Recenzovaný článek. Rotavirové průjmy u dětí

Souhrn: Rotaviry jsou invazivní patogeny, které napadají zralé epiteliální buňky vrcholků klků v horních dvou třetinách tenkého střeva, zejména v duodenu a proximální části jejuna. Způsobují asi 1/3 všech průjmů u dětí. Jsou rozšířeny po ce­lém světě a téměř 95 % dětí prodělá tuto nákazu bez ohledu na socioekonomickou situaci země. Inkubační doba je 1-3 dny. Po odeznění akutní fáze onemocnění je nutné různě dlouhé období rekonvalescence - minimálně 2-3 dny. Mezi nejdůležitější preventivní opatření patří především dodržování základních hygienických návyků a očkování. Následující kazuistika uvádí příklad onemocnění dětského pacienta postiženého rotavirovou infekcí. Je zde popsán průběh hospitalizace, te­rapie i ošetřovatelský plán.

Klíčová slova: rotavirové průjmy - dehydratace - dieta - klinický obraz. 

Diarrhea cases among children

Summary: Rotaviruses are the invasive pathogens which attack mature epithelial cells of the intestinal villi apexes, especially in the duodenum and proximal part of the jejunum. They cause around 1/3 of all diarrhea cases among children. They are spread worldwide, almost 95 % of the children undergo this infection regardless to the socioeconomical status. The incubation period is 1-3 days. Variably long convalescence period is necessary after the clinical improvement. To follow the basic hygienical habits is the most important arrangement of vaccination. The following case report presents a case of a pediatric patient affected with the rotaviral infection. The hospitalization course, the treatment and the nursing plan are described there as well.

Keywords: diarrhea cases - dehydration - diet - clinical course.

Úvod

Viry jsou nejčastějšími etiologickými původci průjmových onemocnění u dětí, ale mohou se vyskytovat i u do­spělých. Nejzávažnější průběh mají rotavirové infekce, které často vedou k dehydrataci. Jako příčina se uvádí mimo jiné i změna cylindrických epitelových buněk klků, zkrácení a zakr­nění klků a nedostatek disacharidáz, vedoucí k intoleranci laktózy a násled­nému osmotickému průjmu. Výskyt rotavirové infekce je nejvyšší v zim­ních měsících. Léčba je jen symptomatická, nejdůležitějším krokem je rehydratace. Novinkou v prevenci je registrace dvou nových rotavirových vakcín v Evropské unii. Incidence. Rotavirové průjmy se vyskytují po celém světě, přičemž nejvyšší mortalitu na toto onemocnění hlásí indický poloostrov. V České re­publice je úmrtnost nízká, ale i zde jsou hlášena výjimečná úmrtí na tuto infek­ci, a to především u kojenců a seniorů. Onemocnění postihuje především děti do 5 let, s největším výskytem je mezi 6 měsíci až 2 roky. Onemocnět mohou i starší děti, dospělí nebo senioři. Typic­ké období pro výskyt rotavirových in­fekcí u nás je leden až duben. Nejmenší výskyt bývá od srpna do října.

Přenos. Nejčastějším přenosem je přenos fekálně-orální cestou, což je typické především pro děti a jejich ro­diče. Další možnost přenosu je kontaktem s infikovanou osobou, konta­minací rukou, hračkami, kontami­novanou potravou, méně pak vodou a aerosoly. Virus je odolný vůči zevní­mu prostředí, běžným dezinfekčním prostředkům, a proto patří i mezi obá­vané původce nozokomiálních nákaz.

Inkubační doba. Většinou 24-72 hodin. Nejmohutnější vylučování viru, a tedy největší nakažlivost, je na začátku onemocnění. Virus může být ale vylu­čován mnohem déle, u imunosuprimovaných i několik měsíců (až 4-57 dnů).

