Špecifiká ošetrovateľského prístupu k pacientom s obezitou

Obezita patrí k závažným celosvetovým problémom a je rizikovým faktorom vzniku viacerých ochorení. Zároveň zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientov. Alarmujúcim je predovšetkým výskyt obezity nielen u dospelej, ale aj detskej populácie. Svetová zdravotnícka organizácia udáva, že výskyt obezity sa vo svete od roku 1980 zdvojnásobil (Phillips, 2013).

Obezita nie je len medicínskym, ale tiež estetickým a psychologickým problémom. Obézni ľudia sú vystavovaní rôznym charakteristikám a spoločnosť má voči nim predsudky. Tie častokrát ovplyvňujú aj prístup zdravotníkov k obéznym pacientom. Zdravotník si za obéznym pacientom hneď predstaví problémy pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, problémy s manipuláciou, transportom, hygienou, vyprázdňovaním, vyšetrením, dlhšiu dobu hospitalizácie a zároveň aj zvýšenie finančných nákladov na starostlivosť (Brown, 2006).

Thomas, Lee-Fong (2011, s. 20–25) uvádzajú, že „problémom vo vzťahu medzi zdravotníkom a obéznym pacientom môžu byť práve predsudky, ktoré zdravotnícki pracovníci voči nim majú. Ak pa­cient vníma tieto predsudky, proces budovania vzťahu sa naruší. Pritom niekedy stačí len maličkosť – netaktné hodnotenie váhy.“

Na druhej strane sú zdravotnícki pracovníci tí, ktorí pacientovi môžu pomôcť. Aj keď nie sú odborníkmi na výživu, môžu pacienta smerovať a motivovať k pozitívnej zmene.

Charakteristika obezity

Obezita je charakterizovaná ako nad­merné množstvo tukového tkaniva v tele v dôsledku zvýšeného delenia a ukladania tukových buniek. Tento stav je spojený s výskytom mnohých chronických ochorení. (Lukáš, 2014).

Najčastejšie ide o diabetes mellitus, hypertenziu a ochorenia postihujúce pohybový aparát Obezita nie je ochorením modernej doby, zmien­ky o nej možno nájsť už v prehistorických dobách (Kunešová, 2016).

Lukáš (2014, s. 444) definuje obezitu ako „chronické ochorenie, ktorého podkladom je zmnoženie tukového tkaniva v organizme v dôsledku dlhodobej pozitívnej energetickej bilancie so súčasným vzostupom telesnej hmotnosti nad normálne rozmedzie.“

Vznik obezity súvisí s mnohými vnútornými a vonkajšími faktormi a významnú rolu hraje aj genetická predispozícia. Najvýznamnejší vonkajší faktor je výsledkom vyspelej spoločnosti – prebytok potravy a úbytok fyzického pohybu. Obezita je tak nevhodná adaptácia na prostredie s dostatkom potravy (Kunešová, 2016).

Manipulácia s obéznym pacientom, riziko pádu

Obézny pacient je v zdravotníckom zariadení vystavený rizikám, ktoré vznikajú v súvislosti s jeho dopravou, manipuláciou a polohovaním. Obézny pacient má zvyčajne obmedzenú schopnosť pohybu a zníženú pľúcnu kapacitu, čo zhoršuje zapojenie týchto pacientov do pohybových aktivít a vyžadujú si pomoc zdravotníckeho personálu (Nunes et al., 2011).

Pred každou manipuláciou s obéznym pacientom musia byť zhodnotené faktory, ktoré ovplyvňujú bezpečnosť pacienta. Ide najmä o schopnosť spolupráce pacienta, pridružené ochorenia, zhoršené respiračné funkcie, znížená svalová sila a dostupné pomôcky (Thomas, Lee-Fong, 2011).

U pacientov s BMI vyšším ako 35 je zvýšené riziko najmä pádov. V USA sa bezpečnosť pacienta stala významnou prioritou a indikátorom kvality poskytovanej starostlivosti. Vedú sa tam presné štatistiky pádov pacientov, evidujú sa aj mechanizmy vzniku nežiaducej udalosti. Ako jeden z najrizikovejších momentov sestry uvádzajú situácie, kedy je pacient prekladaný z vozíka alebo nosítka na lôžko. Ďalšími rizikovými faktormi sú aj samotné lôžka pacientov, ktoré nie sú prispôsobené konštitúcii pacienta, nemajú bočnice, sú úzke a nedostatočne priestranné (Rose et al., 2010).

