Infekce virem AH1N1 v intenzivní péči

Virus AH1N1 byl v roce 2009 velmi diskutovaným pandemickým virem a byl vnímán jako celospolečenský problém. Proběhla zde velká medializace v negativním slova smyslu – velká diskuse o očkování s převážně mediálně negativním obrazem, sledování případů úmrtí bez důkladnějšího popisu souvislostí.

Např. u nás na oddělení ARO­-ICU v Karlových Varech bylo hospitalizo­váno 8 pacientů, z nichž jeden zemřel. Bylo to shodou okolností první medi­alizované úmrtí v ČR na JIP, pacientka byla ovšem polymorbidní a v dialy­začním programu. Došlo ale k panice a neadekvátní reakci veřejnosti, nebyl prokázán negativní účinek očkovací látky na organismus. Očkování je třeba považovat za hlavní preventivní strategii. Je důle­žité respektovat podání očkovací látky u indikovaných případů, vybraných skupin obyvatelstva (sem patří i zdra­votníci) a chronicky nemocných, kteří mají sníženou imunitu.

Přenos a příznaky

Virus se šíří aerosolem z kašle a ký­chání do vzdálenosti 2 metrů, kontak­tem ruce–obličej po dotyku infikova­ných oblastí, virus zůstává na površích 2–8 hodin. Inkubační doba je 1–7 dní, v průměru však 3–4 dny. Hospitaliza­ce na JIP trvá 3–7 dní, v některých pří­padech až 14 dní. Nakažlivost pacienta je jeden den před příznaky a poté růz­ně až do desátého dne od konce febril­ní špičky.

Příznaky jsou stejné jako u kaž­dého jiného chřipkového onemocně­ní – nejčastěji horečka, bolest v kr­ku a kašel. Mezi další příznaky patří bolest hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení a průjem, chřipková pneumonie a u těžších případů i dušnost. Podle studie z léta 2009 v USA na 268 pacientech nakažených mexickou chřipkou byla nejčastějším přízna­kem vysoká teplota (93 %), poté kašel (83 %) a dušnost (54 %). Nejtěžší průběhy onemocnění byly zaznamenány u těhotných žen, obéz­ních pacientů, u pacientů s onemoc­něním plic (např. astma, CHOPN), dá­le u onemocnění kardiovaskulárního systému, diabetu a poruch obrany­schopnosti. Je důležité, že všechny ty­to nemocné lze očkovat, vhodná je do­konce i kombinace vakcinace sezónní chřipky a mexické chřipky, lze je apli­kovat ve stejný den, ale pokaždé do ji­ného ramene.

Pandemická chřipka na JIP

Na ICU jsou přijímáni především ne­mocní s akutním respiračním selhá­ním a různým stupněm plicního po­stižení, které vyžaduje konvenční, tzn. normální UPV či ventilaci vysokofre­kvenční oscilací, ale i pokročilé meto­dy, jako je extrakorporální oxygenace (ECMO). Na našem oddělení bylo hos­pitalizováno několik pacientů s těžkým průběhem, které vyžadovalo UPV.

Diagnostika. Pandemickou chřip­ku diagnostikujeme tak, že odebere­me stěr z nosohltanu, u intubovaných pacientů odebíráme tracheální aspirát a souběžně bereme 5 ml srážlivé krve. Z důvodu nutnosti včasné diagnostiky a zavedení epidemiologických opatře­ní lékař telefonicky konzultuje výsled­ky s provádějícím pracovištěm.

Léčba. Při vysokém podezření na AH1N1 nasazujeme při příjmu Tamif­lu tbl. – u pacientů, kteří mají přízna­ky. U kriticky nemocného na ICU po­dáváme Tamiflu 150 mg p. o. nebo do nazogastrické sondy po 12 hod. – je to vyšší dávka než doporučovaných 75 mg po 12 hod., protože není intra­venózní forma tohoto léku a vstřebá­ní může být u některých pacientů pro­blematické. Trvání terapie je 10 dnů u prokázaných případů.

Ochranné pomůcky. Mezi ochran­né pomůcky při jednorázovém kontak­tu s pacientem, ale i při komplexní péči o nemocného na JIP patří jednorázový empír nebo igelitová zástěra, rukavi­ce, ochrana očí (štít nebo brýle), čepi­ce a ochranná rouška. Používáme hy­gienikem určenou ochrannou roušku – ne každá chirurgická rouška je vhodná. Tyto ochranné pomůcky používáme ze­jména při intubaci pacienta, neinvaziv­ní ventilaci, odsávání z dýchacích cest (DC), kardiopulmocerebrální resuscita­ci, bronchoskopii, nebulizaci DC atd.

