Dychová gymnastika astmatických pacientov

Súhrn: Dýchanie je jeden zo základných a najvýznamnejších pohybových stereotypov, pri ktorom je zaisťovaná výmena plynov (kyslíka a oxidu uhličitého) medzi vonkajším a vnútorným prostredím. Je to prirodzený a životne nevyhnutný automatizmus, ktorý si človek neuvedomuje, pokiaľ sa mu nezačne zle dýchať. Význam dychovej gymnastiky skúmali viacerí svetoví odborníci Slader et al., 2006; Hitti, 2006; Gomieiro et al., 2011; Laurino et al. 2012. Výsledky štúdií ukázali, že pravidelne realizovaná dychová gymnastika vedie k redukcii užívania úľavových liekov i inhalačných kortikosteroidov, k zvýšeniu svalovej sily a k zlepšeniu dýchania. Program reedukácie dýchania zredukoval panické príznaky a agorafóbiu pacientov.

Kľúčové slová: priedušková astma – poruchy ventilácie pľúc – dychová gymnastika.

Breathing gymnastics of asthmatic patients

Summary: Breathing is one of the fundamental and most important motional stereotypes, in which gas exchange between external and internal environment is ensured (oxygen and carbon dioxide). It is the natural and necessary automatism, which people not realize until they have problems with breathing. The importance of respiratory gymnastics examined several world experts Slader et al., 2006; Hitti, 2006; Gomieiro et al., 2011; Laurino et al. 2012. The results of studies showed that regularly carried respiratory gymnastic leads to reduction of reliever drugs and inhaled corticosteroids, to increase muscle strength and improving the respiratory. Reeducation program reduced respiratory symptoms of panic and agoraphobia patients.
Keywords: bronchial asthma – lung ventilation disorder – breathing gymnastics.

Priedušková astma

Pri prieduškovej astme dochádza k poruchám ventilácie pľúc, čo vedie okrem zmien funkcie dýchacích svalov aj k zmenám pohybového systému. V čase exacerbácie je na hrudné svaly vyvíjaná extrémna záťaž pri práci proti zúženým dýchacích cestám. Astmatický pacient počas astmatického záchvatu má pocit úzkosti a strachu. Akútna dýchavica pri astmatickom záchvate je charakterizovaná výdychovou neschopnosťou, dochádza k zvýšeniu inspiračného, ale hlavne exspiračného prúdového odporu, čo má za následok, že v tele zostáva prebytočný oxid uhličitý, ktorého vysoké koncentrácie vedú u človeka ku skracovaniu dychu. Je preto vhodné, aby pacient realizoval dychovú gymnastiku v období bez akútnych problémov, pretože dychová gymnastika pomáha vybudovať svaly hrudníka, ktoré sa podieľajú pri dýchaní.

Dychová gymnastika

Prvé správy o dychovej gymnastike pochádzajú z Číny už z doby asi 2700 rokov pred n. 1., kedy boli v knihe Kong-Fou popísané cviky dýchanie v sede za účelom nájsť rovnováhu medzi vonkajším a vnútorným tlakom v hrudníku pri dýchaní. Dychová gymnastika je súbor cvičení zameraných na dýchacie svalstvo, typ a mechaniku dýchania, jeho rytmus i hĺbku. Posilňuje svalstvo hrudníka, bránicu a svalstvo brucha, ale neovplyvňuje organické zmeny pľúcneho parenchýmu ani bronchiálneho stromu. Pri cvičení sa dôraz kladie na synchronitu dýchania a časové rozvrhnutie ako vdychu, tak aj výdychu. Fyzioterapeut vychádza z poznatku, že astmatický pacient môže meniť frekvenciu i hĺbku dýchania. K základným postupom patrí korekcia správneho postavenia i držania tela a reedukácia správnych vzorov dýchania pri statickej a dynamickej dychovej gymnastike (Hudáková, 2010).