Komplikovaná je v súvislosti s obezitou aj manipulácia so zomrelým a transport mŕtveho tela. Prevoz tela aj jeho uloženie je vzhľadom k rozmerov a hmotnosti náročné (Nunes et al., 2011).

Vyšetrenie obézneho pacienta

Pri vyšetrovaní obéznych pacientov sa môžeme stretnúť s ďalšími prekážkami. Pri neinvazívnom meraní tlaku krvi môže byť problémom nájsť vhodnú manžetu. Pri použití príliš malej manžety dochádza ku skresleniu nameraných hodnôt. Použitie predĺženej manžety, ktorá nemá zodpovedajúcu dĺžku nafukovacej časti tiež skresľuje výsledok merania. Alternatívou merania je využitie stehnovej manžety na ramene pacienta., čo je však limitované presahovaním nafukovacej časti manžety cez predlaktie. Výsledky štúdie, pri ktorej sa porovnávali hodnoty pri použití optimálnej manžety a hodnôt nameraných pri použití stehenných a predĺžených manžiet preukázali veľké rozdiely v nameraných hodnotách. Ako najlepšie riešenie, ak nemáme k dispozícii vhodnú manžetu, je meranie tlaku krvi pacienta na predlaktí, za predpokladu, že pacienta dáme do polohy, kedy je predlaktie v úrovni srdca (Phillips, 2013).

Ďalšou komplikáciou u obézneho pacienta je hľadanie cievneho vstupu. Žilový systém u obéznych sa nachádza hlboko pod vrstvou tukového tkaniva. Je nutné týmto špecifikám prispôsobiť výber uhla a hĺbky vpichu pri zavádzaní intravenózneho vstupu. Úspešnosť výkonu zvyšuje použitie sonografickej kontroly, čím sa zároveň minimalizujú aj komplikácie. Výhodou u týchto pacientov je zavedenie centrálneho venózneho katétra (Jamadarkhana et al., 2014).

Problematické je aj hodnotenie elektrokardiogramu, pretože záznam býva skreslený sťaženým prenikaním napätia cez podkožný tuk. Záznam teda môže vykazovať komplexy nízkej voltáže (Jamadarkhana, et al., 2014).

Fyzikálne vyšetrenie posluchom u obézneho pacienta môžeme realizovať pevným pritlačením fonendoskopu na miesto posluchu. Ak je v mieste, kde chceme realizovať posluch, kožný záhyb alebo riasa, je potrebná pomoc druhej osoby. Posluch peristaltiky je sťažený veľkým množstvom podkožného tuku, preto je skoro nemožné adekvátne posúdiť peristaltiku obézneho pa­cienta. (Hahler, 2002).

Starostlivosť o pokožku a vyprázdňovanie

Pacienti s obezitou majú zvýšené riziko vzniku dekubitov, zaparenín, perianálnej dermatitídy a vredu predkolenia. Časté sú aj kožné problémy a neuropatie (Phillips, 2013).

Zvýšené množstvo podkožného tuku, ktoré nemá prekrvenie, zhoršuje navyše hojenie rán. Časté sú aj komplikácie vo forme zhoršeného hojenia týchto rán a vznik dehiscencie. U morbídne obéznych pacientov sa popisuje riziko vzniku dekubitov asi 1,5–3krát vyššie ako u ­pacientov s normálnou hmotnosťou (Jamadarkhana et al., 2014).

U pacientov s obezitou by malo byť využitie antidekubitárnych matracov a pomôcok k polohovaniu samozrejmosťou. Je však nutné overiť ich nosnosť a použitie u obézneho pacienta. Pravidelné polohovanie pacienta však nenahradí žiadny antidekubitárny matrac. Pri manipulácii s pacientom je potrebné zvýšiť opatrnosť pre hroziace riziko pádu a zabezpečiť dostatok personálu (Bajwa et al., 2012; obr.1).

