Recenzovaný článek. Tularémie u šestnáctiletého chlapce

Souhrn: Tularémie je nakažlivé bakteriální onemocnění, které způsobuje gramnegativní bakterie Francisella tularensis. Vy­skytuje se na celém světě a patří mezi poměrně často se vyskytující zoonózy (v ČR je v posledních deseti letech hlášeno prů­měrně mezi 50-100 případy ročně). Říká se jí také zaječí nemoc - zajíci, králíci a hlodavci (u nás zejména hraboši) jsou totiž jejími hlavními přenašeči. V České republice je nejvíce ohnisek nákazy na jižní Moravě a v západních Čechách. Onemoc­nění je přenosné na ostatní volně žijící i domácí zvířata a také na člověka. Z člověka na člověka se nepřenáší. Nejčastějším klinickým příznakem je zduření lymfatických uzlin a abscesy. Nemoc je dobře léčitelná antibiotiky. V následující kazuis-tice je podrobně popsán postup při léčbě pacienta s ulceroglandulární tularémií a ošetřovatelský plán po dobu jeho hospitalizace.

Klíčová slova: tularémie - lymfatické uzliny - preventivní opatření. 

Tularemia in 16 years old boy

Summary: Tularemia is an infectious disease caused by gramnegative bacteria Francisella tularensis. The disease is frequent zoonosis known worldwide. An incidence is 50 to 100 reported cases in Czech Republic per year during the last decade. It is also called rabbit fever because rabbits and rodents (in CR mainly madow mouses) are the most important disea­se vectors. The greatest reservoirs of Francisella tularensis in Czech republic are in western Bohemia and southern Moravia. The infection is transmissible to other wild and domestic animals and to humans. Human to human spread does not occur. The most frequent clinical manifestation is ulceroglandular form with lymphadenitis and abscesses. The disease can be succesfully treated with antibiotics. Following case report describes treatment of tularemia and nursing procedures of an admitted patient with the ulceroglandular form.

Keywords: tularemia - the lymph nodes - preventive measures.

Úvod

Etiologie: původcem nemoci je gramnegativní tyčinka Francisella (F.) tularensis. Má čtyři biovary: F. tularensis tularensis (neoarctica), vysky­tující se v severní Americe, F. tularensis holarctica (palearctica), vyskytující se v Evropě a Asii, F. tularensis mediasiatica s výskytem v centrální Asii a F. tularensis novicida s výskytem v Severní Americe. V rámci subspecies holarctica (palearctica) se rozlišu­je ještě samostatná varieta zahrnující kmeny z Japonska. Způsobuje nekrotické a granulomatózní léze s tendencí ke kolikvaci.

Epidemiologie: tularémie je ná­kaza s přírodní ohniskovostí a její vý­skyt v přírodě je dán především přítomností infikovaných zajíců, hlodav­ců a členovců sajících krev (komáři, blechy, klíšťata, ovádi), kteří působí jako přenašeči původce onemocnění.⁽¹⁾ Také na člověka mohou nákazu přenést členovci, častěji však dochá­zí k nákaze při manipulaci se zvířa­ty (stahování zajíce), inhalací infekč­ního prachu či aerosolu, kontamino­vanou vodou nebo potravou (masa zajíců, padané ovoce). Profesionální charakter může mít tularémie u pra­covníků v zemědělství a v průmys­lu při zpracování cukrové řepy, ovo­ce a zeleniny. Těchto profesionálních nemocí ubývá, naopak přibývá one­mocnění získaných při trávení volného času v přírodě.⁽²⁾ F. tularensis tularensis (neoarctica) je vysoce patogen­ní pro člověka, F. tularensis holarctica (palearctica) a F. tularensis mediasiatica mají pro člověka střední stupeň patogenity a F. tularensis novicida se vy­značuje nízkou patogenitou na jižní Moravě a Polabí.⁽³⁾

Inkubační doba: bývá udávána v rozsahu 1 až 15 dnů, obvykle 3 až 7 dnů.