Ciele a zásady dychovej gymnastiky

Aby sme dosiahli uvedené pozitíva dychovej gymnastiky, potrebné je dodržiavať ciele a zásady dychovej gymnastiky. Cieľom dychovej gymnastiky je:

• zlepšiť mechaniku dýchania,
• prispieť k nácviku správneho dýchania,
• uľahčiť dychovú prácu, posilniť a uvoľniť dýchacie svaly,
• zlepšiť pohyblivosť rebier a bránice,
• zlepšiť utilizáciu plynov,
• zabezpečiť svalovú relaxáciu,
• znížiť počet astmatických záchvatov a spotrebu liekov,
• zlepšiť fyzický a duševný stav pacienta,
• znížiť psychické napätie a navodiť relaxáciu pacienta (Palát, 1982; Pleidelová, 2010).

Zásady dychovej gymnastiky: pacient sa má sústrediť na dýchanie, dodržiavať pravidelný rytmus dýchania, intenzitu cvikov stanoviť individuálne podľa zdravotného stavu pacienta, pri reedukácii dýchania vynechať silové cvičenia, začať s kratšími cvičeniami a postupne ich predlžovať, zaradiť relaxáciu medzi cvičeniami (uvoľniť celé telo a myseľ), cvičiť niekoľkokrát denne a cvičenie realizovať minimálne 1 hodinu po jedle. Cvičenie s plným žalúdkom nie je ideálne, je viac ako žiaduce, aby výživa bola s pohybovou aktivitou načasovaná tak, aby strava opustila žalúdok alebo bola takmer úplne natrávená, čo zvyčajne trvá 1–4 hodiny.

Fyzioterapeut edukuje pacienta, aby vdychoval a vydychoval vždy nosom, dýchal pomaly (rýchle a plytké dýchanie môže vyvolať dýchavicu) a pred dychovou gymnastikou vykonal hygienu dýchacích ciest. Naučí pacienta: správne držanie tela, bránicové dýchanie, ventilovať určité časti pľúc pri vedome prehĺbenom dýchaní, vedome regulovať nádych a výdych i prestávky medzi jednotlivými druhmi dýchania, nezaraďovať prudké úsilné exspírium (pretože spôsobuje zvýšenie intratorakálneho tlaku) a zaradiť relaxáciu medzi cvičeniami. Fyzioterapeut odporučí pacientovi, aby pred cvičením: vyvetral miestnosť, mal pohodlné oblečenie, pohodlne vhodnú polohu, odstránil prípadné hlieny a pripravil si pitie (pri samotnom cvičení môže dôjsť k vyschnutiu sliznice úst a následnému kašľu) (Smolíková, Máček, 2010). Vysvetlí mu, že lepšie sa môže sústrediť na rytmus a precítenie dýchania, keď bude mať zatvorené oči.

Polohy tela a ich vplyv na dýchanie

Pohybovú os dýchania tvorí panva – chrbtica – hlava. Charakter dýchania a správne postavenie tela spolu veľmi úzko súvisia. Dýchanie ovplyvňuje tonus svalov na celom tele.

Astmatickí pacienti sú vystavení nebezpečenstvu vzniku svalových dysbalancií (pri astme sa prejavuje obmedzením rozsahu pohybov hrudníka pri dýchaní). Obmedzenie pohybov hrudníka a jeho postupné stuhnutie je spôsobené patologickými zmenami dýchacích svalov, znížením ich svalovej sily a zníženou elasticitou pľúcneho tkaniva. Pri realizovaní dychovej gymnastiky je preto veľmi dôležitá správna poloha tela pacienta. Poloha tela sa volí na základe špecifických požiadaviek jednotlivých techník dýchania, ale do úvahy sa musí brať aj tolerancia a komfort pacienta. Astmatický pacient môže realizovať dychovú gymnastiku v stoji, v sede, v ľahu (obr. 1–3) a štvornožky. Dôležité je, aby vedel, že i postavenie horných končatín má vplyv na rozpätie hrudného koša (Osacká, 2013).

Pred dychovou gymnastikou je dôležité, aby pacient mal voľné dýchacie cesty. V prípade zahlienenia môže použiť techniky, ktoré napomôžu odstrániť spútum z dýchacích ciest. Cieľom je dosiahnuť maximálne odstránenie spúta z dýchacích ciest a zabezpečiť čo najlepšiu priechodnosť dýchacieho systému. Pacient môže použiť jednu z uvedených techník:

• technika kontrolovaného kašľa,
• autogénna drenáž,
• odhlieňovacie dýchanie alebo dýchanie proti odporu.

Samotné cvičenie zahŕňa statickú a dynamickú dychovú gymnastiku (Osacká, 2013).

