Komunitná hospicová starostlivosť

Slovo hospic pochádza z latinského slova hospitium, je odvodené od slova hosť, je to medzinárodný termín označujúci domov pre chorých, útočisko núdznych. V preklade znamená pohostinnosť či hostinec. Hospic je organizačná štruktúra a program tímovej starostlivosti o chorých v terminálnom štádiu ich ochorenia.

Hospic zároveň poskytuje pomoc aj rodine a pozostalým chorého. Pacienti sem prichádzajú, aby mohli až do poslednej chvíle plnohodnotne žiť. A keďže je ich čas na život chorobou ohraničený, o to viac si vážia každý prežitý deň. Tešia sa aj zo zdanlivých maličkostí, ktoré zdraví ľudia pokladajú za úplne bežné veci. Hospic nesľubuje uzdravenie, ale neberie nádej.
Prostredníctvom hospicového programu sa u terminálne chorých realizuje paliatívna starostlivosť, ktorá kladie väčší dôraz na starostlivosť ako na liečbu (Hanzlíková, 2004, s. 265).
Základná a východisková definícia paliatívnej starostlivosti podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO, 2002) znie: „Paliatívna starostlivosť je celková liečba a starostlivosť o chorých, ktorých choroba nereaguje na kuratívnu liečbu. Najdôležitejšia je kontrola a liečba bolesti a ďalších symptómov, rovnako ako aj riešenie psychologických, sociálnych a duchovných problémov chorých. Cieľom paliatívnej starostlivosti je dosiahnutie čo najlepšej možnej kvality života chorých a ich rodín.“ (Vorlíček,1998)
Je jednou z foriem paliatívnej starostlivosti, kde dominuje holistický prístup a komplexnosť. Aj z tohto dôvodu tu nemôžeme oddeliť zdravotnícku, sociálnu, psychologickú a duševnú zložku. Holistickú starostlivosť teda charakterizuje vzájomná spolupráca. Žiadny človek nemôže holistickú starostlivosť poskytovať sám, pretože nikto nemá všetky potrebné vedomosti a nadhľad. Holistická starostlivosť môže byť teda poskytovaná len v tíme ľudí, ktorí do spoločnej práce vkladajú svoje vedomosti, porozumenie a svoju osobnosť (O'Connor,2005).
WHO orientuje hospicovú starostlivosť len na pacienta. Podľa Svetovej organizácie domácej a hospicovej starostlivosti a Americkej asociácie liečby bolesti, je táto starostlivosť ponímaná v širšom zmysle zahŕňajúcom aj rodinu a blízkych umierajúceho a jeho sociálne prostredie (Hanzlíková, 2004, s. 266).
Definícia hospicovej starostlivosti Svetovej organizácie domácej a hospicovej starostlivosti: Hospicová starostlivosť je centrálne riadený program paliatívnej starostlivosti, cielene zameraný na zmiernenie symptómov ťažkého ochorenia u terminálne chorých, ktorým bolo prognosticky určené pravdepodobné prežitie maximálne do šiestich mesiacov. Filozofiou hospicovej starostlivosti je úcta k životu a umožnenie maximálnej kvality života umierajúcemu človeku, realizovanej poskytovaním starostlivosti a podpory umierajúcim a ich rodinám. Život má byť žitý tak naplno a bez zbytočného utrpenia, ako je to len možné. Smrť je vnímaná ako neoddeliteľná súčasť života každého jednotlivca. Hospicová starostlivosť smrť ani neodďaľuje, ani neurýchľuje.( Hanzlíková 2006)
Definícia hospicovej starostlivosti podľa WHO: Hospicová starostlivosť je integrovaná forma zdravotnej, sociálnej a psychologickej starostlivosti, poskytovaná klientom všetkých indikačných, diagnostických a vekových skupín, u ktorých je prognózou ošetrujúceho lekára predpokladaná dĺžka života v rozsahu menej ako šesť mesiacov. V rámci hospicovej starostlivosti sa poskytuje iba paliatívna starostlivosť. (Hanzlíková 2006)

