Pacient s akutní pankreatitidou na interním oddělení

KAZUISTIKA

Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s akutní pankreatitidou na interním oddělení

Akutní pankreatitida (AP) je definována jako akutní zánětlivé onemocnění slinivky břišní s variabilním postižením okolních a vzdálených orgánů. AP je onemocnění, které může vyvolat řada etiologických faktorů se společným patogenetickým jmenovatelem. Tím je předčasná intracelulární aktivace pankreatických proteolytických enzymů s jejich uvolňováním do intersticia pankreatu z poškozené acinární buňky.
 

Klinický obraz: mezi typické klinické projevy tohoto onemocnění patří bolest břicha, nauzea, zvracení, nedostatečný odchod plynů při paralytickém ileu, ikterus (v případě obstrukce žlučových cest), teploty v úvodu onemocnění nebývají vysoké, jejich zvýšení signalizuje spíše infekční komplikace jako nekrózu či absces, v nejtěžších případech se rozvíjí šokový stav s hypotenzí, tachykardií a pocením.
Dělení podle etiologie:
1. biliární – choledocholitiáza – kameny ve žlučových cestách,
2. toxometabolická – toxonutritivní etiologie – alkohol nepochybně poškozuje pankreas,
3. idiopatická – příčina vzniku AP se nezjistí,
4. po ERCP, nádory pankreatu, nádory Vaterovy papily, po břišních traumatech, některé léky.
Diagnostika: laboratorně stanovení amylázy (AMS) a lipázy (LPS) v séru, v moči, poté jaterní testy (ALT, AST, ALP, GMT), CRP, PCT – pozitivita svědčí o bakteriální či mykotické infekci.
Dále odběry KO, koagulace, CB, albumin, glykémie, krevní tuky, hemokultura, hladina iontů.
Léčba závisí na etiologii pankreatitidy a stavu pacienta, je li uložen na standardním oddělní či JIP.
Základní léčebný postup: 1. dietní omezení, nic per os (NPO); 2. volumoresuscitace – parenterální příjem tekutin; 3. analgetizace – často jsou podávány i opiáty; 4. antiulcerózní léčba – Quamatel; 5. prokinetika – Degan; 6. antibiotika – Ciphin u těžké APOD.
 

Kazuistika
44letý muž, hmotnost 80 kg, výška 182 cm, byl přijat na interní kliniku FN Ostrava (FNO) 22. 8. 2010 v ranních hodinách pro akutní pankreatitidu při dietní chybě. Den předen snědl sulc a zapil to pivem. Od brzkých ranních hodin měl silné kolikovité bolesti epigastria, opakovaně zvracel, měl zimnice a subfebrilie, stolici měl naposledy 21. 8. 2010. V anamnéze již snad hospitalizován v Městské nemocnici Ostrava-Fifejdy pro obtíže s pankreatitidou. Pacient je při vědomí, spolupracuje.
Laboratorně amyláza 31 µkat/l, lipáza 51,3 µkat/l, GMT 19µkat/l, v KO leukocytyµkat/l, hemoglobin v normě.
Byla odebrána ošetřovatelská anamnéza, byl proveden Bartlův test základních všedních činností – 100 bodů. (Test základních všedních činností se týká zvládání osobní hygieny, koupání, oblékání, schopnosti chůze po schodech či rovině, kontinence moči a stolice, příjmu potravy, přičemž se sčítají dle tabulky body u jednotlivých činností a vyhodnocuje se celkové bodování. Klient vysoce závislý je v tabulce 0–40bodů, závislost středního stupně od 45–65 bodů, lehká závislost je od 65–95 bodů, nezávislý od 96–100 bodů.)
Zhodnocení rizika dekubitů dle Marjorie Norton – 33 bodů, přičemž zde vyhodnocujeme schopnost spolupráce klienta, věk, stav pokožky, tělesný stav, stav vědomí, aktivita, pohyblivost klienta, inkontinence a přidružené nemoci, které také ovlivňují riziko vzniků dekubitů.
Zhodnocení rizika pádu – 3 body. (Zde v 8 bodech hodnotíme pohyb klienta, vyprazdňování, medikaci – některé rizikové léky mohou zvýšit riziko pádu, smyslové poruchy, mentální status, věk, pád v anamnéze a také stav klienta, pokud je po sedaci. Skóre vyšší než 3 body znamená, že klient je ohrožen pádem.)
Pro bolesti břicha ve škále VAS č. 8 okamžitě podána dle ordinace lékaře analgetická infúze. (Škála bolesti se hodnotí v tabulce 1–10 bodů, přičemž 1–3 je mírná bolest, při které klient bolest snese bez analgetizace. Dle škály je 10 největší bolestivost.)
Předběžný nutriční screening je negativní – BMI 24,2. Pro prevenci pádu klientovi zajištěna signalizace, doporučena vhodná obuv, doporučeno, zvláště po nočním klidu, opatrné vstávání.

Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy
1. bolest – projevy: pacient si stěžuje na bolest, hledá úlevovou polohu, mimika svědčí o jeho nepohodě
Cíl: zmírnit klientovi bolest, nebude ho omezovat při denní aktivitě, odstranit bolest.
Ošetřovatelské intervence: zjistěte lokalizaci, charakter, trvání, stupeň bolesti, sledujte účinek podaných analgetik, sledujte psychický stav pacienta, provádějte záznam o bolesti do zdravotnické dokumentace, informujte lékaře o účinku analgetizace.

2. riziko infekce – projevy: bolestivost či zarudnutí v místě vpichu PVK (periferní venózní katetr, flexila), CŽK (centrální žilní katetr)
Cíl: omezit faktory vzniku komplikací, včasné odhalení případných komplikací.
Ošetřovatelské intervence: dbejte na řádnou dezinfekci rukou, postupujte asepticky u všech invazivních vstupů, minimálně 1krát denně sledujte vstupní místa i. v. vpichu a centrálních linek.

3. riziko deficitu tělesných tekutin – projevy: sucho v ústech
Cíl: dostatečná hydratace, adekvátní diuréza, přiměřená vlhkost sliznic, dobrý kožní turgor.
Ošetřovatelské intervence: měřte bilanci tekutin, sledujte kožní turgor, stav sliznic, účinek podaných léků.

4. riziko krvácivých projevů
Cíl: včasné odhalení krvácivých projevů.
Ošetřovatelské intervence: sledujte krvácivé projevy, sledujte laboratorní hodnoty, edukujte pacienta o krvácivých projevech.

5. nedostatečná výživa
Cíl: udržení optimální tělesné hmotnosti
Ošetřovatelské intervence: sledujte hmotnost pacienta, množství moči a stolice, postupujte dle ordinací lékaře či nutričního terapeuta. Hodnoťte stav výživy a zaznamenávejte do zdravotnické dokumentace. Přehodnocení příjmu stravy 1krát týdně. Nutriční terapeutka edukuje klienta o dietě.

6. nauzea – zvracení
Cíl: zabránit vzniku nauzey či zvracení, omezit rizika aspirace
Ošetřovatelské intervence: sledujte bilanci tekutin, vzhled a frekvenci zvracení, zajistěte klientovi emitní misku, větrejte místnost, jídlo a tekutiny podávejte po menších dávkách.

7. riziko pádu
Cíl: omezit faktory pádu, minimalizovat komplikace vzniklé při pádu
Ošetřovatelské intervence: zajistěte signalizaci na dosah, zajistěte doprovod, vhodně upravte okolí lůžka, zajistěte dobré osvětlení prostoru (lokální osvětlení, noční osvětlení). Edukujte pacienta o prevenci pádu v souvislosti s podáváním analgetik, antihypertenziv, jiných léků.

8. neefektivní tkáňová perfúze – kardiopulmonální
Cíl: včasné odhalení nedostatečné tkáňové perfúze
Ošetřovatelské intervence: monitorujte vitální funkce, krevní tlak (TK), naměřené hodnoty zapisujte do zdravotnické dokumentace, vyšší hodnoty hlas lékaři.

9. riziko hypoglykémie a hyperglykémie
Cíl: včasné rozpoznání výkyvu glykémie, udržení hodnot glykémie ve fyziologickém rozmezí
Ošetřovatelské intervence: sledujte projevy hypoglykémie, hyperglykémie, sledujte hodnoty glykémií, zajistěte edukaci nutričním terapeutem.

