Číslo 6 / 2009
Infekční mononukleóza EB virové etiologie
Infekční mononukleóza EB virové etiologie je akutní, obvykle benigně probíhající onemocnění s generalizovaným postižením retikuloendotelového systému. Klinický syndrom infekční mononukleózy může být vyvolán virovými i bakteriálními infekcemi. Virus Epsteina-Barrové (EBV) je příčinou 90 % případů infekční mononukleózy. V 5–7 % je nemoc vyvolána cytomegalovirem (CMV), v 1 % může být infekční mononukleóza spojena s infekcí Toxoplasma gondii a ve zbývajících procentech s hepatitidou B, rubeolou, infekcí adenoviry, eventuálně beta-hemolytickými streptokoky.
Vlastní typické onemocnění lze charakterizovat jako horečnatý stav s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií a hepatosplenomegalií.
Klinický obraz. Prodromální stadium může být různě dlouhé. Charakteristická je únava, subfebrilie, spavost. Průběh onemocnění může být akutní s trváním 2–3 týdny (i když subfebrilie mohou trvat déle), subakutní i chronický s hepatální lézí.
Horečka – může být kontinuální, někdy septického charakteru, u neléčených případů klesá jen velmi zvolna a má tendenci perzistovat několik týdnů ve formě subfebrilní. Typické je, že horečnatý stav nelze ovlivnit antibiotickou terapií.
Krční nález – kolísá mezi faryngitidou až těžkou pseudomembranózní angínou. U typických případů dochází k edému celého Waldeyerova lymfatického systému. Typické „huhňání“ – rinolálie – je dáno obturací nosních průchodů edémem. Při tzv. anginózním typu infekční mononukleózy dominuje těžká pseudomembranózní angína. Zduřelé povleklé tonzily se dotýkají natolik, že spolu s edémem celého kruhu vytvářejí akutní dyspnoický syndrom. V extrémních případech, hlavně u malých dětí, může dojít i k udušení pacienta.
Lymfadenitida – je dalším typickým příznakem. Postiženy jsou hlavně uzliny krční, podčelistní, někdy uzliny axilární či inguinální. Zduření uzlin je vždy symetrické. Velikost uzlin může být od nepatrného zduření velikosti oříšku až po obrovské pakety uzlin. Postižené uzliny nehnisají, s okolím nesrůstají, jsou volně pohyblivé.
Hepatosplenomegalie – bývá zjišťována až u 3/4 případů v akutním stadiu, s maximem během 2.–3. týdne. Na pohmat mohou být játra citlivá a často bývá udávána spontánní bolestivost pod pravým žeberním obloukem.
Tzv. Holzerovo znamení – je dalším diagnostickým příznakem infekční mononukleózy. Jde o petechiální enatém měkkého patra, který se objevuje 3.–4. den od začátku onemocnění a přetrvává asi čtyři dny.
Únava – je typická téměř ve 100 % případů infekční mononukleózy, maximální je zejména v akutní fázi onemocnění.
Exantémy – nejrůznějšího charakteru, mohou se objevit u určitého počtu nemocných. U pacientů, kteří během této nemoci užívali ampicilinovou řadu antibiotik, dochází v 80–100 % případů k výsevu makulopapulózního enantému, který svědí a má tendenci ke splývání. Ampicilinová řada ATB u infekční mononukleózy je proto kontraindikací. Kromě typického klinického obrazu může EB viróza probíhat pod obrazem chřipkového onemocnění, faryngitidy s reakcí lymfatických uzlin nebo mezenteriální lymfadenitidy – obraz akutní apendicitidy.
Etiologie. Virus Epsteina-Barrové je jedním z nejvíce rozšířených lidských virů vůbec. Patří mezi herpetické viry, do podčeledi Gammaherpesvirinae. Jako ostatní herpesviry patří k DNA virům, jejichž společnou vlastností je celoživotní perzistence v organismu v latentní formě s možností reaktivace. EBV napadá specificky B-lymfocyty hostitele. Infikované buňky změní antigenní strukturu své membrány a objevuje se LYDMA antigen, podle kterého cytotoxický lymfocyt buňku identifikuje. Aktivované T-lymfocyty jsou příčinou generalizované hyperplazie uzlin, hepatosplenomegalie a jsou totožné s atypickými lymfocyty v krevním obraze.
Zdrojem nákazy je nejen nemocný člověk, ale i zdravý nosič. Virus je vylučován slinami a přenáší se přímým kontaktem (tzv. kissing disease – nemoc z líbání). Vzhledem k tomu, že agens perzistuje v infikovaném organismu celoživotně, je možnost zdrojů infekce neobyčejně široká.