História hospicovej starostlivosti
V posledných desaťročiach sa dostalo tejto oblasti veľkého rozvoja, a to predovšetkým vďaka prezieravosti, aktivite a nasadeniu sa Cecilly Saunders. Tá zasvätila celý svoj život starostlivosti o pacientov trpiacich pokročilou a progresívnou chorobou, a tak je považovaná za zakladateľku modernej paliatívnej starostlivosti. Vybudovala Hospic svätého Krištofa v Londýne, ktorý otvorila v roku 1967. Pacienti tu boli zaopatrení dobrou úľavovou liečbou a starostlivosťou, a to nie len po fyzickej stránke. Mohli spolu so svojimi blízkymi riešiť aj rôzne citové a duchovné problémy, napravovať nezrovnalosti a konflikty, zmierovať sa so svojím údelom, a tak sa zbavovať bolestí nie len telesných, ale aj všetkého iného utrpenia. Naviac videli, že nie sú ostatným na obtiaž, že sú milovaní a pre svojich blízkych nesmierne dôležití (Munzarová, 2005).
Úspechy Hospicu sv. Krištofa v Londýne ukázali cestu k zakladaniu ďalších podobných zariadení všade na svete. Dôležitou úlohou týchto pracovísk bolo ukázať všetkým lekárom, sestrám a ostatným zdravotníkom hlavné úlohy a výhody multidisciplinárnej paliatívnej starostlivosti (Vorlíček, 2004).
Na Slovensku existuje v súčasnosti inštitucionálny hospic v Bardejovskej Novej Vsi, a katolícka charita tiež začala s výstavbou hospicov, avšak ich existencia je vážne ohrozená nedostatkom finančných zdrojov. V roku 1997 vzniklo hospicové oddelenie v Michalovciach – Strážskom a paliatívne oddelenie v Národnom onkologickom centre v Bratislave. Paliatívnu starostlivosť poskytuje tiež medicínske centrum v Humennom (Hanzlíková, 2004, s. 269).
Oproti tvrdeniu „nič sa nedá urobiť“ stojí presvedčenie, že bez ohľadu na diagnózu, stupeň pokročilosti a nepriaznivú prognózu môžeme vždy urobiť niečo pre zlepšenie kvality ostávajúceho života (Vorlíček, 2004 s. 20).
Hospicová starostlivosť sa v súčasnej dobe poskytuje multidisciplinárne, a to nie len lekármi, ale aj sestrami, duchovnými, psychológmi. Dôležitá je v každom prípade aj spolupráca rodiny, dobrovoľníkov či ostatných laikov. A keďže nevyliečiteľne chorých pacientov stále pribúda, významnou oblasťou je aj vzdelávanie všetkých zložiek tímu.

