Sestra v následné péči. Rehabilitace u dementních seniorů v LDN

Demence je trvalé a dlouhodobé postižení paměti, myšlení, koncentrace, vizuálně prostorové schopnosti, náhledu na danou situaci a dalších poznávacích schopností člověka.

Postižení dosahují takové úrovně, že jsou jimi narušeny veškeré běžné ak­tivity denního života (ADL – activi­ty of daily living), veškerá soběstač­nost seniora při uskutečňování jak personálních (PADL), tak instrumen­tálních aktivit během dne (IADL). Patří sem např. sebesycení, koupá­ní, hygiena, přesuny, celková mobili­ta. Prvním stupněm postižení je např. umění hospodařit v domácnosti, ma­nipulovat s penězi, dopravit se MHD či osobním automobilem, dojít si nakou­pit apod. Postupně dochází jak k porušení pracovní výkonnosti, tak i sociál­ních návyků.

Ergoterapie má u demencí vel­ké pole diagnostické a léčebné působ­nosti. V této souvislosti bych zmíni­la vhodnost orientačního vyšetření řeči. Běžná komunikace se seniorem už hodně napoví o tom, jak je na tom s plynulostí řeči, zda je schopen po­jmenovat určené předměty, jestli ro­zumí obsahu sdělení a zda adekvátně odpovídá na dotazy. Mezi další vyšet­ření v kompetenci ergoterapeuta patří vyšetření zrakově prostorových funk­cí. Příkladem je např. situace při oblé­kání trička, zda si ho správně oblékne, zkrátka zda ví, co kam patří.

Stručně o některých diagózách

Delirium. Je to přechodný stav po­ruchy orientace, pozornosti, vnímá­ní, paměti. Příčinou může být dehyd­ratace, infekce, akutní dysadaptibilita v nemocničním prostředí při probíha­jící nemoci, smyslová deprivace atd.

Rozdíl mezi deliriem a demencí je doba trvání. Delirium trvá krátce, hodiny až dny. Rizikovým faktorem je demence, věk, onemocnění moz­ku, např. CMP (cévní mozková přího­da) či jiná degenerativní onemocnění mozku (Parkinsonova nemoc). Dal­ší odlišnost spočívá v kolísání charak­teru výkonnosti. U deliria je kolísa­vý, psychomotorický neklid, který vy­střídá spavost atd. Abychom tento stav včas identifikovali, je nutno zjistit je­ho vyvolávající příčinu a faktory, kte­ré ho mohou zhoršovat. Pokud senior užívá psychofarmaka s tlumícím účin­kem na CNS, je touto medikací ome­zen ve veškerých základních denních činnostech (ADL) – o to je komplexní RHB náročnější. Prevencí vzniku delirantního stavu a disability je dostatek pohybu, aktivi­zace čili komplexní RHB (léčebná, so­ciální, občas i pracovní a v neposlední řadě i pedagogická – edukativní), do­statek tekutin, pravidelný příjem po­travin a dostatek smyslových podně­tů. U seniora s demencí se často může objevit deprese, která situaci ještě více komplikuje.

Deprese se liší od demence smut­nou náladou, zpomaleným psychomo­torickým tempem, neochotou spolu­pracovat, nezájmem odpovídat na do­tazy či sociální izolací.

Alzheimerova nemoc je jedním z typů demence. Patofyziologicky se jedná o degenerativní onemocnění CNS vedoucí k postupné ztrátě funk­ce a počtu mozkových buněk. Základ­ním klinickým příznakem a i problé­mem je uchování si nových informa­cí čili porucha krátkodobé paměti, později paměti dlouhodobé. K tomu se postupně přidávají další problé­my např. apraxie (chorobná neschop­nost účelných pohybů), akalkulie (na­rušená schopnost zvládání základních početních operací a úkonů a chápání matematických vztahů), porucha po­rozumění a hlavně porucha řeči. Ubý­vá slovní zásoba a senior používá stále méně slov. Postupně začínají být pro­blematické i exekutivní funkce (po­rucha plánování, rozhodování a realizace cílevědomých postupů). Pacient ztrácí náhled na situaci, často používá konfabulace, dochází ke globální ztrá­tě paměti a celkově se rozpadá osob­nost. Může být přítomna apatie, agre­sivita, oploštění a změna emocí. Je zajímavé, že nebývá problém v pohyb­livosti čili hybnosti seniora. Ale s tím, že jsou zde různé kognitivní a exeku­tivní deficity, souvisejí i různá rizika pádů, instabilita a následně možnost úrazu a poúrazových fraktur. Celková péče a komplexní rehabilitace spočívá nejvíce v následujících oblastech.

