Florence plus

Starostlivosť o pacienta s centrálnym venóznym vstupom a jej špecifiká

Datum: 15. 9. 2015

Súhrn: V príspevku, ktorý má teoreticko-analytický charakter, konkretizujeme základné a zároveň kľúčové zásady a postupy špecifické pre ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta so zavedeným centrálnym venóznym katétrom. Zameriavame sa na hygienu rúk, aseptickú techniku pri starostlivosti o centrálny venózny katéter a bariérové opatrenia, sústredíme sa aj na miesto vpichu a frekvenciu jeho kontroly, nevynímajúc potrebu vzdelávania zdravotníkov a vytváranie špeciálnych tímov pre manipuláciu s katétrami.

Kľúčové slová: ošetrovateľská starostlivosť – úlohy sestry – pacient – centrálny venózny katéter.

Úvod

Zavedenie kanylácie centrálneho venózneho systému do klinickej praxe predstavuje podľa Ježovej, Žiakovej (2011) výrazný pokrok v liečbe pacienta. Zároveň reprezentuje invazívnu techniku spojenú s narušením kožnej bariéry priamym vstupom do centrálneho krvného toku, s technickými rizikami, infekčnými a trombotickými komplikáciami. Indikácie k zavedeniu centrálneho venózneho katétra (CVK) môžu byť rôzne: napr. podávanie koncentrovaných infúznych roztokov, veľkoobjemové náhrady a transfúzie, meranie centrálneho venózneho tlaku, kardiostimulácia a iné. Miestom vstupu CVK býva najčastejšej vena subclavia, vena jugularis interna, vena femoralis a vena jugularis externa (Metodický pokyn SSAIM, 2006, Bydžovský, 2013).

Cieľom starostlivosti o CVK je predísť miestnym a celkovým komplikáciám. Ošetrovateľská starostlivosť má vždy aseptický ráz, špecifické zásady a časový harmonogram. Jej kvalitné vykonávanie zabezpečuje funkčnosť CVK bez komplikácií, ktoré by vyžadovali jeho zrušenie a zhoršovali klinický stav pacienta. Kvalitná starostlivosť zahŕňa aj skúsenosti sestry realizujúcej výkon.

V starostlivosti o invazívne vstupy je potrebné dodržiavať odporúčania Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb („Centers for Disease Control and Prevention“, CDC). Patrí sem predovšetkým dôsledná hygiena rúk, antiseptická technika, časté kontroly miesta vpichu, výmena infúznych setov, bariérové opatrenia, edukácia zdravotníkov a vytváranie špeciálnych tímov pre manipuláciu s katétrami. Veľmi dôležitá je prevencia a práca sestier podľa ošetrovateľských štandardov (Skálová, 2010).

Ošetrovateľský štandard starostlivosti o pacienta s CVK č. 49 MZ SR je procesuálnym štandardom starostlivosti a jeho cieľom je predísť vaskulárnym infekciám a komplikáciám, ošetriť CVK, udržať priechodnosť CVK. Starostlivosť o CVK je podľa vyhlášky MZ SR č. 364/2005 Z. z. plne v kompetencii sestry.

V oblasti hygieny rúk by sa sestry mali riadiť odporúčaniami Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) z roku 2010. Mechanické umývanie rúk ako súčasť osobnej hygieny je odstránenie nečistôt a čiastočne prechodnej mikroflóry z pokožky rúk. Vykonáva sa pred a po bežnom kontakte s pacientom, po zložení rukavíc. Nanesený čistiaci prípravok sa napení s malým množstvom vody a vlastné umývanie trvá 30 sekúnd. Nasleduje opláchnutie tečúcou pitnou vodou. Medzi základné zásady patrí používanie alkoholových dezinfekčných prostriedkov s obsahom alkoholu viac ako 60 %, 30-sekundová dezinfekcia rúk pred každým kontaktom s pacientom a po ňom, zákaz nosenia prsteňov a šperkov, ako aj dlhých nechtov (Hargašová, 2012). Podľa WHO Guidelines hygiena rúk je zásadné opatrenie, odporúčané na prevenciu a kontrolu mikroorganizmov počas poskytovania zdravotnej starostlivosti, na zabezpečenie minimalizácie rizika získania infekcie u pacientov. Dôkladná hygiena rúk významne ovplyvňuje prevenciu infekcií. Práve rukami zdravotníckeho personálu totiž dochádza najčastejšie k ich prenosu (O’Grady, 2011).