U obéznych pacientov je potrebná zvýšená starostlivosť o pokožku, pravidelná kontrola pokožky a prevencia jej poškodenia. Katétre, káble a hadičky nesmú byť umiestnené v záhyboch, alebo tak, že na nich pacient leží, pretože môžu spôsobiť eróziu pokožky ( Phillips, 2013).

Ak je pacient po operácii, alebo v stave s nutnosťou zavedenia permanentného katétra, treba myslieť na hroziace riziko infekcie a technické problémy spojené so zavedením permanentného katétra. V indikovaných prípadoch pri hnačkovitej a častej stolici je potrebné zaviesť aj katéter pre odvádzanie stolice (Phillips, 2013; obr. 2).

 

Starostlivosť o výživu

Optimálne je u obézneho pacienta začať s enterálnou výživou do 24 hodín od prijatia do nemocnice alebo od zhoršenia stavu. Pokiaľ pacient nie je schopný samostatne prijímať stravu, je na mieste zabezpečiť výživu nazogastrickou sondou. Overenie polohy nazogastrickej sondy u obézneho pacienta nie je jednoduché, preto je možnosťou kontrola zavedenia sondy pomocou RTG vyšetrenia s kontrastnou látkou (Jamadarkhana et al., 2014).

Pri podávaní stravy, či už per os, alebo nazogastrickou sondou, je potrebné dbať na prevenciu aspirácie. Objem žalúdka obéznych je oveľa väčší ako u neobéznych, preto je ­riziko aspirácie vyššie. Na oblasť ža­lúdka je tiež vyvíjaný tlak spôsobený nadmerným množstvom tukového tkaniva. Zvýšená poloha chorého môže znížiť riziko aspirácie, preto je u týchto pacientov vhodné jej zaujatie (Bajwa, 2012).

Ďalším významným aspektom starostlivosti o obézneho pacienta je skutočnosť, že je veľmi často sprevádzaná pridruženým diabetes mellitus 2. typu. Abdominálna obezita je v podstate významným rizikovým faktorom pre vznik tohto ochorenia, preto je monitoring hladiny cukru v kriv dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta (Lewandowski et al., 2011).

Názory na frekvenciu kontroly glykémie sú rôzne, avšak ako uvádza Bajwa (2012) stabilná hladina cukru v krvi okolo 10 mmol/l je prospešnejšia než kolísanie cukru v krvi.

Obézny pacient a príprava na operáciu

Obézni pacienti majú veľa pridružených ochorení, ktoré priamo ovplyvňujú prípravu pacienta na operačný výkon, samotný priebeh operácie aj pooperačné zotavenie sa pacienta. K obéznym pacientom v rámci predoperačnej prípravy je potrebné pristupovať individuál­ne a je potrebné posúdiť všetky ­potreby pacienta (Domi, Laho, 2012).

Predoperačné vyšetrenie obézneho pacienta je limitované a môže byť technicky ťažšie realizovateľné z dôvodu telesnej konštitúcie pacienta, nemusí byť vôbec realizovateľné a aj výsledky môžu byť skreslené pod vplyvom limitácie v súvislosti s veľkosťou podkožného tuku. U obézneho pacienta predoperačne je potrebná dobrá kompenzácia ochorenia diabetes mellitus. Rizikom je zväčšený objem žalúdka, čo predstavuje predoperačne možnosť aspirácie žalúdočného obsahu pri intubácii pacienta pred operáciou. Preto sestra musí overiť, či je pacient nalačno, a ideálne je predoperačne zaviesť nazogastrickú sondu k odvádzaniu žalúdočného obsahu. Manažment prevencie aspirácie je dôležitý, pretože ťažká aspiračná pneumónia môže byť pre obézneho pacienta fatálnou (O’Neill, Allam, 2010).

Súčasťou predoperačnej prípravy obézneho pacienta je prevencia venóznej trombózy. Prevencia zahŕňa podávanie antikoagulancií, naloženie bandáže na dolné končatiny pacienta, včasná pooperačná mobilizácia (Mulligan et al., 2009).

Obézni pacienti sú náchylní k respiračnej insuficiencie, preto je potrebné, aby bol pacient pri extubácii po operácii pri plnom vedomí. V opačnom prípade je často nutná reintubácia pacienta (Domi, Laho, 2012).

