Základní potřeby nemocného s onkologickou bolestí

Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek, spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. (Mezinárodní asociace pro studium bolesti, 1979)

Úvod

Nádorová bolest je komplex syndromů, které se v průběhu onemocnění mění a mění se i sám nemocný a jeho blízcí. Onkologická bolest je vždy velmi individuální zážitek, který má řadu příčin. Léčba nádorové bolesti vyžaduje koordinované úsilí řady odborníků podle typu nádoru.

Světová zdravotnická organizace vydala třístupňové schéma farmakoterapie bolesti:

l. stupeň – při mírné bolesti
neopiodní analgetika ± adjuvans

2. stupeň – při středně silné bolesti
slabá opioidní analgetika ± neopiátové analgetikum, adjuvans

3. stupeň – při silné bolesti
silný opiát ± neopiátové analgetikum, adjuvans.

Některé skupiny adjuvans – antidepresiva, neuroleptika, benzodiazepiny, antiepileptika, glukokortikoidy, spazmolytika, antiemetika.

Aplikační cestu léků volíme ve spolupráci s nemocných a v souvislosti s dalším onemocněním. Výhodou jsou léky per os, ale i per rectum, transdermální cestou. Nepostradatelnou analgetickou součástí terapie je využití podpůrné léčby – metod psychoterapie a rehabilitační medicíny, sociálního poradenství a nesmírně významným článkem je spolupráce s rodinou. V paliativní léčbě bolesti lze využít analgetickou aktinoterapii, zvláště u bolestí způsobených kostními metastázemi.

Světová federace anesteziologických společností (WFSA – World Federation of Societies of Anesthesiologists) navrhuje modifikaci schématu ve 3. stupni přidáním invazivních anesteziologických technik, které jsou v léčbě bolesti často opomíjeny. Tyto nervové blokády však vyžadují specifickou erudici a výcvik nejenom pro ty, kteří výkon provádějí, ale i pro ty, kteří s touto technikou manipulují v domácím prostředí (sestra, nemocný, rodina). Současně je důležité znát nežádoucí účinky a umět v pravý čas správně reagovat. Nicméně dobře indikovaná blokáda centrálního nebo periferního nervu s kontinuálním katetrem umožní dávkování analgetické směsi v domácím prostředí a ušetří tak nemocného útlumu při celkovém podávání analgetik a psychotropních adjuvancií.

Velkým přínosem pro nemocného se silnou bolestí je podkožní kontinuální aplikace pomocí infuzních pump nebo lineárních dávkovačů. Nejlepším řešením je PCA (patient controlled analgesia) systém. Jde o speciální programovatelné dávkovací zařízení, které umožňuje kromě programovatelně nastavené kontinuální dávky analgetika také bolusovou dávku, kterou si určuje sám nemocný podle aktuálního stavu. Mé vlastní zkušenosti s tímto systémem jsou takové, že nemocný má menší spotřebu analgetik, neboť jeho psychika je uklidněna tím, že má kdykoli k dispozici úlevu. Důležité je však správně nemocného a jeho rodinu naučit techniky ovládání. Také však jsou nemocní, kteří se této techniky bojí a odmítají jí s tvrzením, že „až bude nejhůř“. Což je velkou chybou, neboť zásadou při léčbě bolesti je pravidelnost podávání v závislosti na délce účinku.

Florence Nightingalová, zakladatelka ošetřovatelství, v roce 1872 uvádí: „Nejdůležitější praktická příprava je ta, která učí sestry co pozorovat – jak pozorovat – které příznaky ukazují na zlepšení – které na zhoršení – které jsou důležité – které nejsou – jaké jsou známky zanedbání – a jakého druhu je zanedbání… Pokud se tomuto nenaučíš, pak by sis měla uvědomit, že nejsi předurčena k sesterskému povolání, ať jsi sebelaskavější a sebedychtivější, a měla by ses této kariéry vzdát.“

Základní lidské potřeby podle V. Henderson
1. normální dýchání
2. adekvátní příjem jídla a tekutin
3. vylučování
4. pohyb a udržování vhodné polohy
5. spánek a odpočinek
6. výběr vhodného oblečení – oblékání a svlékání
7. udržování fyziologické tělesné teploty
8. udržování čistoty a úpravy těla
9. odstraňování rizik z prostředí a vyvarování se poškození jiných
10. komunikace s jinými vyjadřováním emocí, potřeb, strachu, názorů
11. náboženské vyznání
12. smysluplná práce
13. hra nebo účast na různých formách rekreace
14. učení, odhalování nového nebo zvídavost, která vede k normálnímu rozvoji zdraví a k využití vhodných zdravotnických zařízení.

