Komplexní léčba dekubitů u geriatrických pacientů

Dekubity jsou jedním z důsledků dlouhodobého pobytu pacienta na lůžku, tzv. imobilizačního syndromu. Geriatrická zařízení se s touto obávanou komplikací setkávají často a také s ní umějí úspěšně bojovat.

Rizikové faktory vzniku dekubitů:

• stav mobility a mechanické zátěže pacienta,

• věk, hlavně pokročilý – syndrom křehkosti (frailty syndrome),

• inkontinence moči a stolice, agresivní výměšky dráždí pokožku, umožňují vznik opruzenin a riziko infekcí,

• stav kůže – ve stáří se mění kvalita kůže, která bývá atrofická, suchá, mívá sklon ke snadnějšímu mechanickému poškození (tzv. pergamenová kůže), je horší prokrvení, dochází ke svalové hypotrofii,

• stav výživy a hydratace.

Sledování stavu výživy

Sledování stavu výživy patří na oddělení s geriatrickými pacienty k prioritám. Správná výživa významně ovlivňuje celkový stav organismu, podílí se na kondici pacienta, na jeho odolnosti vůči infekci, ovlivňuje hojení ran a má celkově pozitivní vliv na kvalitu života. Včasné odhalení malnutrice a její léčení pak vede nejen ke zlepšení zdravotního stavu, ale zkracuje i dobu hospitalizace a snižuje náklady na léčení.

Vyšetření stavu výživy:

• Anamnestické údaje, stravovací návyky, ujedenost porce, dieta, kvalita chrupu, polykací potíže, léky ovlivňující chuť k jídlu,
• fyzikální vyšetření, 
• hmotnost, výška, BMI,
• měření podkožního tuku,
• laboratorní vyšetření: KO, biochemie, urea, kreatinin, základní ionty, železo, cholesterol, celková bílkovina, albumin, dle potřeby
• C-reaktivní protein (CRP), tranferin, prealbuminy, hormony štítné žlázy,
• nutriční screening – základní, rozšířený, v průběhu léčby je nutné ho opakovat.

Nutriční intervence u dekubitů

Jaká je potřeba tekutin a základních živin u pacientů ohrožených dekubity? Tekutiny je nutno dodávat v množství 30–35 ml/kg hmotnosti/den (důvodem je zvýšená ztráta tekutin z defektů). Jsou i zvýšené nároky energetické a vyživovací s potřebou 30–35 kcal/kg hmotnosti/den a potřebou bílkovin 1–1,5 g/kg hmotnosti. Například pacient o hmotnosti 60 kg potřebuje denně 1,8–2,1 litru tekutin, 1 800–2 100 kcal, 60–90 g bílkovin.

Pokud nemá pacient dostatečnou výživu, dostává se do katabolismu, vyčerpá se tuková tkáň, takže pak tělo využívá bílkoviny hlavně ze svalů, dochází ke zhoršení hypotrofie, následuje imobilita s obnažením kostních výčnělků a terén pro vznik dekubitů je připraven. Nesmíme zapomínat ani na přísun vitamínů: hlavně C, A, E – podporují hojení – a přísun minerálů a stopových prvků, jako jsou Zn, Cr, Mg, Fe. Důležité jsou také antioxidanty a nutriční podpora ve formě sippingu.

Cubitan jako zdroj bílkovin

Na našem oddělení dlouhodobě nemocných Nemocnice Jihlava patří do spektra komplexní léčby pacientů s proleženinami Cubitan jako zdroj bílkovin a energie. Je to podpůrný nutriční přípravek, který obsahuje zvýšené množství bílkovin, arginin, vitamíny, minerály a stopové prvky. Vyrábí se s různými příchutěmi. Doporučuje se popíjet 1–3 Cubitany denně mezi jídly.

Provedli jsme studii, při níž jsme používali přípravek Cubitan celkem u 12 pacientů a hodnotili jeho přínos v komplexní léčbě.

Vstupní parametry studie:

• celková doba sledování byla 5 měsíců, 

• Cubitan jako podpůrný nutriční přípravek byl užíván nejméně 1 měsíc,

• dávkování v množství 1–3 ks/den,

• současně probíhala komplexní léčba dekubitů.

Sledované parametry: hmotnost, BMI; soběstačnost testovaná Barthelovým testem; chuť k jídlu; kognitivní funkce; kožní defekty; laboratorní výsledky. Další nutriční intervence: PEG, nazogastrická sonda; současná parenterální výživa.

Závěr studie: Přípravek Cubitan pozitivně ovlivňuje malnutrici. Vede k hojení defektů, zlepšení soběstačnosti, zlepšení chuti k jídlu i psychiky. Nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky. Nebyl odmítnut z důvodu špatné chuti. Rozhodně patří do komplexní léčby dekubitů geriatrických pacientů. Jako příklad uvádím kazuistiku doplněnou fotodokumentací, kdy při komplexní léčbě včetně použití nutriční podpory Cubitanem došlo k úplnému zhojení četných dekubitů.

Kazuistika

Žena, nar. 1929 (81 let)

Osobní anamnéza: neprodělala žádná vážná onemocnění, do úrazu nebyla hospitalizována. Sociální anamnéza: důchodkyně, vdova, bezdětná, žije sama. Medikace: doma léky neužívala, při přijetí: Clexane, analgetika, Neurol. Nynější onemocnění: pacientka upadla na sněhu a došlo k fraktuře stydké kosti vlevo, hospitalizaci na chirurgii odmítla. Týden byla doma za pomoci sestry, celkově nesoběstačná. Kuriózně došlo ke vzniku dekubitů při dlouhodobém sezení na WC, kdy se vytvořily pásovité dekubity kopírující otisk prkénka. Poté byla přijata na oddělení dlouhodobě nemocných. 

Nález při přijetí

Hmotnost: 65,5 kg; imobilní; Barthelův test: skóre 20 bodů, nutriční skóre: 1. Pacientka hraničně hydratovaná, s malou chutí k jídlu, má bolesti dle 5stupňové VAS škály 3–4, psychicky alterovaná, má stavy úzkosti a občasné amentní stavy. Pro inkontinenci a lokalizaci defektů zaveden permanentní katetr. Lokální nález: pásovité dekubity do šíře 6 cm na obou hýždích až do gluteální rýhy, přes anální otvor na vnitřní stranu stehen do oblasti zevního genitálu, stupeň 3, postupně 4.

Průběh léčby

Po demarkaci došlo k vystříhání dekubitů, probíhala lokální léčba. Pro anémii pacientka dostala opakované transfúze erymasy. Probíhala komplexní rehabilitace, aktivizace pacientky, takže se postupně stala mobilní. S postupným hojením a mobilizací pacientky mohl být odstraněn permanentní katetr a došlo ke zlepšení laboratorních hodnot.

Cubitan pacientka užívala 2krát denně po dobu 2 měsíců, dále až do propuštění jednou denně.

Stav pacientky při propuštění byl celkově výrazně zlepšen: hmotnost: 62 kg; Barthelův test: skóre 85 bodů. Pacientka byla mobilní, psychicky komponovaná, opět se stala kontinentní, došlo k ústupu bolestí. Zlepšily se laboratorní parametry, dekubity byly ve fázi pokročilého hojení. Celkem byla pacientka hospitalizována téměř 5 měsíců, k úplnému dohojení všech defektů došlo za 7 měsíců. Poslední 2 měsíce pacientka docházela na převazy do geriatrické ambulance.

MUDr. Eva Balnerová, primářka oddělení dlouhodobě nemocných Nemocnice Jihlava

 

• tisk
• předplatit si