Starostlivosť o CVK sestra realizuje na základe aseptického prístupu. Preväz miesta vpichu je nutné previesť vždy za prísne aseptických podmienok. Bezprostredne po kanylácii sa odporúča klasické sterilné krytie, pretože miesto vpichu často presakuje. Každý z obväzov má svoje výhody aj nevýhody. Klasické sterilné krytie je cenovo výhodné a ľahko prilieha ku koži. Vyžaduje si však častú výmenu v dôsledku každodenného vizuálneho monitorovania miesta vpichu. Ľahko sa kontaminuje sekrétmi, hnisom a vlhkosťou, čo pacientovi spôsobuje diskomfort. Naopak výhodou transparentného obväzu je, že umožňuje kontinuálne vizuálne monitorovanie miesta vpichu, je komfortný pre pacienta a intervaly medzi výmenou sú dlhšie ako pri klasickom obväze. Zaujímavosťou tohto obväzu je zadržiavanie vlhkosti vyskytujúcej sa na spodnej časti obväzu. Vlhkosť môže viesť k zvýšenej kolonizácii v mieste vstupu a zvýšenému riziku katétrovej infekcie. Z toho dôvodu je dôležité, aby sestra vedela správne používať tento typ obväzu. Nevýhodou je vyššia cena oproti klasickému obväzu (Ježová, 2013). Ideálny obväz je zložený z materiálu, ktorý je bezpečný a komfortný pre pacienta, je ľahko aplikovateľný a odstrániteľný, nepriepustný, umožňuje vizuálne monitorovanie, je impregnovaný a poskytuje ochranu proti infekcii. Taktiež je lacný a ľahko dostupný (Kapounová, 2007).

Ster z okolia miesta vpichu CVK sa vykonáva pravidelne podľa štandardu pracoviska pri výmene krytia katétra a vždy, keď je miesto vpichu začervenané, bolestivé, infiltrované alebo ak sa v jeho okolí objaví sekrét. Ster sa odosiela na bakteriologické vyšetrenie. Miesto vpichu je potrebné denne kontrolovať pohľadom (Kapounová, 2007).

Miesto vpichu CVK sa ošetruje 10% roztokom povidon-jodidu, nakoľko roztok 2% chlórhexidínu v 70% alkohole nie je na slovenskom trhu dostupný. Roztok chlórhexidínu je podľa početných svetových štúdií najúčinnejším dezinfekčným prostriedkom v boji proti G-pozitívnym baktériám. Chlórhexidín zastavuje množenie baktérií a pôsobí baktericídne. Jediný dostupný produkt s obsahom 2% chlórhexidínu je 3M^TM Tegaderm^TM CHG. Ide o semipermeabilnú náplasť s gélovým štvorčekom napusteným chlórhexidínom, ktorý sa aplikuje na miesto vpichu CVK. Náplaste sa menia každých 7 dní, podľa odporúčaní výrobcu a na základe skúseností s týmto produktom možno na základe negatívnych sterov z miesta vpichu CVK potvrdiť jeho 98% účinnosť (Hargašová, 2012).