Téměř u 60 % nemocných je bolest provokována určitou činností či aktivitou nemocného. Tato bolest je označována jako bolest průlomová (breakthrough pain). Jedná se o přechodné vzplanutí silné bolesti i v případech, kdy je bolest dobře léčena. Novým preparátem pro tento typ bolesti v perorální formě je Morfin sulfát s okamžitým uvolňováním.

Onkologická bolest je vždy velmi individuální zážitek, který má řadu příčin (tab. 1).

Bolest není sdělitelná, sestra nemůže bolest spoluprožívat. Musí jí však umět správně zhodnotit a tak se stává nepostradatelným členem týmu v léčbě bolesti. Doporučuji využít při hodnocení dotazník. Léčba nádorové bolesti vyžaduje koordinované úsilí řady odborníků podle typu nádoru. V době aktivní terapie by měl léčbu zásadně řídit onkolog, v terminálních stádiích onemocnění praktický lékař s využitím domácí ošetřovatelské péče. Současná situace v domácí péči je taková, že sestra přebírá roli mnoha odborníků. Problém vidím v tom, že lékař někdy není ochoten naslouchat sestře a mnohdy ani nemocnému a nespolupracuje s odborníky pro léčbu bolesti. Dovolím si říci, že dosud není domácí ošetřovatelská péče, která má odborný tým pro zvládání rozměrů nádorové bolesti. Onkologická bolest vyžaduje nejen léčbu analgetickou, ale také podporu psychosociální. Sestra v domácí ošetřovatelské péči se stává v jedné roli sestrou, sestrou specialistkou, psychologem, sociální pracovnicí, dietní sestrou, oporou rodiny a v některých náhlých situacích, kdy čekání by bylo prodlevou, musí nahradit lékaře. Dokáže všechny tyto role naplnit v jednou okamžiku? Ano, je řada sester, které to dokážou, ale jak dlouho budou schopny nést tíhu tak velkých rozměrů onkologické bolesti? Sestra nemá pravomoc v analgetické léčbě bolesti a přitom nese nesmírnou zodpovědnost. Nemocný jí důvěřuje a očekává pomoc.

Kvalita života

Za velmi významné považuji znát dimenze kvality života onkologicky nemocného. Představa onkologické nemoci je nejen spojována s bolestí a škálou utrpení, ale také se smrtí. Připomeňme si model bolesti (Loester, Cousins, 1991) (obr. 1):
1. vnímání bolesti / nocicepce – patofyziologie bolesti;
2. bolest / pain – emociální prožitek;
3. strádání až utrpení / suffering – reakce na prožívanou bolest, velmi individuální záležitost;
4. bolestivé chování / pain behavior – délka trvání bolesti může způsobit poruchy chování, ale mohou je způsobit i nežádoucí účinky léčby nebo samotné nádorové onemocnění, metastázy.

Vzhledem k průlomové bolesti bych přidala 5. rozměr – bolestivé stimuly – dokázat je poznat, naučit nemocného je zvládat a pokusit se šetrnou péčí jim předcházet. Naučit nemocného a jeho rodinu jak provádět základní ošetřovatelskou péči.

Každý jedinec má jinou představu o své kvalitě života. Tu je třeba respektovat a nevnucovat svoji vlastní představu. Uvědomit si, že jsou čtyři okruhy náhledu na své žití. Existují dotazníky kvality života (QoL – quality of life), obsahující okruhy otázek, které upřesňují, jaký pocit pohody nemocný potřebuje a o co usiluje (jeho well-being). QoL je spojené se zdravotním stavem (health related quality of life).

Hodnotící složky kvality života jsou:

– tělesná pohoda – jak vnímám symptomy své funkční schopnosti, pocit síly, únavu, spánek, odpočinek, chuť k jídlu a řada dalších;
– psychická pohoda – je určována prožitky z vnímání nejen bolesti, ale celkové diagnózy, léčby, přístupu okolí, pocitu úzkosti, štěstí, kontroly situace, stavu kognice a další;
– sociální pohoda – jak vnímám svou sociální roli, jaké vztahy mám, jak je nemoc dokázala změnit a jak já sám jsem jí to dovolil;
– duchovní potřeba – spočívá v naději v něco věřit, touha po smyslu svého života. Spirituální hodnoty jsou obtížně sdělitelné druhému. Hloubka mého vlastního bytí, kam až jsem schopen jít, kde končí má životní jistota, pátrá v hlubinách svého nitra. Tato hodnota je také nazývána oprávněně transcendentální, neboť přesahuje běžný život. Ne vždy se podaří dojít k samému jádru, z jehož středu vychází skutečná láska, láska k životu jaký mám a jaký nyní prožívám. Jsou zde časové horizonty, které se střídavě vynořují a zase mizí. Minulost, přítomnost, budoucnost. Proniknout do této hloubky vyžaduje prostor pro vzájemný, důvěrný vztah.