Průběh hospitalizace
1. den. Hospitalizace byla zahájena obvyklou terapií lačněním, zajištěna PVK, nasazená infuzní terapie + analgetizace Mesocainem s Algifenem, antiulcerózní terapie + prokinetika. Pacient byl subfebrilní, měl silné kolikovité bolesti břicha, ve škále bolesti na č. 8 – silné bolesti. Byl nauzeózní, ale nezvracel. Zahájeno sledování příjmu tekutin parenterálně + výdej  + podrobný nutriční screening. Celkový parenterální příjem činil 4 litry/24 hod. PVK bez známek zánětu. Klient bez pádů, místo vpichu PVK bez známek zánětu.
2. den. Byly provedeny kontrolní odběry, klient byl afebrilní, nezvracel a s úspěchem reagoval na analgetizace. Byla zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem, aplikován Fraxiparin 0,3 ml 1krát denně. Pacient edukován o možných krvácivých projevech. Bolesti břicha ve škále VAS na č. 2 – již mírná bolest, dieta nic per os nadále, hydratace parenterální, bez pádů, místo vpichu PVK bez známek zánětu.
3. den. Objevily se subfebrilie, bolesti břicha pacient neudával, bez krvácivých projevů, pokračovalo se v infúzní terapii. Bylo provedeno sono břicha, kde nebyly diagnostikovány změny v oblasti pankreatu. K ERCP (endoskopický zákrok na žlučových cestách a pankreatickém vývodu) toho času neindikován. CRP 167µkat/l, lipáza 13,4µkat/l. Dieta nadále NPO, místo vpichu PVK bez známek zánětu, bez pádů, nezvracel.
4. den. Klient opět subfebrilní, bolesti neudával, bez nauzey a zvracení. Pokračováno v terapii, léčba nízkomolekulárním heparinem ukončena. Klient bez krvácivých projevů, bez pádů, místo vpichu PVK bez známek zánětu.
5. den. Pacient afebrilní, naměřeny hodnoty TK 160/90. Provedena korekce antihypertenzivy. Již 5. den při kontrolních odběrech zjištěny podprůměrné hodnoty prealbuminu, proto byly do infúzní terapie roztokem 10% glukózy s inzulinem a KCl přidány stopové prvky, multivitamin. Bylo provedeno CT břicha, nález svědčí pro zánětlivé prosáknutí pankreatu, bez známek ulcerózy, bez patologických korekcí v okolí, atrofie ledviny vpravo. Byla provedena kontrola glykemického profilu, glykémie v normě. Klient byl bez bolestí, místo vpichu PVK bez známek zánětu, stav sliznic a kůže svědčí pro dostatečný příjem tekutin, pacient bez nauzey a zvracení, tlakově hypertenzní, bez pádů. Ukončena ošetřovatelská diagnóza č. 4 – krvácivé projevy. Ošetřovatelská diagnóza č. 6 rovněž ukončena.
6. den. Pacient ponechán na parenterální výživě – zvýšena na 4,5 litru denně. Klient afebrilní, bez bolesti břicha, místo vpichu PVK bez známek zánětu, bez pádů, nadále hypertenzní.
7. den. Klient byl zatížen pankreatickou stravou, proto byl sledován podrobný nutriční screening. Stravu toleruje, je bez bolestí, nezvrací, opět vznik subfebrilií. Glykémie v normě, přehodnoceno riziko vzniku dekubitů – 34 bodů. Během týdne úbytek hmotnosti o 1,5 kg, BMI v normě. Klient bez pádů, místo vpichu PVK bez známek zánětu, normotenzní. Bolesti negoval.
8. den. Subfebrilie přetrvávají, glykémie v normě, bez bolesti, dietu toleruje. Tlakově stabilizovaný – ošetřovatelská diagnóza č. 8 ukončena, bez pádů, místo vpichu PVK bez známek zánětu, hydratace dostatečná.
9. den. Vysazena antiemetika v i. v. formě, dále podávána ve formě tablet s dobrou odezvou, glykémie v normě, subfebrilní. Klient bez bolestí, bez pádů, místo vpichu PVK bez známek zánětu, hydratace dostatečná.
10. den. Klient vyšetřen nutričním terapeutem, nasazena dieta č. 4 – s omezením tuků, pacient byl edukován prostřednictvím edukačních materiálů. Ošetřovatelská diagnóza č. 2 ukončena, PVK zrušen, ukončena diagnóza č. 3, klient per os dostatečně hydratován.
11. den. Pacient toleroval dietu, nadále subfebrilní. Ošetřovatelská diagnóza č. 5 ukončena, klient jí celé porce. Ukončena ošetřovatelská diagnóza č. 1, klient bez bolestí, a ošetřovatelská diagnóza č. 7, klient bez pádů a bez analgetizace.
12. den. Pacient byl febrilní, dietu toleroval, byl propuštěn do domácí péče.

Závěr
V průběhu hospitalizace došlo k úspěšné léčbě pankreatitidy. Pacient odcházel v psychické pohodě. Glykemické hodnoty v normě, CRP 6,4 µkat/l , lipáza 1,2µkat/l. Klient propuštěn domů, do péče obvodní lékařky s doporučením pankreatické diety, pravidelných kontrol TK, EKG, ECHO, proteinurie. Kontrolní ultrasonografie břicha v odstupu 6 týdnů. Poslední medikace: Helicid před jídlem, Citalec, Prestarium, Neurol tbl.

Literatura:
Kostka R. Akutní pankreatitida. Komplexní přístup. Praha: Galén, 2006, 233 s. ISBN: 80-7262-427-X

Ingrid Orawská, Interní klinika FN Ostrava

Obr. Akutní pankreatitida (Zdroj: kesehatananda.com)