Statická dychová gymnastika

Statická dychová gymnastika je samotné dýchanie bez sprievodného pohybu ostatných častí tela, t.j. horných aj dolných končatín a trupu. Hovoríme o nej vtedy, keď pacient používa pri cvičení len dýchacie svaly hrudníka, brušnej steny a bránicu. Pri nej nacvičuje zmeny rytmu dýchania a zameriava sa na frekvenciu a hĺbku dýchania. Základnou požiadavkou statickej dychovej gymnastiky astmatických pacientov je, že nádych aj výdych sa vykonáva nosom (nos zachytáva nečistoty z ovzdušia, vdychovaný vzduch predhrieva a zvlhčuje).

Fyzioterapeut pacienta poučí o nevhodnosti rýchleho a plytkého dýchania. Pri hlbokom a pomalom dýchaní sa do pľúc dostáva oveľa väčšie množstvo vzduchu ako pri plytkom dýchaní. Výhody hlbokého a pomalého dýchania: krv sa môže účinnejšie zbavovať oxidu uhličitého, vdychovaný vzduch má dostatočne dlhý čas na preniknutie do všetkých častí pľúc, na odovzdanie kyslíka krvi a na prijatie oxidu uhličitého z nej. Pomer času nádychu ku času výdychu by mal byť 1:2 (ak, napr. trvá nádych tri sekundy, výdych by mal trvať šesť sekúnd). Pri reedukácii správnych vzorov dýchania (modifikované dýchanie s priamym liečebným významom) je prvoradou úlohou fyzioterapeuta naučiť pacienta používať základný dychový vzor (Dylevský, 2009).

Základný dychový vzor u astmatického pacienta – je kontrolované a vôľou ovplyvnené dýchanie a skladá sa z týchto fáz:

• nádych nosom so zatvorenými ústami,
• 1–3-sekundová pauza na konci nádychu,
• výdych nosom a 2–4-sekundová pauza na konci výdychu.

Do statickej dychovej gymnastiky radíme bránicové, vedome prehĺbené, fonančné dychové cvičenie a nácvik plného dychu. Pri cvičení treba dbať, aby nedochádzalo k pomocným pohybom svalov pletenca hornej končatiny (pohyb ramena) (Kolář et al., 2009).

Bránicové dýchanie

Bránicové (brušné) dýchanie podporuje výmenu dýchacích plynov v spodnej časti pľúc, znižuje námahu počas dýchania a pomáha regulovať dýchanie, ak je namáhavé. Fyzioterapeut poučí pacienta:

• že pri nádychu sa brušná stena dvíha a pri výdychu klesá,
• aby nikdy nerobil úsilný výdych (nepokúšal sa vyprázdniť pľúca čo najrýchlejšie),
• keď začína pociťovať závrate, má si na chvíľu oddýchnuť a potom začať znovu.

Bránicové dýchanie môže pacient realizovať vo všetkých vyššie uvedených polohách. V polohe posediačky má sedieť na stoličke s vyrovnaným chrbtom a dolnými končatinami rozkročenými na šírku ramien. Každý cvik má opakovať 3–5-krát.

Napríklad: pacient urobí hlboký nádych nosom do brucha a zároveň ráta do troch, potom urobí krátku pauzu 1–3 sekundy. Vydychuje pomaly a rovnomerne nosom – počíta do šiestich. Kontroluje, či dýcha správne, priložením jednej ruku na brucho a druhej na hrudník. Ruka na hrudníku má zostať v kľude.

Vedome prehĺbené dýchanie

Pri obmedzení ventilácie okrsku pľúc sa v ňom znižuje aj prietok, takže daný okrsok je z väčšej časti vyradený z ventilácie a perfúzie. K obnoveniu normálnej funkcie je potrebné tento poškodený okrsok určitým spôsobom stimulovať vedome prehĺbeným dýchaním (lokalizované dýchanie), čím dochádza aj k uvoľňovaniu svalov hrudníka. Dýchanie sa robí proti tlaku priloženej dlane ruky fyzioterapeuta alebo samotného pacienta. Sila tlaku dlane priloženej ruky sa v priebehu nádychu mení. Na začiatku nádychu odpor rúk má byť vyšší a na konci minimálny. Opačne je tomu pri výdychu. Fyzioterapeut pritom inštruuje pacienta, aby vedome smeroval nádych do požadovaného miesta. Mierny tlak pôsobí aktivačne, stredný tlak núti pacienta zvýšiť svalovú silu – pôsobí posilňujúco, veľký tlak obmedzí pohyby stláčanej oblasti, a tým vyvolá kompenzačné zvýšenie pohybov svalov v susednej oblasti. Hrudné dýchanie rozoznávame: horné, stredné, dolné a zadné.