Z hľadiska prevencie infekčných komplikácií je dôležitá aj pravidelná starostlivosť o miesto vpichu katétra a výmena infúznych liniek. Sestra sleduje u pacienta denne telesnú teplotu, dobu zavedenia CVK, priechodnosť liniek, alergické, pyretické a psychické zmeny v celkovom zdravotnom stave pacienta. Okrem toho dbá, aby nedošlo k zalomeniu alebo odpojeniu celého infúzneho systému a hodnotí denne miesto vpichu CVK podľa Maddonovej klasifikácie (t. j. klasifikácie stupňa závažnosti flebitídy) (Červeňáková, Opršalová, 2012).

Výmena infúznych setov, trojcestných kohútikov a spojovacích hadičiek sa vykonáva raz za 24 hodín (podľa štandardizovaných postupov zdravotníckeho zariadenia), pričom set sa označí dátumom a hodinou výmeny (Mikšová et al., 2006). Podľa Kapounovej (2007) ak sú infúzne súpravy doplnené o bakteriálne filtre, interval výmeny je predlĺžený na 96 hodín, rampy je nutné meniť po 72 hodinách.

Bariérové opatrenia predstavujú komplex postupov spojených so špecifickými materiálmi a priestorovými predpokladmi k zabráneniu prenosu nákaz v zdravotníckom zariadení. Pri manipulácii s katétrom a infúznou linkou – ak je nutný prechodný uzáver CVK, je možné použiť heparínovú zátku a katéter zakryť sterilnou spojkou. Pred pripojením na infúznu súpravu je nutné heparínovú zátku odsať a katéter prepláchnuť 5 ml FR1/1. Katéter ani spojovacie hadičky nesmú byť vystavené nepriaznivým mechanickým účinkom ťahu či poškodeniu a musia byť zaistené proti rozpojeniu. Pri polohovaní pacienta, celkovej hygiene a rehabilitácii je nutné dbať na šetrné a plynulé pohyby, ktoré by zabránili zvýšenému riziku infekcie pri posune katétra v koži a kožnom tuneli. Okrem toho je potrebné vedieť, že oklúzie katétrového systému môžu súvisieť s vyzrážaním tukových emulzií, minerálov v katétri, s trombotickými komplikáciami alebo s podaním lieku (Kapounová, 2007).

Prioritou v manipulácii s katétrom je používanie bezihlových vstupov pri každom vstupe do CVK a ich striktná dezinfekcia alkoholovým štvorcom po dobu cca 30 sekúnd pred každým podaním lieku do CVK a odbere krvi. Výmena bezihlových vstupov prebieha každé tri dni. V prípade, že je bezihlový vstup zanesený krvou, mení sa okamžite. Na základe odporúčaní o podávaní intravenóznej terapie by malo dochádzať k výmene kontinuálnych infúzií liekov a parenterálnej výživy každých 24 hodín (Dougherty et al., 2003).

Edukácia zdravotníkov je nevyhnutnou súčasťou každodennej aj dlhodobej stratégie a práce na klinických pracoviskách tak v rámci ambulantnej, ako aj v ústavnej zdravotnej starostlivosti. Dodržiavaním správnych postupov pri vykonávaní ošetrovateľských výkonov zdravotnícky profesionál chráni pacienta, ale zároveň aj seba. Nevyhnutnosťou je poznanie aktuálnych legislatívnych predpisov, ako aj riadenie sa vnútornými predpismi daného zdravotníckeho zariadenia. Kontinuálne vzdelávanie a vytváranie podmienok pre odborný rast zamestnancov s možnosťou získania vyššej pracovnej pozície sú neodmysliteľné pre udržiavanie jednoty v multidisciplinárnom pracovnom tíme. Súčasťou odbornej stimulácie pracovníkov je ich zaraďovanie do špecializačných kurzov, ich edukácia v zmysle seminárov a školení v rámci problematiky starostlivosti o CVK, organizovanie účasti na kongresoch, konferenciách – národného i medzinárodného charakteru (Zadák et al., 2007).