Je nezbytné, abychom se s těmito ukazateli naučili pracovat, používat je při volbě a hodnocení jednotlivých způsobů léčby. Subjektivně vnímaná kvalita života se u téhož jedince mění v různých obdobích jeho života. Účinek bolesti na subjektivitu kvality života roste a její vliv se rozšiřuje například vyvoláním deprese, sociální izolací ale i například zácpou, nauzeou, zvracením, imobilitou, nechutenstvím, poruchou řeči, bolestí dásní, polykáním. Existence dotazníků QoL v onkologii sleduje všechny vlivy, které denně přicházejí a mají vliv na kvalitu života (QLQ-C 30; Lung Cancer Symptom Scale (LCSC); Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT)). Naším hlavním záměrem v léčbě onkologické bolesti musí být úcta k lidské důstojnosti a zmírňování utrpení, které bolest přináší.

V životě je vždy všechno jinak – ale život je také to, co z něho udělá člověk sám, kolik ze sebe do něj vloží, co zachrání ze všech proher a vítězství, ze všech těch křižovatek času. (Anton Myrer, americký prozaik)

Vnímání bolesti ovlivňuje

• individuální citlivost
• výchova a vlastní zkušenost s bolestí
• denní doba a prostředí – doma je lépe snášena
• kvalita, intenzita a délka trvání
• další onemocnění, psychické prožívání
• nesoběstačnost, vyšší věk, inkontinence
• porucha komunikace
• Co ještě byste uvedli z vlastní zkušenosti?

Vnímání bolesti ve stáří

• studie nepotvrdily klesající citlivost na bolest závislou na věku
• vyšší věk nezlepšuje toleranci bolesti

Bezbolestné průběhy některých chorob souvisejí spíše s autonomní neuropatií a poruchami komunikace starších osob (němá ischemie myokardu, náhlá příhoda břišní, demence). S věkem přibývají paměťové stopy na předchozí nocicepční prožitky – bolest může být vnímána intenzivněji. Psychická složka hraje nesmírně důležitou roli.

Důležitost postoje

1. Je potřeba darovat svůj čas k hledání možných řešení, očekávaných i nepochopitelných v různých ošetřovatelských situacích.
2. Věřit, že nemocný skutečně cítí, co sděluje.
3. Jedině tak se nám podaří vytvořit skutečný vztah, který respektuje individualitu a projevuje úctu k člověku.

Lidská účast a blízkost je naděje, která nesmí nikdy selhat.

Endogenní opiodní systém

• existence vnitřního kontrolního a autoregulačního antinocicepčního systému
• 12 endogenních opioidů endorfiny a enkefaliny
• beta-endorfin je 10× silnější než morfin
• přirozený zabíječ zážitku bolesti (Skinner, 1989)
• u 50 % pacientů výraznou analgezii vyvolávají informace o plánovaných postupech a očekávání bolestivého zákroku
• některé situace ve stáří snižují schopnost radovat se

Chronická bolest

• brání mít svůj život pod kontrolou a moci si rozhodovat o svých činnostech
• brání potřebě uznávat se takový, jaký jsem a získat pocit důležitosti.

 

Závěrem bych uvedla linku proti bolesti, kam mohou sestry, jejich nemocní a rodiny volat:

LINKA PROTI BOLESTI – anonymní telefonní linka je určená především pacientům trpícím silnou chronickou bolestí. K nejčastějším potížím patří bolesti zad, kloubů a neuropatické bolesti. Linka je umístěna v Centru pro léčení a výzkum bolestivých stavů Fakultní nemocnice v Praze-Motole, které vede primář MUDr. Jiří Kozák. Linka má telefonní číslo 224 435 587 a je v provozu každý všední den od 14 do 19 hodin. Webové stránky: http://arcus-oc.org/stare_www/informace-linka-proti-bolesti.php.

Literatura

1. ROKYTA R. FRICOVÁ J., KOZÁK J. et al. Léčba bolesti ve stáří. Mladá Fronta, Aeskulap 2021.
2. O´CONNOR M. Paliativní péče – pro sestry všech oboru. Grada 2005
3. PAIN.com. [online]. Available from: www.pain.com.
 

---

PhDr. Mgr. Dana Klevetová

chirurgická zdravotní sestra, psychoterapeutka, supervizorka
www.peceodusi.webnode.cz

 

Předmětem studia není „bolest“, ale člověk trpící bolestí (R. Melzack, 1978)

 

• tisk
• předplatit si