Závislosti a riziko vzniku onkologických onemocnění

Přinášíme několik postřehů z odborného semináře pro zdravotníky pořádaného 30. května 2023 Institutem lázeňství a balneologie, v. v. i., v Lázeňském sanatoriu Savoy Westend v Karlových Varech.

V úvodní přednášce se MUDr. Jana Unar Vinklerová, Ph.D., MBA, z Farmakologického ústavu Lékařská fakulty Masarykovy univerzity v Brně zabývala epidemiologií závislosti na tabáku a možnostmi snižování rizika jeho užívání. Uvedla, že podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2022 ve světě v důsledku chronických neinfekčních onemocnění, jejichž příčinou je kombinace genetických, fyziologických a environmentálních faktorů a faktorů chování, ročně zemře přes 40 milionů lidí – to jsou téměř tři čtvrtiny všech úmrtí. Nejčastějšími příčinami jsou kardiovaskulární onemocnění (17,9 milionů úmrtí ročně), zhoubné nádory (9,3 mil. úmrtí ročně), chronická respirační onemocnění (4,1 milionů úmrtí ročně) a diabetes mellitus (2 miliony úmrtí ročně). Celkem 17 milionů lidí v důsledku neinfekčních onemocnění umírá před dosažením věku 70 let – jedná se o takzvaná předčasná úmrtí.

Mezi rizikové faktory předčasných úmrtí v důsledku nepřenosných onemocnění patří nedostatečná fyzická aktivita (830 000 úmrtí ročně), nadměrný příjem soli (1,8 milionu úmrtí ročně), užívání alkoholu (3 miliony úmrtí ročně) a především kouření tabáku (8 milionů úmrtí ročně – včetně pasivních kuřáků).

Prevalence kouření cigaret dosáhla celosvětově svého plató v roce 1990 a od té doby počet kuřáků výrazně neroste, ale ani neklesá. V roce 2020 celosvětově kouřilo cca 1,1 miliardy obyvatel planety starších 15 let (37,5 % mužů a 8 % žen). Zanechání kouření snížilo v různých studiích u osob bez předchozího kardiovaskulárního onemocnění výskyt kardiovaskulárních příhod o 7–47 %.

Závislost na tabáku je tedy chronické, recidivující a smrtelné onemocnění. Příčiny jsou multi-faktoriální – závislost na nikotinu (psychická i fyzická, vzniká pomalu, ale je velmi silná), ale i závislost psychosociální založená na naučeném chování, zvycích a rituálech. Až 70 % kuřáků cigaret chce s kouřením přestat, ale navzdory známým rizikům nedokážou kouření cigaret zanechat.

Jako bezpečnostní pásy v autě

Závislost na tabáku způsobuje nikotin, který je návykový – ale který není primární příčinou nemocí souvisejících s kouřením. Jak uvádí britský Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE) ve svých doporučeních po ochranu veřejného zdraví: „Jsou to především toxiny a karcinogeny v tabákovém kouři – nikoli nikotin – které způsobují onemocnění a smrt.“

Jak ve své navazující přednášce uvedla onkoložka MUDr. Petra Garnolová z Oblastní nemocnice Příbram, cigaretový kouř vznikající hořením tabáku při teplotách vyšších než 400 °C obsahuje přes 6 000 identifikovaných složek – a více než 100 z nich je klasifikováno jako škodlivé nebo potenciálně škodlivé. Především se jedná o takzvané tabákově specifické N-nitrosaminy, polycyklické aromatické uhlovodíky a izotopy olova.