Klinický obraz: je velmi polymorfní a závisí na vstupní bráně infekce. Onemocnění začíná často akutně vy­sokou tělesnou teplotou (TT), malátností a bolestí ve svalstvu.

Tularémie se vyskytuje v několika formách nazvaných podle místa vstu­pu nákazy a toho, jaké orgány byly na­padeny. Rozlišujeme tyto formy:

Ulceroglandulární - je v našich podmínkách nejčastější. V místě poranění se objeví infiltrát či drob­ná ulcerace a zduří regionální lymfatické uzliny (např. drobná ulcerace na prstě, zduření uzlin v kubitální jamce a v axile). Uzliny mohou zkolikvovat a vytvoří se píštěle. Pokud se objeví jen zduření uzlin bez primárního afektu, hovoříme o formě glandulární.

Okuloglandulární - vytváří se po vniknutí infekce oční spojivkou. Obje­ví se hnisavý zánět spojivek s výraz­ným periokulárním edémem a zduřením preaurikulárních uzlin. 

Oralglandulární - vzniká po požití kontaminované potravy, branou vstu­pu je sliznice tonzil. Vytváří se unilaterální nekrotická tonzilitida, eventuálně vřídek na tonzile s mohutnou reakcí podčelistních lymfatických uzlin.

Abdominální - branou vstupu je trávicí ústrojí, onemocnění se projeví horečkami, průjmem, bolestmi břicha a zvětšením sleziny.

Plicní - vzniká po inhalaci infi­kovaného prachu či aerosolu. Vytváří se obraz jednostranné či oboustranné bronchopneumonie s výraznou reakcí hilových uzlin.

Kombinovaná forma - vzniká, pokud pronikne infekční agens do těla současně více cestami.

Generalizovaná forma - je v ČR vzácná, častější je v severní Ameri­ce, kde žije více virulentní poddruh F. tularensis tularensis (neoarctica). Při této formě dochází k lymfohematogennímu rozsevu infekce. Můžeme najít primární infekt, ale místo regio­nální lymfadenitidy dominují znám­ky generalizace, tedy generalizovaná lymfadenopatie, kožní enantémy a známky postižení vnitřních orgá­nů. V rámci této formy se ještě roze­znává varianta septická, která má intermitentní typ horeček a výraznější příznaky postižení různých orgánů, a varianta tyfoidní, kde hlavním pro­jevem je vysoká horečka, celková sla­bost a obluzení. ⁽⁴⁾ Diagnostika: bývá komplikovaná pro individuální klinický obraz, ná­ročnou kultivaci - velmi pomalý ná­stup specifických protilátek.⁽⁵⁾ Diagnó­za se opírá o epidemiologickou ana­mnézu, klinický obraz a sérologické vyšetření (aglutinace, ELISA). K vze­stupu hladiny protilátek dochází nej­dříve až kolem 10. dne, ale i mnohem později. Odebírají se proto dva vzorky krve v rozmezí 3 týdnů. V krevním ob­raze je patrná leukocytóza s posunem doleva.

Terapie: léčba trvá minimálně 10 až 14 dní. Nejčastěji používáme kombina­ci doxycyklin (Doxybene) s gentamicinem. Z dalších antibiotik lze také po­užít spiramycin, fluorované chinoliny nebo rifampicin. Důležité je také ošet­ření zvětšených uzlin. Ve většině pří­padů zvětšené uzliny po zahájení léč­by ustoupí, ale pokud k tomu nedojde, provádí se jejich exstirpace, eventuálně při kolikvaci uzlin incize a zadrénování. Vypunktování hnisu zkolikvované uzliny se nikdy neprovádí, neboť hro­zí nebezpečí vytvoření píštělí, které se špatně hojí.

Kazuistika

Dne 8. 1. 2010 byl na Klinice dětských infekčních nemocí Fakultní nemocni­ce (FN) Brno, oddělení 54, hospitali­zován 16letý pacient N. J. s onemocně­ním ulceroglandulární tularémie.