Prevence. V boji s pandemií je vel­mi důležitá prevence. Týká se: 1) pre­vence nakažení personálu v podo­bě očkování, neustálého mytí rukou, dodržování hygienických standardů a používání komplexních ochranných pomůcek; 2) prevence rozšíření chřip­ky mezi pacienty, čemuž zabráníme dodržováním zmíněných bariérových opatření, izolací nemocných (podle možností) od ostatních pacientů, používáním ochranných pomůcek, pou­žíváním uzavřeného systému odsává­ní – Trachcare, opatrnou manipulací s dýchacím okruhem a hlavně záka­zem návštěv v nemocnici.

Každá nemocnice by si měla před začátkem pandemie určit strategii, jak se postarat o nemocné na JIP. Zjedno­dušeně lze říci, že jednotlivé případy kriticky nemocných se snažíme izo­lovat od ostatních pacientů s vysokou prioritou. Stav, kdy jsou ve stejnou do­bu na jednom oddělení více než tři kri­ticky nemocní, by měl vést ke zvážení elektivní operativy, obzvláště u multi­oborových intenzivních jednotek. Při větším výskytu nemocných se naopak snažíme na ICU izolovat ostatní nemoc­né od pacientů nakažených AH1N1.

Závěrem. Diagnostika AH1N1 se na ICU provádí u všech pacientů s vy­sokým podezřením na chřipku. Tamif­lu podáváme u všech nemocných na ICU s vysokým podezřením na chřip­ku do doby, než je prokázán negativní výsledek vyšetření. Klíčovou strategií jsou bariérová opatření při všech po­dezřeních na chřipku.

Kazuistiky

1. Na našem ARO­ICU v Karlových Va­rech bylo hospitalizováno několik pa­cientů, z nichž první pacientka po při­jetí do 24 hod. zemřela. Byla to 31letá žena, kterou lékaři přijali 20. 10. 2009 kvůli srdečním obtížím; byla se srd­cem dlouhodobě nemocná a po renál­ním selhání v těhotenství i trvale na peritoneální dialýze s několikrát pro­dělanou peritonitidou. Byla to prv­ní a jediná oběť pandemické chřipky AH1N1 na našem oddělení. Tato pa­cientka byla polymorbidní, obézní, hypertenzní, se syndromem spánko­vé apnoe, v chronickém dialyzačním programu, dokonce prodělala úspěš­nou transplantaci ledviny, ale to bohu­žel svědčilo také o její imunosupresi.

Tuto nemocnou přijali na interní JIP pro týden trvající horečky až 40 °C a schvácenost. Do té doby byla léčena makrolidovým antibiotikem. Na inter­ní JIP se u ní začal rozvíjet septický šok s dechovým selháním, který neměl žád­né opodstatnění, nález na plicích nebyl nijak výrazný, dokonce ani nic nevykašlávala, ale postupně se u ní rozvinul plicní otok s ARDS v průběhu 24 hod. To si vynutilo příjem na naše ARO­-ICU, kde jsme museli pacientku zaintubovat a uměle ventilovat. Dále jsme ji pro je­jí selhání ledvin a progresi septické­ho šoku připojili na kontinuální dialý­zu. Protože jsme nevěděli příčinu jejích obtíží, pátrali jsme i po endokarditidě a při provedeném jícnovém ECHU by­lo podezření na endokarditidu mitrál­ní chlopně. V tu dobu se ale odebral je­den z prvních odběrů na pandemickou chřipku AH1N1 a už odpoledne nám byl hlášen pozitivní výsledek. U ne­mocné jsme okamžitě zahájili léčbu Ta­miflu tbl. podle uvedeného dávkování, zahájili jsme také bariérová opatření. Pacientka nicméně zemřela brzy ráno na progredující oběhové a dechové se­ lhání. Později nebyla pitvou prokázá­na bakteriální endokarditida a příči­na úmrtí byla přisouzena pandemické chřipce AH1N1. Šlo o vysoce rizikovou nemocnou, dialyzovanou, polymorbid­ní, obézní mladou ženu na imunosupre­si. Hlavní bylo to, že u ní příznaky tr­valy jeden celý týden, neměly adekvát­ní léčbu, léčba Tamiflu byla zahájena pozdě. Tento virus má vysokou potenci způsobovat velmi těžká plicní postiže­ní, u některých lidí působí velmi těžké dechové selhání v rámci virové pneu­monie a ARDS u některých nemocných má velmi těžký a nepředvídatelný prů­běh. Právě proto včasná sérologická de­tekce, popř. očkování u rizikových pa­cientů by mohlo být nejlepší diagnos­ticko­preventivní strategií.