Komunitná starostlivosť
Je to starostlivosť v domácom prostredí, a to nie len o chorých, ale aj o zdravých ľudí v podobe podpory zdravia a prevencie chorôb. Je oveľa menej nákladná a navyše má výhodu v tom, že pacient nemusí byť vytrhnutý zo svojho domáceho prostredia (Hanzlíková, 2004, s. 9).
Aj hospicoví pacienti tvoria istú komunitu ľudí. Starostlivosť o týchto ľudí sa nedá chápať len ako starostlivosť, ktorú zaradíme do určitých typov zariadení a zatvárame pred ňou oči v bežnej praxi. Jedná sa skôr o filozofiu, ktorú môžeme aplikovať denne nie len v hospicoch, ale aj v rôznych nemocničných zariadeniach či oddeleniach a tiež v domácom prostredí. Je súčasťou starostlivosti o pacienta, a nemôžeme na ňu pozerať ako na niečo iné, zásadne odlišné od bežných postupov. Práve naopak, rozvoj komunitnej starostlivosti o hospicových pacientov by mohol mať veľmi pozitívny vplyv na ostatné formy, a to tým, že upozorňuje na nedostatky a problémy, ktorým sa venuje tak málo pozornosti.
Jednou zo základných ideí komunitného ošetrovateľstva o paliatívnych a hospicových pacientov je autentickosť, pretože dávať umierajúcemu falošnú nádej znamená skracovať mu čas na odpútanie sa od pozemského sveta, čím ho môže odchod zastihnúť nepripraveného. A keďže človek je jediným tvorom, ktorý si plne uvedomuje zánik svojho bytia, nik nemá právo takto konať. Každý si musí vytvoriť vlastnú interpretáciu života a smrti sám. Jediným ľudským právom ako aj povinnosťou sestry je sprevádzať a poskytovať pomoc paliatívnym pacientom (Čižmáriková, 2005, s. 33).
Komunitná starostlivosť predstavuje starostlivosť, ktorá je zameraná na špecifickú starostlivosť v jednotlivých komunitách, v tomto prípade o hospicových a paliatívnych pacientov, kde sa uplatňujú aspekty ako holizmus a holistický prístup, dodržiavanie práv pacientov, uplatňovanie moderných metodík a diferenciácia na základe triediacich znakov, ako sú vek, pohlavie, etnická príslušnosť, typ ochorenia a iné.
Osobitne náročnou skupinou je skupina hospicových a paliatívnych pacientov v komunitnej starostlivosti.
Hlavným cieľom starostlivosti o paliatívneho pacienta je udržiavanie fyzickej a psychickej pohody, stav bez bolesti a dôstojná, pokojná smrť. Pri realizácii takejto starostlivosti by sa sestry mali opierať o práva zomierajúcich:
* mám právo na to, aby sa so mnou zaobchádzalo ako so živým človekom až do mojej smrti,
* mám právo udržať si nádej, nech už sa zameria na čokoľvek,
* mám právo na poskytovanie starostlivosti ľuďmi, ktorí dokážu udržať moju nádej, nech sa už situácia zmení akokoľvek,
* mám právo vyjadriť svoje city týkajúce sa blížiacej sa smrti, a to svojim vlastným spôsobom,
* mám právo zúčastniť sa na rozhodnutiach, ktoré sa týkajú starostlivosti o mňa samého,
* mám právo očakávať nepretržitý medicínsky i ošetrovateľský záujem o mňa samého, aj keď sa budú musieť „liečebné“ ciele nahradiť cieľmi sledujúcimi udržanie mojej „pohody“,
* mám právo na to, aby som nezomieral osamotený,
* mám právo na oslobodenie od bolesti,
* mám právo na čestné odpovede na moje otázky,
* mám právo na to, aby ma nikto neklamal,
* mám právo na to, aby mi vo chvíli, keď si uvedomím hroziacu smrť, pomohla moja rodina a pomoc bola poskytovaná aj mojim príbuzným,
* mám právo zomrieť pokojne a dôstojne,
* mám právo ponechať si svoju individualitu a nebyť súdený za moje rozhodnutia, ktoré môžu byť v protiklade so stanoviskami iných,
* mám právo na rozhovory a rozširovanie svojich náboženských alebo duchovných názorov bez ohľadu na to, čo znamenajú pre iných,
* mám právo očakávať, že neporušiteľnosť ľudského tela sa bude rešpektovať aj po smrti,
* mám právo na to, aby sa o mňa starali citliví, starostliví a skúsení ľudia, ktorí sa budú snažiť porozumieť mojim potrebám a ktorým prinesie ich konanie pri konfrontácii so smrťou určité uspokojenie (Kozierová, 1995).

Východiskom mnohých problémov u hospicových pacientov v komunitnej starostlivosti je aj systém Dobrý anjel. Táto nezisková organizácia založená pred troma rokmi v spolupráci detskej onkológie na Kramároch, poskytuje finančnú výpomoc pacientom a rodinám chorých v pravidelných mesačných intervaloch približne okolo 130 eur. Dobrý anjel finančne pomáha stovkám rodín s deťmi na celom Slovensku.

Voľba modelu v hospicovej ošetrovateľskej starostlivosti
Ošetrovateľstvo ako činnosť zameraná na pomoc chorým existovalo už od najstarších čias. Tradičný prístup k chorým ovplyvňovala humanistická filozofia, a preto bolo spojené s poskytovaním podpory a útechy chorým, ako aj ich blízkym.
Holistická ošetrovateľská starostlivosť akceptuje práva pacienta, ktoré sú integrálnou súčasťou ošetrovania a liečebného procesu, ktorého neoddeliteľnou súčasťou je ošetrovateľský proces zameraný na komplexné riešenie problémov a celú bytosť jedinca (Pavlíková, 2007, s. 10–14).
„Smrť ešte stále skrývame, akoby bola hanbou, niečím ponižujúcim, niečím špinavým. Ľudia v nej vidia len hrôzu, zbytočné, až absurdné utrpenie, neznesiteľné pokorenie, zatiaľ čo je vyvrcholením ľudského života, jeho dovŕšením a to jej dáva zmysel a hodnotu.“ (Nemečková, 2004, s. 141)
Hospicová starostlivosť je centrálne riadený program paliatívnej starostlivosti, cielene zameraný na zmiernenie symptómov ťažkého ochorenia u terminálne chorých, ktorým bolo prognosticky určené pravdepodobné prežitie maximálne do šiestich mesiacov. Filozofiou hospicovej starostlivosti je úcta k životu a umožnenie maximálnej kvality života umierajúcemu človeku, realizovanej poskytovaním starostlivosti a podpory umierajúcim a ich rodinám. Život má byť žitý tak naplno a bez zbytočného utrpenia, ako je to len možné. Smrť je vnímaná ako neoddeliteľná súčasť života každého jednotlivca. Hospicová starostlivosť smrť ani neodďaľuje, ani neurýchľuje (Hanzlíková, 2006).
Hospicová starostlivosť sa začína vtedy, keď už nemožno dúfať v predlžovanie života. Sústreďuje sa na kontrolu symptómov a zlepšovanie kvality ešte zostávajúceho života. Charakterizuje ju interdisciplinárny prístup, psychologická podpora a celková rehabilitácia. V tejto starostlivosti má svoje nezastupiteľné miesto aj duchovná podpora umierajúceho a pozostalých (Hanzlíková, 2004, s. 266).