Koncept snižování rizika spojeného s užíváním tabáku je založen na podobném principu, podle kterého se do aut instalují bezpečnostní pásy – riskantní rychlé jízdě sice nezabrání, ale zmírní následky případné nehody. Ve zdravotnictví koncept snižování rizika reprezentují třeba výměnné programy použitých injekčních stříkaček mezi narkomany – nelegální užívání drog nelegitimizují, ale brání přenosu virových hepatitid či HIV. Podobně tedy funguje myšlenka umožnit dospělým kuřákům, kteří navzdory lékařské intervenci nemohou, nedokážou nebo nechtějí kouření zanechat, alternativní příjem nikotinu bez kouře. Mezi takzvané bezdýmné výrobky patří vedle orálního „žvýkacího“ tabáku, nikotinových sáčků a e-cigaret (na bázi odpařování tekutiny obsahující přírodní nebo syntetický nikotin) také nahřívaný tabák, jehož výzkum probíhá již čtvrt století a disponuje daty mimo jiné i z více než 50 nezávislých (akademických) preklinických i klinických studií.

Princip spočívá v užívání náplní obsahujících přírodní tabák, který se nespaluje (nehoří), ale v elektronickém zařízení se kontrolovaně nahřívá na teplotu max. 350 °C. Při tom se uvolňuje aerosol obsahující nikotin, ale produkce škodlivých látek vznikajících hořením se redukuje až o 95 %. Proto například americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA – Food and Drug Administration) ve svých dokumentech hovoří o nahřívaném tabáku jako o „tabákovém výrobku se sníženým rizikem“. Žádnou formu alternativních forem užívání tabáku ale nelze doporučit nekuřákům, natož dětem nebo mladistvým.

Nádory závislé na hormonech

Jiný pohled na význam slova „závislost“ ve vztahu k onkologickému onemocnění nabídl doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D., MBA, z oddělení klinické onkologie Nemocnice Na Homolce, Praha, který se věnoval hormonálně závislému karcinomu prsu.

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen v České republice. Jeho incidence stoupá, ale mortalita klesá – díky mammografickému screeningu je 71 % onemocnění zachyceno v časných stadiích I–II. Jedná se často o asymptomatické pacientky bez hmatné léze. Nejčastější výskyt karcinomu prsu je u žen mezi 50 a 70 lety věku, u mužů je toto onemocněné 100× méně časté než u žen, s maximem výskyt po 60. roce věku.

Mezi rizikové faktory vzniku karcinomu prsu patří různé mutace genů (BRCA1, BRCA2, PALB2, PTEN, CHECK2 a jiné), rodinná anamnéza (výskyt u prvostupňových příbuzných), časná menarche nebo pozdní menopauza, pozdní těhotenství, bezdětnost, užívání hormonální substituční terapie v menopauze a životní styl – zejména obezita a také kouření.

Jak připomněl doc. Holubec, výsledky epidemiologických studií v minulosti ohledně rizika kouření přinášely kontroverzní výsledky. Některé dokonce poukazovaly na možné anti-estrogenní působení cigaretového kouře, a tedy na možný protektivní účinek na vznik karcinomu prsu. Recentní studie se standardizovaným designem ovšem odhalily, že u mladých žen (20–44 let), které dosud nerodily/nekojily, a jejich prsní žlázy tudíž nejsou ještě zralé, zvyšuje kouření (krabička denně po dobu 20 let) riziko hormonálně závislého karcinomu prsu o 60 % (pro triple negativní karcinom prsu toto riziko prokázáno nebylo).

Více jsou ohroženy i velmi silné kuřačky po menopauze – 13 prospektivních studií u nich prokázalo zvýšené množství cirkulujících estrogenů a androgenů.

Doc. Holubec dále objasnil, jak se to má s hormonální závislostí karcinomu prsu. Receptory pro steroidní hormony (estrogeny, progesterony) jsou přítomny uvnitř buněk. Po navázání hormonu vytvářejí komplex, který se váže na specifický úsek DNA (takzvaný hormon responzivní element) a spouští kaskádu transkripčních regulačních aktivit, které mohou mít pronádorový efekt, protože 75 % karcinomů prsu exprimuje hormonální receptory.