Základní anamnéza. Chlapec od 13 let v pěstounské péči, z anamnézy není nic známo, má 2 sourozence, o sestře neví, bratr bydlí společ­ně s ním. Do 8 let trpěl na opakova­né otitidy, operace obou uší do 1 roku. Vážněji nemocný nebyl. Operace: uší. Úraz: neměl. Transfúze: neměl. Oč­kován řádně, nadstandardní očko­vání nemá. Z infekčních onemocně­ní prodělal varicelu. Hospitalizace: 1krát pro bolesti břicha. Alergie: ne­udává.

Nynější onemocnění. Asi před měsícem se píchl pod levým kolenem o hřebík, do týdne se objevilo zduření na stehně pod inguinou (tříslem) zpředu, antibiotika nepodána. Předtím prodělal virózu, útvar se po­stupně zvětšoval, nakonec byl paci­ent hospitalizován na chirurgickém oddělení v Ivančicích, odkud byl po 2 dnech transferován na Kliniku dět­ské onkologie FN Brno, kam bylo te­lefonicky sděleno, že je u pacienta po­zitivní titr na tularémii l:640, proto byl pacient transferován přes infekč­ní ambulanci k hospitalizaci a zahá­jení léčebné terapie na Kliniku dět­ských infekčních nemocí FN Brno. Před měsícem při píchnutí hřebíkem bez ATB.

Chlapec chodí s nimrody, nosí zajíce.

Dodatečně udává, že před týdnem měl průjem - dle matky byly stolice kašovité, bez teploty.

Stav při přijetí. Pacient je při vědo­mí, hrdlo bledé, tonzily čisté, na krku uzliny nehmatné, dýchání čisté, akce srdeční pravidelná, ozvy pevné, bři­cho měkké, prohmatné, játra a slezina nezvětšeny, kůže čistá, meningeální příznaky nejsou patrny. V levém třísle zvětšené uzliny, pod tříslem útvar velikosti pomeranče, tuhý, při palpaci bolestivý.

Pacient je po vyšetření lékařem uložen na lůžko, zvážen, měří se TT. Poté sestry provedou odběr krve, včet­ně speciálních sérologických odběrů dle ordinací ošetřujícího lékaře. Ten zahajuje antibiotickou terapii - Dalacin 600 mg 3krát denně v 8hodinovém intervalu per os. Pacient je afebrilní, cítí se dobře, udává bolestivost třísla při palpaci nebo pohybu, dodržuje kli­dový režim na lůžku.

2.-3. den: pacient se cítí dobře, je febrilní, s maximem 38,6 °C, dle tě­lesné teploty jsou podávána antipyretika. Hrdlo je klidné, uzliny na krku nezvětšeny. V levém třísle jsou hmatné uzliny a pod tříslem tuhá rezis­tence velikosti 6 cm, při palpaci bo­lestivá, bez zarudnutí. Pod levým kolenem ulcerální infiltrace, tuhá, velikosti 3 cm, palpačně lehce citli­vá. Vzhledem k celkově zhoršenému zdravotnímu stavu pacienta ordinuje ošetřující lékař změnu terapie z perorální na intravenózní (Dalacin 3krát 600 mg v 80 ml fyziologického rozto­ku s 5% glukózou). Pacientovi je zave­dena žilní kanyla.

4. den: pacient klidný, cítí se lépe, je afebrilní. Rezistence v levém třísle je menší, v průměru 5 cm, měkká, palpačně jen lehce citlivá. Ošetřující lékař mění terapii: vysazen Dalacin intravenózně, dále se pokračuje v perorální terapii - Doxybene 100 mg 2krát den­ně 1 tableta per os po jídle. Doporuče­no sonografické vyšetření. Pacient stá­le dodržuje klidový režim.

Sonografie levého třísla: V le­vém třísle útvar zcela stacionárního charakteru, ale lehce větší, velikosti 45 x 20 mm. Obsah útvaru zcela za­huštěný - susp. hnis. V okolí prosák­nutí měkkých tkání. Charakter lymfatických uzlin v třísle stacionární, ně­které s porušeným L/T indexem.