Klinický obraz. Onemocnění za­číná obvykle vysokými horečkami kolem 40 °C a intenzivním zvrace­ním. Tyto symptomy trvají nejčastě­ji 2-3 dny. Během 1-3 dnů se objevu­je vodnatý průjem trvající 4-5 dní, někdy i déle. Stolice bývají bez příměsí krve či hlenu, ale jsou zelené a velmi četné, až desítky za den. Dále se obje­vuje schvácenost, meteorismus (plynatost), bolesti břicha, odmítání tekutin, prohlubuje se dehydratace, časté jsou závažné poruchy vnitřního prostře­dí. Onemocnění může být provázeno respiračními příznaky. Z komplika­cí u kojenců a batolat se nejčastěji vy­skytuje intolerance kravského mléka, gliadinu, hepatopatie, šokové stavy, méně často pak dochází k poruchám funkce ledvin, meningeálním přízna­kům či toxiinfekční encefalopatii.

Diagnostika. Provádí se ze vzor­ku stolice, a to metodou latexové aglutinace a imunochromatografií, kdy se zjišťuje rotavirový antigen. Další metoda ELISA je u nás dostupná jen v ně­kterých větších laboratořích. Metoda elektronové mikroskopie je u nás po­užívána výjimečně. Terapie:

1.  Dietní opatření - závisí na věku dítěte:

•    Kojenci: první dny plné dávky rý­žového odvaru, případně mrkvové­ho. Po zlepšení stavu se přechází na kojení či na mléko, které mělo dítě před onemocněním, ovšem s níz­kým obsahem laktózy (např. Nutrilon low lactose).

•    Starší kojenci a batolata: podáva­jí se banány, jablečné přesnídávky, bramborová a rýžová kaše bez mlé­ka, zeleninové polévky, pečivo, rýže a postupně se přidává i maso.

2.   Střevní adsorbencia (např. Smecta), probiotika (např. Lactobacillus acidophilus, lactobacillus helveticus).

3.   Antibiotická terapie - zcela výji­mečně u dětí s průběhem kompli­kovaným jiným onemocněním.

4.   Rehydratace - k perorální rehydrataci se může použít černý čaj, rehydratační roztoky (např. Kulíšek), minerálky. U středně těžkých a těž­kých dehydratací se k upravení stavu zavádí intravenózní terapie, kterou zahajujeme obvykle Ringerovým roztokem a dále potom glukózou s ionty. U těžké metabolické acidózy je nutná korekce bikarbonátem.

Prevence. Izolace pozitivních případů, dezinfekce, osobní hygiena doprová­zejících a personálu, novinkou je mož­nost aktivní imunizace proti rotavirům. Očkovací látka proti rotavirům je živá a perorální. Očkovací schéma: 1. dávka 6.-12. týden života, 2. a 3. dávka vždy po 1 měsíci - nejpozději do 26 týdnů ži­vota (RotaTeq), 2 dávky do 24 týdnů ži­vota (Rotarix).

Kazuistika

Dne 17. 11. 2009 v časných ranních ho­dinách byla přivezena rychlou záchran­nou službou na lékařskou službu první pomoci FN Brno, Pracoviště dětské me­dicíny, 4měsíční pacientka pro opako­vané průjmovité stolice, zvracení a pře­trvávající tělesnou teplotu (TT) kolem 38 °C. Odtud bylo dítě odesláno pro po­dezření z infekční etiologie a počínají­cí dehydrataci na naše oddělení Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno.

Zde byla od matky odebrána po­drobná anamnéza - asi před týdnem byla pacientka hospitalizována v ne­mocnici ve Vyškově pro cyanózu rtů. Kontakt pacientky s infekčním onemoc­něním matka neguje. Dítě dosud kojeno, toho času mateřské mléko odmítá. Bě­hem odpoledne 5krát zvrací a má 5krát průjmovité stolice a vyšší TT (do 38 °C). Po lékařském vyšetření byla stanovena předběžná diagnóza gastroenterocolitis acuta a počínající dehydratace. Matce byly podány informace o následujících vyšetřeních a léčbě. Vzhledem k zavede­ní dietní terapie (na 24 hodin vysazeno mateřské mléko) a charakteru infekční­ho oddělení není matka ihned hospitali­zována s pacientkou. O možnosti poby­tu s ní se bude matka informovat násle­dující den u ošetřujícího lékaře.