Dnes už vieme zachrániť aj také stavy, ktoré sa v minulosti nedali zlúčiť so životom. Prevalencia naberá na obrátkach a počet nevyliečiteľne chorých, starých ľudí a umierajúcich neuveriteľne narastá a aj dlhodobo chorí sa dnes dožívajú vysokého priemerného veku. Na Slovensku pribúda denne okolo 32 pacientov s nevyliečiteľnými ochoreniami a približne 135 ľudí na tieto ochorenia denne aj zomrie. Do popredia záujmu sa dostáva problematika ošetrovateľskej starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a umierajúcich pacientov, pretože práve oni sú ošetrovateľsky najnáročnejšími pacientmi. (Cinová, 2008).

Koncepčné modely ošetrovateľstva definujú osobu, prostredie, zdravie a ošetrovateľstvo. Existujú už od doby, keď Florence Nightingale začala po prvýkrát presadzovať myšlienky ošetrovateľstva a jej chápanie bolo prezentované formálnym spôsobom ako model.
Koncepčné modely poskytujú systematickú štruktúru a zdôvodnenie činností, ukazujú smer hľadania a riešenia problémov a všeobecné kritéria pre uvedomenie, že problém bol vyriešený (Pavlíková, 2007, s. 20–22).
Význam koncepčných modelov ošetrovateľstva odôvodnila Johnson: „Koncepčné modely sú dôležité pre sestru, pretože jej núkajú filozofickú a pragmatickú orientáciu na služby, ktoré sestra poskytuje pacientom, služby, ktoré môže poskytnúť len sestra, služby, ktoré ponúkajú dimenziu celkovej starostlivosti, ktorá sa líši od starostlivosti poskytovanej ktorýmkoľvek iným zdravotníckym pracovníkom.“ (Pavlíková, 2007, s. 22)

Model Betty Neuman
Model, ktorý by som použila v hospicovej starostlivosti, patrí k systémovým modelom – je to systémový model Betty Neuman, založený na princípe interakcie osoby s prostredím, ktorého teoretické východiská sú: holistická filozofia, práca v oblasti verejného zdravotníctva, filozofické práce Caplana, Chardina a B. Marxa, ošetrovateľské výskumy, jednotný celok, ktorého časti sú v stave dynamickej rovnováhy interakcií.
B. Neuman definuje jedinca ako:
* jednotný celok, ktorého časti sú v stave dynamickej rovnováhy interakcií,
* jedinec je celistvá, multidimenzionálna bytosť v neustálej interakcii s prostredím,
* jedinca ovplyvňujú externé a interné sily prostredia v určitom čase,
* systém jedinca tvorí päť premenných (faktorov), a to fyziologické, psychologické, socio-kultúrne, vývinové a spirituálne, ktoré sú v neustálej interakcii s prostredím,
* jedinec je funkčný celok v poli prostredia, prejavuje sa správaním, ktoré je odzrkadlením vzťahov v tomto poli,
* keď jedinec prekoná pôsobenie stresorov, obnoví si a zachová adekvátnu úroveň zdravia a dosiahne stabilitu svojho systému (Pavlíková, 2007, s. 114).
Cieľom ošetrovateľstva podľa Betty Neuman je dosiahnuť a udržať rovnovážny systém pacienta a obnoviť a udržať maximálnu úroveň zdravia a pohody. Pacient je podľa nej otvoreným systémom piatich komponentov: fyziologického, psychologického, socio-kultúrneho, vývinového a spirituálneho.
Jedinečnou úlohou sestry je identifikácia intrapersonálnych, interpersonálnych a extrapersonálnych stresorov, ktoré vychádzajú z vonkajšieho a vnútorného prostredia jedinca, a redukcia týchto stresorov, ako aj posilnenie línie obrany prostredníctvom primárnej, sekundárnej a terciálnej prevencie.
Obranné mechanizmy alebo takzvané línie obrany sú:
* línia rezistencie – vnútorné faktory, ktoré jedincovi umožňujú prežitie a obranu proti stresorom,
* normálna línia obrany – je výsledkom vzťahov premenných faktorov, ktoré jedinec využíva pre vyrovnávanie sa zo stresormi,
* flaxibilná línia obrany – bráni prieniku stresorov k normálnej línii obrany, ktorú jedinec musí posilňovať, aby ho dobre bránila, prekážala pôsobeniu stresorov.
Stresory sú sily a vplyvy prostredia, ktoré môžu meniť stabilitu systému, aktuálne a lebo potenciálne narušujú systém jedinca a objavujú sa kedykoľvek a v akejkoľvek kombinácii. Zdroje stresorov môžu byť:
* intrapersonálne – podmienené reakcie, emócie, motivácia,
* interpersonálne – očakávanie rolí,
* extrapersonálne – ekonomickí kríza, rast cien.
Sestra na základe informácií vyhľadáva ako aktuálne, tak aj potenciálne stresory, identifikuje ich, hodnotí ich zdroje a reakcie na ne v primárnej, sekundárnej aj terciálnej prevencii (Farkašová, 2005, s. 108).
Prevenciu ako intervenciu využíva sestra, pacient alebo obaja na posilnenie alebo obnovu narušenej stability pacienta. Intervencie sa uskutočňujú kedykoľvek, keď sa predpokladá alebo je identifikované pôsobenie stresorov.
Hodnotenie výsledkov zahŕňa posúdenie rozsahu stability systému pacienta, ktorú dosiahol počas realizácie ošetrovateľskej starostlivosti. Podstatným prvkom a metódou získavania informácii je rozhovor a pozorovanie pacienta.
Cieľom ošetrovateľstva je dosiahnuť a udržať stabilitu celkového zdravia pomocou účelných výkonov zameraných na obmedzenie stresových faktorov a nepriaznivých podmienok, ktoré ovplyvňujú alebo môžu ovplyvniť optimálne fungovanie pacienta v danej situácii. (Farkašová,2005,s.108)