 

2. Ve stejný den byl v naší nemocnici po­řízen zastřený snímek plic, který opět ukázal těžké postižení plicní tkáně, ARDS, a to u 30letého muže. Nemoc­ný s mírnou nadváhou před příchodem do nemocnice doma 10 dní stonal, měl horečky, neprodukoval kašel, pracoval v noci, nenavštívil lékaře. Nejprve byl přijat na infekční oddělení, poté rych­le na interní JIP, zahájila se léčba komu­nitní pneumonie; u nemocného progre­dovalo dechové selhání, bylo provede­no TTE (ECHO), a i když pacient nikdy neměl onemocnění srdce, v rámci toho­ to stavu se rozvinula dysfunkce levé ko­mory s 30% ejekční frakcí. Přes noc se dále zhoršoval a právě v den, když jsme přijímali naši první pacientku, muse­li jsme tohoto nemocného zaintubo­vat, připojit na UPV a přeložit k nám na ARO­-ICU. Byla potvrzena progre­se plicního postižení a potvrzeno roz­vinutí ARDS. Na CT plic byl potvrzen těžký nález odpovídající virové pneumonitidě. Také jsme odebrali krev na sérologické vyšetření a stěry na pan­demickou chřipku AH1N1 a odeslali je na provádějící pracoviště, kde nám byl později sdělen pozitivní výsledek.

U tohoto nemocného probíhala vel­mi komplikovaná umělá plicní ventila­ce, prodělal těžké dechové selhání, do­konce barotrauma, opakovaně recidi­vovaly pneumotoraxy, které vyžadovaly opakované hrudní drenáže. ARDS, ale i barotraumata vedly přitom k fibroti­zujícím plicním změnám. Pacient prodělával opakované ventilátorové pne­umonie. Byl u nás hospitalizován 100 dní a velmi těžko jsme ho odpojovali od ventilátoru, přes tracheostomii, kdy je­ho stav byl ještě komplikován polymus­kuloneuropatií. Špatně polykal, a přes­tože byl mladý, velmi špatně tuto hos­pitalizaci nesl psychicky, měl akutní psychiatrické stavy, panické ataky. Dá­le byl odpojen od UPV a na spontánní ventilaci přes tracheostomii byl přelo­žen do jiné nemocnice, kde na jeho pli­cích stále přetrvávaly a znovu se vytvá­řely plicní buly, fibrózní změny, to ale už stačilo ke spontánní ventilaci. Po 100 dnech u nás následovala ošetřova­telsko­intenzivní a rehabilitační péče. Dnes má nález na plicích velmi zlepše­ný, jeho stonání se ale podepsalo na je­ho psychice, v současnosti je z tohoto důvodu částečně invalidizován. I v tomto případě šlo o vysoce rizi­kového nemocného s nadváhou; jeho příznaky trvaly více než týden, odmítal návštěvy lékaře, byl relativně pozdně diagnostikován v nemocnici. Dechové selhání při AH1N1 vyžaduje často al­ternativní metody umělé plicní venti­lace, u rizikových nemocných se rozví­jí těžká plicní postižení, těžká dechová selhání v rámci ARDS a při příjmu lze velmi těžko odhadnout, jakým směrem se bude stav pacienta vyvíjet. U všech těchto nemocných zahajujeme včas­nou terapii Oseltamivirem (Tamiflu) ve zvýšené dávce, protože vzhledem k těž­kému stavu nelze odhadnout, jak dob­ře je tento lék vstřebatelný v trávicím traktu pacienta na ARO oddělení.

3. Třetím nemocným byl 59letý muž s CHOPN, kterému se 2 dny zhoršova­la dušnost, byl přijat na plicní oddělení, tam se dále zhoršoval a musel být při­jat na interní JIP. Po čtyřech hodinách na neinvazivní umělé ventilaci se zhor­šil natolik, že musel být přijat na naše ARO­-ICU v hyperkapnickém respirač­ním selhání. Zvažovali jsme, zda nemů­že jít o nějakou atypickou pneumonii, ale začali jsme uvažovat i o pandemic­ké chřipce AH1N1. Kromě nasazených antibiotik jsme začali podávat Tamif­lu, poslali jsme krev a výtěr na sérolo­gické vyšetření. U pacienta se objevil a postupně prohluboval bronchospas­mus, a proto jsme ho museli zaintubo­vat a připojit na UPV. Virus AH1N1 byl potvrzen, ale u tohoto nemocného, ačkoliv rizikového, se nerozvinulo žád­né těžké plicní postižení, takže byl za 3 dny extubován a čtvrtý den přelo­žen na interní JIP. Virus AH1N1 mů­že zhoršovat průběh CHOPN, proto by­chom měli při pandemii všechny ty­to nemocné, kterým se zhorší dýchání a prohloubí dušnost, při vyloučení kar­diálních příčin, vyšetřit na přítom­nost viru AH1N1. Důležité je včas zahá­jit léčbu, před tím, než se prohloubí do těžkého stavu s komplikacemi.