V den přijetí je pacientka febrilní (38,5 °C), jinak ale čilá, dýchání i turgor kůže v normě. Břicho měkké, prohmatné. Ihned byly provedeny krevní odbě­ry s uspokojivými výsledky bez výrazně zvýšených zánětlivých parametrů. Dá­le odebrána moč na biochemické vyšet­ření, kultivační a virologické vyšetření stolice. Zahájena dietní terapie - podá­váme 5% rýžový odvar v menších dáv­kách, antipyretika, sledujeme celkový stav, močení, charakter a častost stolic. Pacientka prozatím stravu toleruje, pije s chutí, stolice 7krát řídká bez příměsí hlenu nebo krve. Močí dostatečně. Druhý den z laboratorních vyšet­ření hlášen pozitivní rotavirus. Stolice již méně četné (4krát), močení v normě. Mírný pokles teplot, podáváme střevní dezinficiens a probiotika. Pro zlepšený stav pacientky je umožněno matce čás­tečné kojení s dokrmem rýžovým od­varem. Matka nevyužívá možnosti hos­pitalizace s dcerou (bez udání důvodu), zjištěn nedostatek mateřského mléka, proto se po domluvě s ošetřující lékař­kou pacientka začne převádět na umě­lou kojeneckou výživu.

Třetí den poklesly teploty, stoli­ce méně časté, ale s příměsí hlenu, po­stupné převádění na kojenecké mléko. Čtvrtý den začíná pacientka pít loudavě, dávky nedopíjí, po kojeneckém mlé­ku zvrací, opětovné zhoršení stolic, zvy­šující se tělesná teplota (37,8 °C). Znovu nasazen 5% rýžový odvar. Pro váhový úbytek a nelepšící se stav je 5. den zahá­jena infúzní terapie. Pacientka je plač­tivá, unavená až schvácená, objevují se častější průjmovité stolice, nechuten­ství. Znovu upravujeme stravu - změna kojeneckého mléka na hypoalergenní, nadále s rýžovým odvarem a v menších dávkách. Následující dny se stav začí­ná pomalu zlepšovat a sedmý den mů­že být infúzní terapie zrušena. Pacient­ka nově zavedenou kojeneckou stravu toleruje, pije s chutí. Stolice se upravují, nezvrací, teploty ustupují. Pokračujeme v zavedené terapii (probiotika a střevní dezinficiens), postupně zvyšujeme kon­centraci umělé kojenecké výživy.

Desátý den je pacientka pro zlepšení stavu propuštěna do domácího ošetřo­vání. Lékař matce podal potřebné infor­mace o průběhu léčby a vysvětlil jí po­dávání nové kojenecké výživy. Zároveň jí byla předána podrobná lékařská zprá­va pro praktického lékaře.

Medikace pacientky v průběhu hospitalizace: Dithiaden tbl. 3krát den­ně p. o., endiaron susp. 3krát denně p. o., Nutrolin B susp. 2krát denně p. o., při TT nad 38,5 °C Nurofen susp. p. o. + Dia-zepam tbl. 3krát denně p. o., Ringerův roztok s 5% glukózou, 10% Gl + ionty, event. Novalgin a Apaurin při TT nad 38,5 °C - vše dle ordinace lékaře.

Ošetřovatelské diagnózy

Porucha soběstačnosti a nebezpečí poruchy integrity kůže z důvodu čas­tých stolic a nízkého věku dítěte

Cíl: pacientka bude mít zajištěnou kompletní hygienickou péči. Plán: prováděj komplexní hygienic­kou péči; pokožku po umytí důkladně osuš a ošetři ochrannými prostředky; dostatečně vyměňuj ložní prádlo i py­žamo; denně ošetřuj oči, uši, nos; pečlivě sleduj povrch těla a možné změny nahlas lékaři; pečuj o vlasy. Realizace: prováděna celková hygienic­ká péče; pokožka vždy po umytí pečlivě osušena a natřena ochranným krémem; sledován a zaznamenáván celkový stav kůže; oči, uši, nos denně ošetřovány; lož­ní i osobní prádlo udržováno v čistotě. Hodnocení: pacientka má komplexně a kvalitně zajištěnou hygienickou pé­či, její kůže je čistá.

