. Terapii často zahajuje již praktický lékař, ale nejdůležitější je stanovení diagnózy. Tu by měl vždy určit dermatolog.

K nejčastěji používaným zevním lékům patří kortikosteroidy ve fixní kombinaci s derivátem vitaminu D3. Při zahájení terapie se často využívají nejprve keratolytika (k. salicylová v koncentraci nad 5 % nebo urea). Alternativami k derivátům vitaminu D3 s kortikosteroidy jsou další antipsoriatická léčiva – kamenouhelný dehet, ichtamol a cignolin. Hlavním problémem kortikosteroidů je vznik atrofie kůže, u derivátů dehtu se často diskutuje jejich karcinogenní potenciál. Kromě diferentních léků se v terapii využívají emoliencia.

Fototerapie (světloléčba) se užívá buď ve formě ozařování jednotlivých ložisek psoriázy (tzv. fokusovaná fototerapie), nebo se ošetřuje celý tělesný povrch či jeho část, přitom se však ozařují i zdravé části kůže. Nejčastěji se využívají zářiče emitující úzké spektrum ultrafialového záření – UVB o vlnové délce 308 nm až 313 nm. Fototerapie se označuje termínem „úzkopásmová“, protože se jedná o léčbu jen úzkým spektrem UVB záření. Tuto vlnovou délku emitují světelné zdroje – lampy 311 nm nebo excimerová lampa či laser 308 nm. Efekt závisí na vlnové délce, nikoli na použitém zářiči, a je obdobný. Vzhledem ke svému klinickému účinku se fototerapie řadí na úroveň klasické systémové léčby.

Systémová léčba je indikována u pacientů s těžkou formou psoriázy, která nereaguje na lokální terapii ani UVB fototerapii. K dispozici jsou tři účinné látky – acitretin, metotrexát a cyklosporin. Volba mezi těmito přípravky je v praxi často složitá, je nutno přihlédnout k celkovému zdravotnímu stavu, přidruženým chorobám, věku, kvalitě života pacienta a možným kontraindikacím – kupříkladu těhotenství či plánování rodiny. Rovněž je nutno zhodnotit typ psoriázy a přítomnost psoriatické artritidy. Všechny výše uvedené faktory mají vliv na výběr konkrétního přípravku, jehož samotné používání a bezpečnost je potřeba pečlivě monitorovat při každé návštěvě klinickým a laboratorním vyšetřením. Také je nutno pamatovat na rizika kumulativní toxicity a možné interakce s jinými léčivy (2).

Biologická (cílená) léčba psoriázy

Biologika jsou léky určené pro systémovou terapii psoriázy, cíleně působí na spouštěcí procesy na molekulární úrovni. Díky svému cílenému působení vykazují nižší riziko vzniku nežádoucích účinků, nevykazují riziko kumulativního toxického působení a na rozdíl od klasické systémové léčby se hodí i pro dlouhodobé použití. V současnosti jsou v ČR k dispozici čtyři biologické preparáty, které lze klasifikovat do tří tříd:

Inhibitory TNFα jsou reprezentovány adalimumabem, infliximabem a etanerceptem. Adalimumab (Humira) byl registrován v roce 2003 a jde o rekombinantní monoklonální lidskou protilátku. Infliximab (Remicade) byl registrován v roce 1999, je to chimerická lidská-myší monoklonální protilátka. Adalimumab i infliximab se specificky váží na TNFα a svým účinkem inhibují vazbu TNFα na receptor, tímto mechanismem je bráněno v biologické aktivitě tohoto cytokinu. Etanercept (Enbrel) byl registrován v roce 2000, je to plně humánní fúzní protein receptoru TNF a Fc oblasti lidského IgG, je kompetitivním inhibitorem vazby TNFα na jeho receptor, čímž inhibuje jeho biologickou aktivitu.

Inhibitory IL12/23 – ustekinumab (Stelara), registrovaný v roce 2009. Je to plně humánní monoklonální protilátka s vazbou na podjednotku interleukinů IL-12 a IL-23, čímž brání jejich vazbě na receptory, a tím i biologické aktivitě (2).