Horné hrudné dýchanie (apikálna expanzia/ podkľúčne dýchanie) – fyzioterapeut (alebo pacient sám) priloží ruky pod kľúčne kosti. Poučí pacienta, aby sa pri nádychu sústredil na rozpínanie hornej časti hrudníka (napomôcť mu môže zatvorenie očí). Po cviku odporučí zaradiť 3-sekundovú pauzu. Vysvetlí mu, že pri nádychu sa hrudník rozpína a pri výdychu zmenšuje svoj objem. Pre kontrolu môže astmatický pacient priložiť dlane jednej ruky na brucho a druhú na hrudník.

Stredné hrudné dýchanie – postup je rovnaký ako pri predchádzajúcom cviku. Dlane ruky sa priložia na hrudnú kosť (sternum).

Dolné hrudné dýchanie (bazálna exspanzia) – postup je rovnaký ako pri predchádzajúcom cviku. Dlane ruky sa dajú na stranu spodných rebier (lateroventrálne).

Postranné dýchanie (laterálna exspanzia) – postup je rovnaký ako pri predchádzajúcom cviku, dlane ruky sa priložia na spodné rebrá zo strán priečne (diagonálne).

Zadné hrudné dýchanie (exspanzia do zadnej časti hrudníka) – postup je rovnaký ako pri predchádzajúcom cviku (obr. 4 a–e).

Fonančné dychové cvičenie

Dychové cvičenie so spoluhláskami spôsobuje uvoľnenie pľúcneho tkaniva. Po nádychu nosom pacient zadrží dych na 1–3 sekundy. Potom vydýchne polootvorenými ústami vyslovujúc spoluhlásky „F, V, S, Š“. Najväčšiu vibráciu spôsobujú spoluhlásky „S, Š“. Fonančné dychové cvičenie spojené so samohláskami vyvolá napätie bránice „UŠ, OŠ“ alebo „ŠO“ a pôsobí na spodnú časť hrudníka.

Dychové cvičenie so samohláskami. Pri cvičení so samohláskami sa vibrujú rôzne oblasti hrudníka. „E“ spôsobuje vibráciu v okolí sterna, „O“ vibruje v dolnej oblasti hrudníka, čistí a posilňuje pľúca a zvyšuje príjem kyslíka. Samohláska „U“ znižuje napätie bránice, uvoľňuje spodnú čeľusť. „A“ vyvoláva vibráciu celej oblasti brucha. Pri dychovom cvičení s „I“ vzniká stredné napätie bránice.

Plný dych

Nácvik plného dychu učí fyzioterapeut pacienta, keď pacient zvládne bránicové a vedome prehĺbené dýchanie, pretože plný dych spája v jeden celok dýchanie bránicové, hrudné a podkľúčne. Ich spojenie má byť plynulé. Nacvičuje sa najprv v ľahu na chrbte, pri ktorom je celé telo uvoľnené.

Nácvik plného dychu – nádych nosom, mal by prebiehať v tejto postupnosti: 2/3 vzduchu sa do pľúc načerpá pomocou bránicového dýchania, zvyšok je plynule nadýchnutie do hrudníka a podkľúčnej časti. Výdych prebieha v rovnakom poradí, pričom výdych by mal byť dlhší ako nádych. Dlhé zvýraznené nádychy, príp. zadržanie dychu po nádychu vedú k zvýšenej aktivácii organizmu, pravidelné striedanie dlhého nádychu a pomalého výdychu má relaxačný účinok.