Záver

Obezita predstavuje komplexný problém, ktorý zasahuje do všetkých oblastí pacientovho života. Ovplyvňuje jeho zdravie, kvalitu života, vzťahy aj celkovú pohodu. Pri ošetrovateľskej starostlivosti je potrebné rešpektovať odlišnosti pri obezite, aby sa predišlo poškodeniu pacienta a mimoriadnym udalostiam. Sestra je pri ošetrovaní extrémne obézneho pacienta konfrontovaná s mnohými problémami. Ide však o pacienta, ktorý má takisto biopsychosociospirituál­ne potreby, vyžaduje holistickú starostli­vosť a empatický prístup. Limitácie pri jednotlivých ošetrovateľských prístupoch v podobe sťaženej hygie­ny, presunov pacienta, polohovania, manažmentu primárnych potrieb by malo byť o to viac vyvážené ľudskosťou, pochopením, profesionálnym a etickým prístupom.

Literatúra:

1. BAJWA, S. et al. Clinical and critical care concerns in severely ill obese patient. In: Indian Journal Of Endocrinology And Metabolism. 2012, roč. 16, č. 5, s. 740–748. ISSN: 2230-9500.
2. BROWN, J. et al. Developing a holistic approach to obesity management. In: International Journal of Nursing Practice. 2011, roč. 17, č. 1, s. 9–18. ISSN: 1440-172X.
3. DOMI, R., LAHO, J. Anesthetic challenges in the obese patient. In: Journal of Anesthesia 2012, roč. 26, č. 5, s. 758–765. ISSN: 2352-4529.
4. HAHLER, B. Morbid obesity: a nursing care challenge. In: Medsurg nursing: official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2002, roč. 11, č. 2, s. 85–90. ISSN: 1092-0811.
5. JAMADARKHANA, S. et al. BODENHAM. Intensive care management of morbidly obese patients. Continuing Education in Anaesthesia. In: Critical Care. 2014, roč. 14, č. 2, s. 73–78. ISSN: 0883-9441.
6. KUNEŠOVÁ, M. Základy obezitologie. Praha: Galén, 2016. ISBN 978-80-7492-217-6.
7. LEWANDOWSKI, K. et al. Intensive care in the obese. In: Best Practice. 2011, roč. 25, č. 1, s. 95–108. ISSN: 1521-6926.
8. LUKÁŠ, K. et al. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-5067-5.
9. MULLLIGAN, A. T. et al. Best practice updates for nursing care in weight loss surgery. In: Obesity. 2009, roč. 17, č. 5, s. 895–900. ISSN: 1496-5497.
10. NUNES, I. et al. Manual handling risks associated with the care, treatment and transportation of bariatric (severely obese) clients in Australia. In: Work. 2011, roč. 39, č. 4, s. 477–483. ISSN: 1051-9815.
11. OʼNEILL, T. et al. Focus on: Bariatric. In: Current Anaesthesia. 2010, roč. 21, č. 1, s. 16–23. ISSN: 1473-6500.
12. PHILLIPS, J. Featured Article: Care of the Bariatric Patient in Acute Care. In: Journal of Radiology Nursing. 2013, roč. 32, č. 1, s. 21–31. ISSN: 1546-0843.
13. ROSE, M. A. et al. Nursesʼ Perceptions of Safety Concerns When Caring for Morbidly Obese Patients: Evidence-Based Nursing Interventions. In: Bariatric Nursing and Surgical Patient Care. 2010, roč. 5, č. 3, s. 243–247. ISSN: 1557-1459.
14. THOMAS, S. A., LEE-FONG, M. Maintaining Dignity of Patients with Morbid Obesity in the Hospital Setting. In: Bariatric Times. 2011, roč. 8, č. 4, s. 20–25. ISSN: 2704-9108.

 

PhDr. Tatiana Hudáková^1,2, doc. PhDr. Mária Popovičová, PhD.³, Renáta Sotáková^2
1 externý doktorand VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave
² OAMIS, NsP Trebišov a.s., Svet zdravia
³ VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, detašované pracovisko bl. D.M. Trčku Michalovce

 

 

• tisk
• předplatit si