Nemoc může být přenesena také transfúzí krevních přípravků, ale častější je orofaryngeální kontakt. Inkubační doba – udává se různě dlouhá, ale u většiny případů do 14 dnů, v ojedinělých případech je udáváno i několik měsíců.
Terapie je symptomatická. Během akutní fáze je nutno dodržovat klidový režim. Na zduřelé uzliny přikládáme Priessnitzovy obklady. U hepatální léze je doporučena jaterní dieta, podáváme hepatoprotektiva a dbáme na bohatý přísun vitaminů. Při bakteriální superinfekci přidáváme antibiotika. Za absolutní indikaci kortikoidů u infekční mononukleózy jsou pokládány šokové stavy, encefalitida, Guillain-Barrého syndrom, hrozivé krvácivé stavy a dušení. Kortikoidy krátce podáváme také u těžkého klinického obrazu (hyperpyrexie, porucha polykání apod.). Jako analgetikum a antipyretikum podáváme paracetamol, popřípadě ibuprofen. Na terapii akutního stadia navazuje období rekonvalescence, kdy nedoporučujeme větší tělesnou námahu, děti ve škole tři měsíce necvičí. Dále postupujeme individuálně dle klinického stavu a základních laboratorních výsledků (jaterní testy, krevní obraz, sedimentace). Jaterní dieta se upravuje podle laboratorních výsledků.
Kazuistika
Dne 26. února 2009 byl z ambulance KDIN na naše oddělení odeslán 15letý chlapec s diagnózou suspektní infekční mononukleóza.
RA: matka, otec i bratr zdrávi. OA: z2.gravidity, průběh bez komplikací, porod v termínu, spontánně, záhlavím, porodní hmotnost 4100 g, délka 52 cm. Kříšen nebyl, novorozenecká žloutenka slabá. Kojen asi měsíc, potom umělá výživa. Psychomotorický vývoj v normě. Dosud nebyl vážněji nemocen. Operace: žádná. Úrazy: 2005 zlomenina levé horní končetiny. Alergie: prach, pyl, roztoči, bříza, venkovní plísně, IgG kasein, ovoalbumin, gliadin – zatím doporučeno vynechat jen mléko, ještě bude vyšetřován na alergologii. Sledován na imunologii – opakované infekty horních cest dýchacích, v prosinci 2008 na 25 dnů nasazen Isoprinose – 4 x 1 tbl, Luivac 1 tbl/den. Infekční onemocnění: zatím neprodělal ani varicellu (plané neštovice). Očkování řádné, nadstandardně KME. EA: ve třídě se objevilo onemocnění infekční mononukleózy.
Nynější onemocnění: pacient nemocen od 10. 2., subfebrilie, pokašlával, doporučen Robitussin efferalgan, stav se zhoršil. 12. 2. se zvětšují uzliny na krku, angína – proto nasazen obvodním pediatrem V-PNC 750 tbl, 3 x 1 po 8 hodinách. Stav se nelepší, stále ferbrilie kolem 39–40 °C, pokles jen přechodně po zábalech. 16. 2. na středisku provedeny krevní odběry, výsledky však obvodní lékařka matce nepřiložila, pouze jí oznámila, že dle výsledků by mohlo jít o infekční mononukleózu. K terapii přidány kortikoidy – Prednison 3 x 1 tbl; denně, postupně dávky snižovány a terapie Prednisonem vysazena. Během léčby kortikoidy teploty přechodně poklesly. 21. 2. opět kontrola u obvodního lékaře – doporučena dieta. 23. 2. opět kontrola na středisku, objevují se povlaky na tonzilách, doporučen Rovamycine 3 M.I.U. 2 x 1 tbl po 12 hodinách, opět nasazen Prednison 1 tbl/den ráno. Jelikož se stav nelepší, je 26. 2. pacient odeslán k přijetí na Kliniku dětských infekčních nemocí. Stav při přijetí: 15letý chlapec, při vědomí, huhňavě mluví, hrdlo je rudé, tonzily hypertrofické s povlaky, jazyk jakoby odeznělý, malinový, foetor ex ore. Uzliny na krku bilaterálně zduřeny v paketech, submandibulárně i podél kývačů, největší hmatné kolem 3 centimetrů. Srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné. Plíce poslechově čisté. Játra zvětšena o 2 centimetry. Turgor v normě. Kůže – akné, jinak čistá, bez enantému. Meningeální příznaky nejsou patrné.