Model Betty Neuman je holistickým pohľadom na otvorený systém jedinca, založený na princípe interakcie s prostredím, je to model dobrého bytia a blaha, ktorý možno využiť v primárnej prevencii v oblasti verejného zdravotníctva i v rámci komunity. Sekundárna a terciálna starostlivosť je zameraná na obnovu zdravia alebo stanovenie najvyššej možnej hranice zdravotných možností u chronicky chorých alebo u pacientov v terminálnom štádiu ochorenia, a práve preto vyberám tento model pre pacientov v hospicovej ošetrovateľskej starostlivosti.

 

Literatúra:
Cinová J, Magurová D. Sestra a umierajúci pacient. In: Sestra a lekár v praxi. č. 7–8. roč. VII., 2008. ISSN 1335-9444, s. 44.
Čižmáriková I. Psychológia umierajúceho. Sestra a lekár v praxi, č. 9, roč. IV., 2005 ISSN 1335-9444, s. 32–33.
Farkašová D et al. 2005. Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Osveta, 2005, 216 s. ISBN 80-8063-182-4.
Hanzlíková A et al. 2004. Komunitné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2004, 279 s. ISBN 80-8063-155-7.
Hanzlíková A et al. 2006. Komunitné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2006, 279 s. ISBN 80-8063-213-8.
Jelčová L. Vždy potrebovala a chcela pomáhať. In: Sestra a lekár v praxi, č.9–10, roč. VIII., 2009 ISSN 1335-9444, s. 15.
Kozierová B, Erbová G, Olivierová R. Ošetrovateľstvo I. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0, s. 1474.
Munzarová M. Eutanázie, nebo paliativní péče? Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1025-0, s. 108.
Nemečková M et al. Práva pacientov. Martin: Osveta, 2004, 214 s. ISBN 80-8063-162-X.
O'Connor, M., aranda, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech odborů. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1295-4, s. 324.
Pavlíková S. Modely ošetrovateľstva v kocke. 1. vydanie. Praha: Grada Publishing, 2007. 141 s. ISBN 978-80-247-1918-4.
Vorlíček J, Amam Z, Pospíšilová Y et al. Paliativní medicína. Praha: Grada, 2004, 540 s. ISBN 80-247-0279-7.
Vorlíček J, Amam Z et al. Paliatívna medicína. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169-347-1, s. 466.

Mgr. Viktória Lukacková, Nemocnica A. Leňa Humenné, OAIM, Humenné, SR
 

Ilustrační foto: http://www. brmh.net