5. den: pacient je klidný, afebrilní, subjektivně se cítí bez potíží, v levém třísle rezistence velikosti 5 cm, povrch je lehce zarudlý, pod levým kolenem uzlina velikosti 2 cm, tuhá. Ošetřujícím lékařem doporučeno chirurgické konzilium.

Chirurgické konzilium: Vysoký titr protilátek proti tularémii, mě­síční anamnéza, kdy se pacient píchl o hřebík pod kolenem, kde je nafia­lovělá klidná jizva. V levém třísle dle sonografického vyšetření útvar se susp. hnisem asi 45 x 20 mm. Lo­kálně hmatná, lehce zarudlá pro­minence v levém třísle, velikosti asi 6 x 3 x 3 cm, nebolestivá.

Doporučení: zítra zákrok v celkové anestezii - exstirpace uzliny, k zave­dené terapii přidat gentamicin 300 mg 1krát denně intravenózně. Pacientovi je opět zavedena žilní kanyla.

6. den: pacient klidný, bez známek akutní infekce, infiltrace v levém třísle je v průměru cca 5 cm s lehce zarudlým povrchem, měkké konzistence, při palpaci nebolestivá. Pokračuje se v zavedené intravenózní terapii. Vzhledem k operačnímu zákroku v celkové anestezii je pacient od půlnoci lačný, zařazen do operačního programu jako poslední v pořadí. V 7 hodin je mu podána premedikace - Prothazin 25 mg per os, další premedikace (Atropin 0,5 mg, Dormicum 7,5 mg intravenózně) bude podána na zavolání ARO, před odjezdem pacienta na operační sál. Při operaci budou odebrány vzorky hnisu na bakteriologické vyšetření a vyšetření TBC.

Ve 13.50 hod je pacient přive­zen z operačního sálu, je při vědomí, zcela orientovaný, barva kůže je růžová. Měří se základní vitální funk­ce (8krát v 15 minutových interva­lech). Sestra pravidelně kontroluje celkový stav pacienta, operační rá­nu, zda nedochází k prosáknutí ste­rilního krytí. 19.15 hod: pacient je afebrilní, sub­jektivně zcela bez potíží, krytí operač­ní rány prosakuje, proto lékař provádí sterilní převaz.

7.-8. den: pacient je klidný, orientovaný, afebrilní, opět dochá­zí k prosáknutí krytí rány. Provádí se převaz, okolí rány je klidné, stehy a drén neporušeny, zduření ustupuje, provedena dezinfekce roztokem Betadine, přiloženo sterilní krytí. Týž den odebrány kontrolní krevní od­běry, je patrné mírné zhoršení jaterních testů, lékař k ordinacím paci­enta přidává hepatoprotektiva (Silymarin 2 tablety a Essentiale 1 kapsle 3krát denně).

9.-12. den: pacient je klidný, cítí se dobře, afebrilní, stále dodržuje kli­dový režim na lůžku. Z operační rány vytéká serózní sekret, stehy jsou nepo­rušeny, provedena dezinfekce a přilo­ženo sterilní krytí. Pokračuje se v za­vedené terapii.

12. den je ukončena intravenózní terapie Gentamicinem, ponechá­ny jen tablety Doxybene a hepatoprotektiva.

13.-14. den: pacient je klidný, spo­lupracuje, afebrilní, rána klidná, bez prosaku sterilního krytí, při převazu rány ještě vytéká z dolní části serózní sekret bělavé barvy, 1 steh z horní části rány je odstraněn, zbytek stehů ponechán, provedena dezinfekce rány a přiloženo sterilní krytí. Pokračuje se v zavedené terapii.