Ovlivnit hormonálně závislý (dependentní) karcinom prsu, a tím bránit jeho růstu, lze buď zabráněním vazby estrogenů na receptory, nebo snížením hladin estrogenů. Proto se hormonální léčba dělí podle mechanizmu účinku na ablativní, kompetitivní a inhibiční. Jak vysvětlil doc. Holubec, ablativní léčba spočívá v odstranění či vyřazení funkce žlázy produkující příslušný hormon. Kastrace může být chirurgická (trvalá ovariální suprese) nebo farmakologická (reverzibilní ovariální suprese) na principu inhibice gonadoliberinů podáváním analogů hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH).

Kompetitivní léčba spočívá v blokádě vazebného místa na receptorech buňky, aby se na ně nemohl navázat estrogen – například tamoxifenem (má duální účinek: blokuje estrogenní receptor a zároveň se v komplexu s ním váže i na hormon responzivní element v DNA, čímž mimo jiné brání proliferaci a indukuje apoptózu) nebo fulvestrantem (čistý antiestrogen s přibližně 100× vyšší afinitou k estrogenovým receptorům oproti tamoxifenu, ale bez agonistických účinků).

Inhibiční léčba blokuje aromatázu – enzym, který je zodpovědný za biosyntézu estrogenů v periferních tkáních (tuk, svaly, játra). Léčba je účinná pouze u postmenopauzálních žen (výjimečně užívaná u premenopauzálních žen s vysokým rizikem recidivy v kombinaci s ovariální supresí).

Doc. Holubec se dále podrobně věnoval adjuvantní léčbě hormonálně závislého karcinomu prsu konkrétními léčivými přípravky, to však již přesahuje rámec sdělení pro nelékařské zdravotnické pracovníky.

Ať hodí kamenem, kdo je bez závislosti…

Psychiatr MUDr. Karel Moravec z Recovery Clinic, Karlovy Vary, začal závěrečnou přednášku nazvanou lapidárně Závislosti výzvou do publika, ať se přihlásí, kdo není ve svém životě na ničem závislý. Nezvedla se ani jedna ruka… To potvrzuje, že problematika závislostí a jejich zvládání se týká opravdu každého – aniž by si to uvědomoval.

Pohled psychiatra na závislosti má podle MUDr. Moravce tři roviny. Pohled teď a tady – tedy co pacient aktuálně říká a jakým způsobem informuje o své závislosti, včetně jejího zapírání.

Dále pohled mikroskopický zaměřený na to, z jakých částí se pacientova závislost skládá. Nikdy to není závislost pouze na alkoholu nebo na tabáku, ale i na rodinné pozici, na práci, na penězích, na koníčcích, na sexu, na kultu zdraví a podobně.

A konečně pohled makroskopický, kterým sledujeme závislost ve vazbě k jiným jevům s nějakou perspektivou a zkušeností, jak se konkrétní pacient jeví v průběhu let, po které dochází do ambulance.

Etiologie závislostí je mnohotvárná. Podílí se na ní biologická, psychická i sociální složka. Z pohledu biologie jsou v mozku miliardy nervových buněk a miliardy a miliardy jejich synapsí, mezi nimiž přenášejí vzruchy takzvané neurotransmitery – dopamin, serotonin, endorfin a další. Z hlediska psychologie pak makroskopický i mikroskopický pohled většinou končí poznáním, že „co člověk, to vlastní vesmír – je-li na Zemi 7 miliard lidí, je to 7 miliard vesmírů“.

Sociální pohled „teď a tady“ znamená, nakolik pacient „má diagnózu“ a nakolik „je nemocný“ (nebo ne-mocný, s tím už se totiž dá něco dělat, aby zase mocný byl). Mikroskopicky viděno, nakolik se mu diagnóza „hodí“ nebo „nehodí“, popřípadě co mu nemoc „přináší“. Psychiatři to nazývají rentovými syndromy. Jsou pacienti, kteří se vžijí do toho, že závislost je vlastně nemoc, a užívají si péče, dokud jim z ní plyne nějaký prospěch, dejme tomu třeba nemocenské dávky. Když zdroj vyschne a diagnóza už pacientovi žádné výhody nepřináší, nemá vlastně už smysl, aby na ní dále lpěl…

 

 

• tisk
• předplatit si