Vzhľadom k tomu, že zavádzanie a starostlivosť o katétre menej skúsenými zdravotníckymi pracovníkmi je spojená so zvýšeným rizikom kolonizácie katétra a katétrovou infekciou, niektoré inštitúcie pristúpili k vytváraniu špeciálnych tímov pre manipuláciu s katétrami. Špeciálne vyškolené tímy s dostatočnými skúsenosťami so zavádzaním (rýchlejšia inzercia s menším poškodením tkaniva) a starostlivosťou o intravaskulárne katétre môžu prispieť k zníženiu incidencie katétrových infekcií a s nimi spojených dodatočných finančných nákladov (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006).

Záver

Novým a zároveň stálym trendom poskytovania tak lekárskej, ako aj ošetrovateľskej starostlivosti je zabezpečenie kvalitnej starostlivosti a zlepšenie kvality života pacientov (Szekelyová, Dimunová, 2014). CVK patrí v starostlivosti o kritických pacientov k základným prístupom do krvného riečiska, avšak jeho kanylácia, následná prítomnosť v tele pacienta a aj jeho odstraňovanie so sebou nesie množstvo rizík a možných komplikácií. Znalosť problematiky spojenej s CVK preto patrí k základom, ktoré sa od sestier pracujúcich v intenzívnej starostlivosti vyžadujú a očakávajú. Svojimi znalosťami o tejto problematike môžu totiž výrazne prispieť k zníženiu výskytu komplikácií, resp. infekcií alebo aspoň k ich včasnej identifikácii.

Literatúra:

1. Bydžovský J. Základy akutní medicíny. Příbram: Ústav sv. Jana Nepomuka Neumanna, 2013. 115 s. ISBN 978-80-260-3847-4
2. Červeňáková E, Opršalová G. Ošetrovateľské štandardy v intenzívnej starostlivosti. Martin: Osveta, 2012. 86 s. ISBN 978-80-8063-372-1
3. Dougherty L et al. Standards for infusion therapy. London: Royal College of Nursing, 2003. ISBN 02-0740-933-33 [online]. [cit. 2014-07-09]. Dostupné na: http://www.baxa.com/zr/pdf/8.1.3%20RCN%20infusion%20standards.pdf
4. Hargašová M. Prevencia vzniku katétrových infekcií. Pediatria. 2012;7:38–39. ISSN 1336-863X
Ježová M, Žiaková K. Starostlivosť o centrálny venózny katéter. Profese-online. 2011;IV(1):6–10. ISSN 1803-4330
5. JEŽOVÁ, Ľ. Manažment perioperačnej starostlivosti v cievnej chirurgii. Ošetrovateľská starostlivosť o centrálny venózny vstup. In Hlinková, E., Nemcová, J. (eds.) Multimediálna e- učbnica Ošetrovateľské postupy v špeciálnej chirurgii. Martin: JLF UK, 2013. [online]. [cit. 201-01-29]. Dostupné na internete: <http://oschir.jfmed.uniba.sk/CCH2-9-B.php>
6. Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9
7. O’Grady N et al. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter – Related Infections [online]. 2011 [cit. 2014-07-09]. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
8. Maďar R, Podstatová R, Řehořová J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha : Grada Publishing, 2006. 178 s. ISBN 80-2471-673-9
9. Metodický pokyn SSAIM. Odporúčaný postup pri kanylácii centrálnych žíl a zavedení centrálnych žilových katétrov u dospelých. [online]. 2006 [cit. 2014-07-09]. Dostupné na: http://www.ssaim.sk/odporucany_postup_pri_kanylacii_centralnych_zil.doc
10. Mikšová Z et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6
11. Skálová A. Inovace v antimikrobiálním krytí. Zdravotnické noviny. 2010;59(48):9. ISSN 0044-1996
12. Szekelyová J, Dimunová L. Manažment rizík a bezpečnosť pacienta v operačnom trakte. Košice: Equilibria, 2014. 81 s. ISBN 978-80-8143-155-5
13. Zadák Z et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9