Po uložení pacienta na lůžko jsou provedeny základní statimové krevní odběry i odběry na infekční mononukleózu a zavedena infúzní terapie náhradními roztoky. Ošetřující lékař mění terapii ATB – vysazen Rovamycine tbl a zahájena aplikace P-PNC 2 x 1,5 mil. j. intramuskulárně. Pacientovi je změřena tělesná teplota, která přesahuje hranici 39 °C. Proto podán Novalgin intravenózně. Pacienta v pravidelných intervalech přeměřujeme a sledujeme frekvenci močení. Na bolesti v krku pacient kloktá Stopangin roztok pro ústní výplachy. Vzhledem k tomu, že nemocný hůře polyká, objednáváme u nutričních terapeutek kašovitou bezmléčnou stravu.
Odpoledne se stav pacienta mírně horší, stále trvají febrilie, hůře se mu dýchá, proto lékař přidává k terapii Hydrocortison 100 mg intravenózně ve 100ml FR/5% G. Poté se stav lepší. Pacient dýchá volně, ústy. Vzhledem k laboratorním výsledkům – vyšší jaterní testy, lékař ordinuje hepatoprotektiva – Silymarin AL tbl.
2.– 3. den: pacient se cítí lépe, hlava ho nebolí, hrdlo je stále zarudlé, na tonzilách jsou patrné bíložluté povlaky, jazyk stále malinový. Udává bolesti v krku a hůře se mu polyká. Foetor ex ore stále patrný. Pacient mluví huhňavě. Oči zarudlé. Pokračuje se v zavedené terapii, nasazeny oční kapky Ophthalmo-Septonex. Ještě stále se objevují febrilie až 39 °C. Sérologická laboratoř hlásí EB virus silně pozitivní, potvrzena diagnóza infekční mononukleózy EBV, těžká acinózní forma.
4. den: pacient ještě dýchá ústy, udává bolesti v krku, tonzily obtulované, zvětšené, stále s povlaky, ale pacient je již afebrilní, cítí se dobře. Terapie P-PNC i. m., upravena, aplikace jednou denně. Místo Hydrocortisonu i. v. nasazeny kortikoidy – Prednison tbl 20 mg 3krát denně per os. Infúze náhradních roztoků již nejsou potřeba, pacient pije dostatečně. Stravu toleruje, jí dle chuti.
5.–7. den: pacient je bez teplot, rinolálie, stále ještě dýchá ústy, hrdlo je stále prosáklé, se zbytky povlaků na mandlích. Na rýmu nasazeny nosní kapky. Pokračuje se v zavedené terapii.
8. den: ráno provedeny kontrolní krevní odběry. Pacient si již nestěžuje na bolesti v krku, dýchání je volné, nosem. Jazyk ještě mírně povleklý, tonzily zvětšené, zarudlé, ojediněle jsou patrny bílé čepy. Po snídani si chlapec stěžuje na bolesti břicha, dvakrát zvrací. Doporučen jen čaj po lžičkách. Klidový režim. Po obědě se již pacient cítí dobře, břicho ho nebolí, nezvrací. Terapie stejná.
9. den: pacient se cítí dobře, potíže žádné neudává, tonzily ještě zvětšené, ale již bez povlaků. Nezvrací. Jí a pije dobře. Aplikován P-PNC 1,5 mil. j. i. m. a pacient je propuštěn do domácí péče s doporučením klidového režimu a dodržováním jaterní diety – rodičům předán letáček.
Pacient bude i nadále sledován v poradně pro infekční mononukleózu na ambulanci KDIN. K první kontrole se dostaví za 14 dní, kde budou provedeny kontrolní krevní odběry. Jaterní dietu a tělesné šetření bude pacient dodržovat přibližně 3 měsíce.
Závěr
Infekční mononukleóza je velmi časté onemocnění dětského věku, kdy v mnoha případech probíhá bez klinických projevů. Incidence v posledních letech činí ve světě v průměru 40 na 100 000 obyvatel. EBV je stále aktuální otázkou dneška, jejíž problematika zajímá nejen infektology, ale i virology, imunology, genetiky a řadu dalších odborností. Výzkum EBV není ještě zdaleka ukončen a s narůstajícím počtem imunodeficitních pacientů nabývá na aktuálnosti. V roce 2008 bylo na Klinice dětských infekčních nemocí, oddělení 54, hospitalizováno celkem113 dětí s potvrzenou diagnózou infekční mononukleózy.
Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno
Literatura
1. VARVAŘOVSKÁ J, LIŠKA J, ZIKMUNDOVÁ L, et al. Hyperimunoglobulinémie u dětí s chronickou infekcí Epsteina-Barrové, Čs Pediatr, 1990, 45, č. 12: 711–714.
2. BARTOŠOVÁ D, et al. Dětské infekční nemoci – Trendy soudobé pediatrie, Praha: Galén, 2003.
3. NEVORAL J., et al. Onemocnění jater v dětském věku, Praha: Scientia medica, 1994.