Ergoterapie

Cílem je dosáhnout pomocí ergotera­pie maximální soběstačnosti a nezá­vislosti pacienta (seniora) v domácím, sociálním či nemocničním prostředí, a tím zvýšení kvality jeho života. Jádrem ergoterapie je úsilí o za­chování, obnovu či zlepšení soběstač­nosti, event. zlepšení kvality a důstoj­nosti života pacientů (seniorů) s těž­kým zdravotním postižením, pokud možno s využitím případných kom­penzačních pomůcek (KP) či s po­mocí druhé osoby. Spolupráce s fy­zioterapeutem pomůže zaměřit se na aktivity denního života personální a instrumentální (P,IADL), tzn., po­kud mají senioři zachovaný či obno­vený, posílený funkční potenciál, dále i tělesnou zdatnost [11]. Výběr jednotlivých činností vždy odpovídá skladbě seniorů s ohledem na jejich schopnosti a celkový stav a řídí se předem stanoveným týden­ním plánem.

Úprava prostředí, ve kterém se se­nioři nacházejí. Prostředí je třeba brát na vědomí a klást na ně velký důraz. V nemocničním či sociálním zařízení to bude vypadat jinak než v domácím prostředí.

V domácím prostředí: je potřeba dbát na opatrnost samotného seniora, zabezpečit prostory, ve kterých se se­nior pohybuje, ve vztahu k jeho schop­nostem a možnostem. Veškerá ma­nipulace s nebezpečným vybavením (plyn, zápalky) je nebezpečná, je nut­né vše nebezpečné odstranit. Pozor na ostré hrany nábytku. Je potřeba se i zaměřit na vhod­nost kompenzačních pomůcek (KP) v blízkosti seniora, ať už k lokomoci, k vykonávání P,IADL či v koupelnách a toaletách. K tomu patří instruktáž a poradenství poskytnuté seniorovi, ale i rodině. Je důležité nechat osvět­lené místnosti v noci (toaleta, chod­ ba atd.) malými lampičkami, což pla­tí i pro nemocniční prostředí. Nutné je zabezpečení schodů k od­stranění rizika pádů, důležité je také zabezpečení oken i dveří. Osvědčilo se i vybavení seniora cedulkami se jmény či kontakty. Pokud je to možné, musí­me se snažit zvýšit bezpečnost klienta a usnadit pokud možno co nejvíce je­ho orientaci při pohybu (vybavit pro­story madly, protiskluzovými podlož­kami v koupelnách, na toaletách, ná­pisy na dveřích). Dále bychom neměli nechávat klíče ve dveřích.

V nemocničním prostředí je nut­no dbát na okolí lůžka, kde se vysky­tují např. stojany na infúzní roztoky, noční stolky a kde i rodina může zane­chat nebezpečné předměty. Edukace ošetřovatelského personálu je základ­ní postup, aby se předešlo rizikům u maladaptabilních seniorů v deli­rantním stavu.

Pravidelnost pohybu

Při komplexní RHB je důležitý pohyb seniora v době delirantního stavu – avšak i toto je vždy individuální, spe­cifické a přímo šité na míru. Většinou se setkáme s tím, že seni­or má problém s organizováním času. Proto nastolíme pravidelný režim, kte­rý se pro něj musí stát rutinou. Samo­zřejmě že volíme činnosti co nejjed­nodušší, aby je senior zvládal bez psy­chického rozladění, aby se nevyčerpal a nepřetěžoval. V osobní hygieně na­cvičujeme provádění všech činností rutinně, udržujeme a posilujeme nau­čené osobní návyky v takové míře, ja­kou nám dovoluje zdravotní a celkový stav seniora. A nakonec je potřeba za­jistit vydatnou hydrataci a dohled nad ní. Další možností, jak aktivizovat se­niora v těch činnostech, které jej obo­hatí a motivují, je kupříkladu probírá­ní minulosti (co dělal jako mladý, če­mu se rád věnoval, ukázka snímků rodiny). V neposlední řadě je nutný spánek. Měli bychom vymyslet dosta­tečně náročnou a rozloženou aktivitu přes den, aby senior neměl příležitost k opakovanému dennímu spánku.

Porucha chování

Delirantní stav se vyznačuje výraznou aktuální poruchou kognitivních funk­cí seniora. Může být agresivní, zmate­ný, je rozladěný, nechápe danou situaci, anebo naopak velmi spavý, nekomuni­kativní, uzavřený do sebe. Proto je dů­ležité seniora vyslechnout, zklidnit jej a docílit toho, aby rozuměl našim slo­vům. Pokud možno vše opakovat ně­kolikrát. Problém v komunikaci mů­že být způsoben i poruchami sluchu či zraku. Kompenzací je naslouchát­ko či brýle. Naše mimika a gesta půso­bí na seniora stejně jako náš verbální projev. Neměli bychom hlasitě mluvit či být neklidní, vzteklí apod. Při vzni­ku halucinací či bludů se snažíme od­vést pozornost seniora jinam.

Fyzioterapie

K základním složkám fyzioterapie patří:

• fyzioterapie diagnostická, která zhodnocuje funkční změny pohy­bového aparátu;

• terapeutická, která zahrnuje cíle­nou nápravu změn funkčních po­ruch pohybového aparátu.