15. den: pacient afebrilní, spolu­pracuje, pooperační rána neprosakuje. Při převazu rány opět zjištěna sekrece, při stlačení vytéká zpočátku serózní sekret, poté se mění na bělavý, tužší. Opět vytažen 1 steh z horní části rány, zůstává ještě 1 steh, provedena dezin­fekce a přiloženo sterilní krytí. Tera­pie zůstává stejná.

16.-17. den: pacient klidný, orien­tovaný, afebrilní, spolupracuje, pooperační jizva již klidná, bez sekrece a fluktuace, odstraněn poslední steh, opět dezinfekce a sterilní krytí. Tera­pie stejná.

18. den: pacient spokojený, afebrilní, spolupracuje, operační rána klid­ná, bez sekrece, již se nepřikládá ste­rilní krytí, jen zatřeno roztokem Novikov. Terapie zůstává stejná, doporučen kontrolní UZ.

UZ levého stehna: Pod jizvou v místě původní rezistence patrna komplexní, nehomogenní, převáž­ně hypoechogenní formace s malým anechogenním podílem, velikosti 30 x 13 x 22 mm. D-mode (výsledek dopplerovské křivky, při níž se měří průtoková rychlost) se zřetelnou vaskularizací. V okolí prosáknutí a zvýšená echogenita tkání. Prosák­nutí podkoží s kolekcemi tekutiny a zvýšenou vaskularizací v místě incize. Vícečetné kulovité lymfatické uzliny v inguině velikosti do 15 mm, hypoechogenní, se sníženým L/T in­dexem.

Medikace pacienta v průběhu hospitalizace: Dalacin, Doxybene, Gentamicin, Silymarin, Essentiale, Nizoral, sol. Novikov, Betadine. Infúzní terapie: Ringerův roztok, l0% glu­kóza. Premedikace: Atropin, Dormicum, Prothazin.

Vzhledem k celkovému dobrému zdravotnímu stavu je pacient propuš­těn do domácího ošetřování s následu­jícím doporučením.

Doporučení: Pacient v domácím ošetřování, nutno dodržovat klidový režim. Strava dietní, bez přepalovaných tuků. Nadále užívat léky: Doxy­bene á l00 mg 2 x l tabletu ve 12hodinovém intervalu (8-20 hod) po jídle, Nizoral l tableta denně (ve 12 hodin) ještě 6 dnů. Kontrola v poradně na na­ší ambulanci Kliniky dětských infekč­ních nemocí u MUDr. Fuskové za tý­den od propuštění - budou provedeny kontrolní odběry a sonografické vy­šetření horní části levého stehna. Při zhoršení zdravotního stavu pacienta (sekrece z rány, zduření, bolestivost, febrilie apod.) kontrola na naší ambu­lanci dříve.

Ošetřovatelská péče

Zvýšená tělesná teplota z důvodu in­fekce

Cíl: pacient bude mít teplotu v normál­ním rozmezí.

Plán: kontrola TT v pravidelných in­tervalech, zajistit stabilní teplotu pro­středí, nabízet dostatečné množství tekutin, při zvýšení TT informovat lé­kaře a podat antipyretika. Hodnocení: pacient je po dobu hospita­lizace bez febrilií, jen občas se objeví mírné subfebrilie, po aplikaci antipyretik teplota klesá.

Riziko vzniku infekce z důvodu zave­dení periferní žilní kanyly

Cíl: u pacienta nedojde k poškození a vzniku infekce.

Plán: všímat si možných známek infek­ce a zarudnutí v místě vpichu, pečovat o flexilu a její okolí dle standardu, vést přesné záznamy v dokumentaci. Hodnocení: okolí flexily je klidné, bez známek infekce, při zjištění otoku a prosáknutí v místě vpichu flexila se­strou ihned odstraněna. Deficit znalostí, vědomostí

Cíl: pacient bude seznámen s vlastním onemocněním, rodiče průběžně infor­mováni s principy léčby a ošetřováním. Plán: vysvětlit pacientovi i rodičům všechny diagnostické, terapeutické i ošetřovatelské činnosti, ověřit si, zda rozuměli, motivovat dítě ke spolupráci. Hodnocení: pacient i rodiče jsou informováni, spolupracují, projevují zájem a jsou motivováni ke spolupráci.