Inhibitory IL 17 reprezentuje secukinumab (Cosentyx), který byl registrován vloni. Je to plně humánní monoklonální protilátka vážící se na IL-17A, působí inhibici interakce s receptorem pro tento interleukin.

Biologickou léčbu lze nasadit za předpokladu splnění přísných kritérií, ale v praxi je biologická léčba poskytována každému, kdo tato kritéria splňuje. V ČR je biologická léčba dostupná v 18 specializovaných centrech, naše centrum je jedním z nich.

V letech 2005–2015 bylo pro těžkou formu psoriasis vulgaris léčeno biologiky celkem 117 pacientů, z toho 74 mužů a 43 žen. Věkové rozmezí bylo od 9 do 80 let, u mužů od 9 do 76 let, u žen od 14 do 80 let. Průměrný věk pacientů na biologické léčbě v době zahájení terapie byl 41,7 roku, u mužů 40,6 roku a u žen 43,7 roku. Z celkového počtu 117 pacientů bylo 6 dětí (tzn. do dosažení 19 let věku), jejich průměrný věk při nasazení biologické léčby byl 15,7 roku. Z našeho souboru pacientů vyplývá řada nových dat, např. výskyt psoriázy v rodině nemocných u jedné třetiny, výskyt psoriatické artritidy více u žen než u mužů (60 vs. 46 %), postižení nehtů častější u mužů (54 % vs. 42 %), přítomnost lupénky ve kštici u 70 % pacientů a současný výskyt nehtové psoriázy a psoriázy kloubů u 30 % nemocných. Před zahájením systémové biologické léčby jsou ženy častěji léčeny fototerapií a cyklosporinem, zatímco muži acitretinem. Soubor tvořili z 63 % muži, léčili jsme i 6 dětí do 19 let (3, 4, 5).

Závěr

Těžká chronická stacionární (plaková) psoriáza představuje významný fyzický i sociální handicap a zásadně snižuje kvalitu života pacientů. Biologická léčba je velmi účinná u pacientů jak s těžkými formami lupénky, tak s psoriatickou artritidou. Vedlejší nežádoucí účinky se mohou v průběhu terapie biologiky vyskytnout, ale pokud léčbu řídí specialista se zkušeností s touto terapií, lze těmto nežádoucím reakcím do velké míry předejít. Otázkou do budoucna zůstává, zda bude mít cílená léčba vliv i na komorbidity spojené s psoriázou a na průměrný věk dožití, což ukáží až klinické studie a zkušenosti v budoucnosti. Již nyní lze však konstatovat, že pacienti léčení biologickými preparáty jsou pravidelně sledováni a vyšetřováni, a tak jsou díky ošetřujícímu dermatologovi včas odesíláni k zahájení adekvátní terapie případných asociovaných nemocí (cukrovky, hyperlipidémie, hypertenze atd.). Nejdůležitější je ale fakt, že úspěšnou terapií se výrazně zvyšuje kvalita života těchto pacientů a že se mohou vrátit nejen do běžného osobního, ale i pracovního života.

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MUDr. Petr Boháč, MUDr. Kateřina Jůzová, Centrum léčby psoriázy, Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

 

Literatura:

1. Juzlova K, Votrubova J, Dzambova M, Gopfertova D, Hercogova J, Smerhovsky Z. Gastrointestinal comorbidities in patients with psoriasis in the Czech Republic: The results of 189 patients with psoriasis and 378 controls. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016 Mar;160(1):100–105.. doi: 10.5507/bp.2015.048

2. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris, Update 2015, EDF in cooperation with EADV and IPC, http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines/category/5-guidelines-miscellaneous, z 2015-11-24.

3. Jůzlová K, Boháč P, Hercogová J. Léčba psoriázy u dětí. Čes Dermatoven 2015;5(3):159–166

4. Fialová J, Vojáčková N, Vaňousová D, Hercogová J. Juvenile generalized pustular psoriasis treated with etanercept. Dermatol Ther. 2014 Mar-Apr;27(2):105–108

5. Boháč P, Jůzlová K, Hercogová J. Desetiletá zkušenost s biologickou (cílenou) léčbou psoriázy, retrospektivní analýza souboru pacientů Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce. Čes Dermatoven 2015;5(4):244–254

 

• tisk
• předplatit si