4. Další nemocný s AH1N1 byl 72letý muž s generalizovaným karcinomem prostaty, který se k nám dostal přes urologickou ambulanci. Současně s je­ho chorobou se u něj rozvinula chřip­ka s dušností a po krátké léčbě Oselt­amivirem u nás byl přeložen zpět na urologické oddělení bez nutnosti umě­lé plicní ventilace.

5. Zajímavý nemocný byl 79letý muž, polymorbidní, kardiak a diabetik, kte­rý se k nám dostal přes interní ambu­lanci. Rozvinulo se u něj dechové se­lhání a bylo podezření na AH1N1, pří­tomnost pandemického viru ale u něj nebyla prokázána. Lékaři nedokáza­li diagnostikovat příčinu pacientových obtíží, i když se jeho stav jevil jako vi­rová pneumonie, nebyl zjištěn infekč­ní agens, infiltrace jeho levého dolní­ho plicního laloku ustupovala, a pro­to jsme ponechali léčbu Oseltamivirem pro diagnostické rozpaky, přechod­ně jsme nemocného museli napojit na umělou plicní ventilaci, měli jsme po­cit falešně negativního výsledku vyšet­ření, protože stav pacienta odpovídal přítomnosti pandemické chřipky. Če­kali jsme na výsledky opakovaně na­brané, které byly opět negativní, tak­že jsme pacienta zaléčili Tamiflu. Tento případ byl uzavřen tak, že nemocný ne­měl AH1N1. Nicméně při vysokém po­dezření do definitivního vyloučení na pandemickou chřipku Oseltamivir na­sazujeme, jde o lék, který je nenáklad­ný s minimálními nežádoucími účinky a s vysokým prospěchem v případě po­zitivního nálezu. U pacientů na UPV je právě vhodné místo stěru z nosohltanu raději odebrat tracheální aspirát.

6–8. Toto byly případy z října 2009, v listopadu jsme měli ještě další ne­mocné. Žena, 57 let, kuřačka, u které jsme prokázali nakažení virem AH1N1 v rámci zhoršení CHOPN. A dále 24letý muž s neurologickým postižením, myastenickými projevy, neuropatiemi – byl to také rizikový ne­mocný, u kterého diagnostikovali pan­demickou chřipku v nemocnici Ostrov, kde zahájili léčbu Oseltamivirem, ale pro nutnost UPV byl 3 dny u nás. Dalším případem byla 20letá žena, ji­nak zdravá, která onemocněla chřipkou. Tato nemocná s dechovým selháním se obešla bez umělé plicní ventilace.

Toto byl soubor našich sedmi kritic­ky nemocných pacientů s dechovým selháním a prokázanou pandemickou chřipkou AH1N1; celkově jich bylo pro­kázáno mnohem více. U čtyř pacientů byla nutná UPV, což odpovídá celosvě­tově publikovaným číslům kolem 60 % u hospitalizovaných na ARO­-ICU, kte­ří potřebovali umělou plicní ventilaci. Tito nemocní byli různého věku s ce­lým širokým spektrem komorbidit a zajímavé bylo, že laboratorní hod­noty, jako jsou CRP, PCT, leukocyty, pro nás nebyly diagnosticky rozhodu­jícími faktory, nebyly prakticky nijak přínosné, při diagnostice naopak byly přínosné klasické symptomy – horeč­ka, kašel, schvácenost, dušnost a bo­lesti kloubů. Shodným faktorem u na­šich nemocných byla poměrně dlouhá doba, než byla určena příčina potí­ží, tato doba v určení diagnózy se ale v listopadu zkrátila.

Prasečí chřipka postihuje různé skupiny obyvatel. Je důležité přihlí­žet k příznakům a vědět, že průběh této virózy je těžší než u obyčejné sezónní chřipky, při každém dechovém selhání je nutné brát v úvahu možnosti naka­žení virem AH1N1. Důležitá jsou barié­rová opatření a používání ochranných pomůcek, a to jak k ochraně personálu, tak k zabránění přenosu mezi pacienty.

Nikola Brizgalová, DiS., KKN, a. s., Karlovy Vary, ARO – lůžkové odděleni

 

• tisk
• předplatit si