Pooperační komplikace

Cíl: zabránit vzniku pooperačních komplikací.

Plán: pravidelně kontrolovat operační ránu a sterilní krytí rány, pravidelná dezinfekce a převaz rány. Hodnocení: operační rána a okolí rá­ny jsou klidné, sterilní krytí zpočátku prosakuje, rána každodenně dezinfi­kována roztokem Betadine, přiloženo sterilní krytí.

Nebezpečí změny vitálních funkcí

Cíl: vitální funkce budou v normě, ne­dojde ke komplikacím v důsledku je­jich změny.

Plán: monitorovat fyziologické funk­ce, krevní tlak, puls, dech, saturace. Sledovat prokrvení, cyanózu, krvácení z operační rány.

Hodnocení: pooperační stav pacienta je dobrý, vitální funkce v normě, zdra­votní stav se postupně zlepšuje.

Potenciální riziko poruchy spánkového rytmu z důvodu změny pro­středí, projevující se ztíženým usínáním

Cíl: pacient nebude mít porušený spánkový rytmus, bude spát celou noc, rá­no bude dostatečně odpočatý. Intervence: zajistit vhodné prostředí pro spánek (vyvětrat pokoj, upravit pokojovou teplotu), tlumení bolesti. Hodnocení: po úpravě prostředí se pa­cientovi rychleji usíná, spí klidně ce­lou noc, nebudí se.

Potenciální riziko sociální izolace od rodiny, projevující se pocitem opuš­těnosti, smutkem, pláčem

Cíl: pacient neztratí během hospitali­zace sociální kontakt s rodinou, bude se chovat klidně.

Intervence: po domluvě s ošetřujícím lékařem setra informuje rodiče o mož­nosti návštěv na klinice, kontaktuje učitele a vychovatele. Hodnocení: pacient je každý den v kon­taktu s rodiči, kteří ho pravidelně na­vštěvují, pacient komunikuje a velmi dobře spolupracuje s ošetřujícím per­sonálem i s ostatními dětmi. 

Závěr

Tularémie bývá při léčbě antibioti­ky jen málokdy smrtelná, ale je často provázena vysokými horečkami a po­stiženého značně oslabuje. Kvůli této vlastnosti je možno tularémii zneužít v rámci bioterorismu nebo jako bio­logickou zbraň. Přestože jde o vážnou chorobu přenosnou se zvířat na člově­ka, při dodržení hygienických zásad a opatrnosti při manipulaci s nakaže­nou zvěří v místech výskytu nemoci není třeba mít z onemocnění obavy.

 

Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno

Literatura:

1. Černý Z. Případ kombinovaného onemocnění tularémií, lymskou borreliózou a klíšťovou meningoencefalitidou po poštípání jediným klíštětem. Praktický lékař, 1994, 74, s. 205-207.

2.  Lobovská A, Havlíčková I. Tularémie - stále aktuální zoonóza. Klinická mikrobi­ologie infekčního lékařství, 2000, 6, č. 3, s. 73-76.

3.  Černý Z. Tularémie na jižní Moravě opět aktivnější. Klinická mikrobiologie infekč­ního lékařství, 2000, 6, č. 3, s. 66-72.

4.  Bartošová D et al. Dětské infekční nemoci - Trendy soudobé pediatrie. Praha: Galén 2003.

5.  Bártová V, Zampach P. Některé imunitní pa­rametry u tularémie. Klinická mikrobiologie infekčního lékařství, 2000, 6, č. 3, s. 77-78.

Fota as. MUDr. Lenka Krbková, CSc.

Recenzovali:

Prof. MUDr. Pavel Chalupa, CSc., Klinika infekčních a tropických nemoci, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

MUDr. Jitka Částková, CSc., Odbor epidemiologie infekčních nemocí, Centrum odborných činností, Státní zdra­votní ústav, Praha

 

• tisk
• předplatit si