K cílům fyzioterapie patří mj. za­bránění vzniku imobilizačního syn­dromu a následných komplikací, prevence dekubitů, dechová cvičení, ak­tivní cvičení, pasivní cvičení, které provádí se seniorem odborný terapeut. Fyzioterapie patří ke komplexní ošet­řovatelské péči o seniora, provádí se na základě funkčního vyšetření, kdy po zhodnocení celkového stavu lékař ordinuje jednotlivé postupy terapeu­tické fyzioterapie. Odborný pracovník následně sestaví rehabilitační indivi­duální plán, kterým se řídí do dalšího vyšetření lékařem.

Kondiční cvičení je zaměřeno na aktivizaci seniora a jeho cílem je zvý­šení a udržení stávajícího tělesného výkonu, prevence imobilizačního syn­dromu, prevence kontraktur, které vznikají při onemocněních a brání po­hybu. Kondiční cvičení využíváme ta­ké k podpoře rekonvalescence po prodělaném onemocnění, procvičování a udržování funkčnosti nepostižených končetin. Důležitou složkou fyziote­rapie u seniorů jsou dechová cvičení, která jsou zaměřena na oblast hrud­níku a břišní stěny, spojená s pohy­by končetin, které jsou voleny tak, aby odpovídaly pohybovým schopnostem seniora [10].

Léčebnou tělesnou výchovu můžeme rozdělit do dvou oblastí:

• individuální cvičení, kdy se zamě­řujeme na nápravu tělesných změn způsobených nesprávným držením těla (skolióza). Dále působí ja­ko prevence bolestí zad po opera­cích pohybového aparátu, po pro­dělaných mozkových příhodách, po prodělaných horečnatých one­mocněních apod.

• skupinové cvičení probíhá formou cvičení ve skupině. Cviky jsou při­způsobeny tělesným schopnostem a možnostem seniorů, jsou pro­váděny vsedě na židli. Tato cviče­ní jsou vhodná i pro seniory s onemocněním demence. Jejich zapoje­ní při cvičení není vždy optimálni a efekt není vždy výrazně viditelný, ale má význam v oblasti emotivního prožitku. 

Fyzická omezení

Fyzická omezení by u delirantních pa­cientů neměla být používána, a to ani při riziku rozvoje delirantního stavu. Fyzickým omezovacím prostředkům se někdy nevyhneme, ale pokud je po­užijeme, pak pouze v případě extrém­ní agitovanosti a agresivity a na velmi krátký čas (maximálně hodina), než za­čnou účinkovat aplikovaná léčiva. Indi­kací k použití omezovacích prostředků v době delirantního stavu je extrémní psychomotorický neklid, kdy je senior nebezpečný sobě, okolí a nebo nelze po­užít léčebné postupy nutné k záchraně jeho života či zdraví.

Prognóza

Výskyt delirií u chronických onemoc­nění je prognosticky nepříznivé zna­mení. Je indikátorem zhoršení soma­tického stavu nebo progrese demence. Delirující senioři jsou i více křehcí, ví­ce náchylní k infekčním, vzniku trvalé disability a dekubitů, mají vyšší úmrt­nost než senioři bez delirií. Ergoterapií se může prognóza seniora v delirant­ním stavu zlepšit nejen pravidelným tréninkem soběstačnosti, jak v perso­nálních, tak i v instrumentálních ak­tivitách všedního dne, ale i vhodným upravením prostředí, ve kterém se se­nior nachází. Tím se umožní co nej­lepší kvalita života v době, kdy je se­nior v deliriu.

Bc. Lenka Exnerová

Literatura: 

1. Callone PR, Kudlacek C, Vasiloff BC, Manternach J, Brumback RA. Alzhei- merova nemoc. GRADA. Praha. 2008, ISBN 9788024723204.

2. Pidrman V. Demence. GRADA. Praha. 2007, ISBN 9788024714905.

3. Jirák R, Holmerová I, Borzová C. De- mence a jiné poruchy paměti. GRADA. Praha. 2009, ISBN 9788024724546.

4. Dušek K, Večeřová-Procházková A. Diagnostika a terapie duševních poruch. GRADA. Praha. 2010, ISBN 9788024716206.

5. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Galén. Praha. 2005, ISBN 8072623656.

6. Kalvach Z, Onderková A. Stáří. Galén. Praha. 2006, ISBN 8072624555.

7. Matějovská-Kubešová H. Akutní stavy v geriatrii. Galén. Praha. 2009, ISBN 9788072626205.

8. Pidrman V, Kolibáš E. Změny jednání seniorů. Galén. Praha. 2005, ISBN 807262363X.

9. Kalvach Z. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Grada. Praha. 2008, ISBN 9788024724904.

10. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H, Sucharda P. Geriatrie a gerontologie. GRADA. Praha. 2004, ISBN 8024705486.

11. Trachtová E a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 186 s. ISBN 8070133244.

 

• tisk
• předplatit si