Řídké stolice z důvodu základního onemocnění

Cíl: pacientka bude mít pravidelnou formovanou stolici. Plán: podávej dietu dle věku dítěte (bez tuku, mléka, masa, koření a nadýmavých potravin); podávej střevní dezinficiens dle ordinace lékaře; dodržuj zása­dy hygieny pacientky a personálu. Realizace: dítěti je podávána dieta bezmléčná kojenecká, podávány léky dle ordinace lékaře; hygiena dodržována. Hodnocení: stav se díky dietě a lékům pomalu upravuje.

Nebezpečí vzniku dehydratace z dů­vodu častého zvracení

Cíl: u pacientky se neobjeví známky dehydratace.

Plán: zajisti parenterální příjem teku­tin; sleduj bilanci tekutin; sleduj kožní turgor a sliznice dutiny ústní. Realizace: parenterální příjem tekutin zajištěn; sleduje se močení a příjem te­kutin p. o.; turgor i sliznice sledovány. Hodnocení: u pacientky se stav hydratace zlepšuje.

Febrilie z důvodu základního one­mocnění

Cíl: pacientka bude mít fyziologickou TT. Plán: měř pravidelně TT; podávej antipyretika dle ordinace lékaře; aplikuj vlažnou koupel; aplikuj infúzi přes led. Realizace: TT pravidelně měřena; antipyretika dle ordinace podána; apliko­vána vlažná koupel; aplikována infúze přes led.

Hodnocení: u pacientky TT postupně klesala.

Bolest břicha z důvodu základního onemocnění

Cíl: pacientka nebude mít abdominální křeče.

Plán: zajisti vhodnou úlevovou polohu; podávání léků dle ordinace lékaře. Realizace: poloha zajištěna; léky podány. Hodnocení: u pacientky nejsou patrny známky křečí.

Nebezpečí vzniku infekce z důvodu zavedení periferní kanylace Cíl: u pacientky nedojde k infekci. Plán: dodržuj aseptické zásady při za­vedení kanylace; léky podávej a při­pravuj asepticky.

Realizace: zásady asepse dodržovány.

1.   Sleduj místa vpichu i. v (otok, za­rudnutí apod.).

2.   Zachovej zásady asepse při ošetřo­vání i. v. kanyl.

3.   Chraň pacientku před nozokomiální infekcí.

4.   Dezinfikuj konce spojovacích hadi­ček při každém rozpojení.

5.   Sleduj funkčnost a dobu zavedené i. v. kanyly.

6.  Sleduj celkový stav pacientky.

Hodnocení: u pacientky se nevyskytla infekce v místě zavedení kanyly.

Závěr

Uvedenou kazuistikou bychom chtěly upozornit na závažnost tohoto na první pohled banálně vypadajícího onemoc­nění. Rotavirová infekce nejčastěji po­stihuje právě malé děti, a to především kojence a batolata, kde často může do­jít k rychlému zhoršení stavu a hydratace malého pacienta. Při tomto onemoc­nění je důležité začít s rehydratací - důležitý je dostatečný přísun tekutin jak ústy, tak popřípadě infúzní terapií, úprava stravy (dieta s omezením tuku a vyloučením mléčných složek potra­vy), ale i celkové šetření pacienta.

Bc. Kateřina Krátká, DiS., Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno

Lenka Prosecká, Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno

Literatura:

1.  Havlík J a kol. Infektologie, Praha: Avicenum, 1990.

2.  Bartošová D a kol. Vybrané kapitoly z dětské infektologie. Brno: IDVPZ, 1996.

3.  Doengers ME, Moorhouse MF. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, spol. s. r. o., 1996.

4.  Černý Z. Infekční nemoci, Brno: IDVPZ, 1997.

5.  Dylevský I. Anatomie a fyziologie člově­ka, Olomouc: Epava, 1998.

6.  Havlík J. a kol. Infekční nemoci, Praha: Galén, 2002.

7.  Pazdiora P, Táborská J. Průjmová one­mocnění vyvolaná rotaviry, Praha: Grada Publishing, spol. s. r. o., 2004.

8.  http://www.vakciny.net/doporucene_ock-ovani/rot.html [online]. [cit. 29.12.2009]

9.  www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/ 2007/01/10.pdf [online]. [cit. 30.12.2009]

Recenzovali:

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., Medical Director Očkovacích center Avenier a JLF UK, Martin

Doc. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., Ústav epidemiologie LF UK, Plzeň

 

• tisk
• předplatit si