Dynamická dychová gymnastika

Takmer u všetkých astmatických pacientov sa vyskytuje svalové napätie, niektoré svaly reagujú skrátením (napr. veľký prsný sval, chrbtové svaly pozdĺž chrbtice), môže dôjsť k oslabeniu brušných svalov, deformite hrudníka, čo má za následok obmedzenie jeho pohyblivosti a pružnosti. Preto je veľmi dôležité venovať sa precvičovaniu pohybového aparátu v spojení so správnym dýchaním. Ak sú dychové pohyby hrudníka a brušnej steny sprevádzané pohybom končatín, hovoríme o dynamickej dychovej gymnastike. Dynamická dychová gymnastika by mala nadväzovať na statickú. Cieľom dynamického dýchania je nacvičiť správny stereotyp dýchania spojený s pohybom. Z hľadiska reedukácie dýchania je veľmi dôležité tempo jednotlivých pohybov. Volíme jednoduché pohyby, aby sme neovplyvnili tlakové pomery v hrudnej dutine (Kolář et al., 2009).

Dýchacie pohyby sú spojené s pohybmi horných a dolných končatín a trupu. Pohyby musia byť skoordinované s jednotlivými fázami dýchacieho cyklu.

Jeden cvik dynamickej dychovej gymnastiky prebieha v niekoľkých etapách:

• zaujatie vhodnej polohy a koncentrácia na dýchanie,

• vdych nosom, sprevádzaný pohybom končatín (ústa sú zatvorené),
• na konci inspíria asi 1–3-sekundová pauza,
• pomalý výdych nosom, ktorý sa plynule predlžuje a je sprevádzaný výdychovým pohybom hrudníka, pacient si v duchu počíta do troch sekúnd,
• k výdychu sa pripojí opačný pohyb danej končatiny,
• na konci výdychu je trojsekundová výdychová pauza a krátke zotrvanie v konečnej polohe pohybu (obr. 5–8),
• každý cvik sa má opakovať 5-krát (Smolíková, Máček, 2010).

Ak sa pacient cíti dobre, postupne podľa cieľa cvičenia pridávame k výdychu najprv pohyby hlavy, ramena a ramenných pletencov, pohyby trupu, panvy a náročnejšie cviky dolných končatín. Nemožno zabudnúť na relaxáciu na začiatku a po skončení každého cviku.

Dynamickú dychovú gymnastiku môže pacient praktizovať aj pri prechádzkach v parku, záhrade či v lese. Všetky spomínané cviky je možné realizovať aj za chodu – kroky pritom môžeme využiť ako počítadlo – napríklad nádych 2–3 kroky, výdych 4–6 krokov.

Záver

Na záver si treba zapamätať, že zlepšenie dýchania u spolupracujúceho pacienta možno dosiahnuť pravidelným denným cvičením, uvedomelým zapájaním a využívaním bránice ako hlavného respiračného svalu, kontrolou dýchania, uvedomelým zapájaním hlavných a pomocných respiračných svalov do procesu dýchania, zlepšením mobilizácie sekrétov a kašľového mechanizmu používaním hygieny dýchacích ciest, naučením jednoduchým druhov cvičení a odstránením strachu z dýchavice, psychického a fyzického napätia relaxáciou. Predkladaný text neposkytuje komplexné informácie o dychovej rehabilitácii pacientov s astmou bronchiale, ale skôr prehľad niektorých základných postupov.

Doc. PhDr. Zuzana Hudáková, PhD., Katolícka univerzita v Ružomberku, Katedra fyzioterapie

 

Literatúra:

1. Dylevský I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0

2. Gomeiro LTY et al. Respiratory exercise program for elderly individuals with asthma. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(7):1165–1169

3.Hitti M. Breathing Exercises May Help Asthma. Study: Inhaler Use Fell in Asthma Patients Using Breathing Techniques. Practic Journal June 7 [online]. 2006 [cit. 2012-12-28]. Dostupné na: http://www.webmd.com/asthma/news/20060607/breathing-exercises-may-help-asthma

4. Hudáková Z. Edukácia pacienta o dychovej rehabilitácii pri respiračných ochoreniach. Zborník z XVI. kongresu Slovenskej a českej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti [CD-ROM]. 2010. Bratislava: SUZA, 17.–18. 6. 2010. 248 s. ISBN 978-8088866-77-0

5. Kolář P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1

6. Laurino RA et al. Respiratory rehabilitation: a physiotherapy approach to the control of asthma symptoms and anxiety. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(11):1291–1297

7. Osacká P. Dychová gymnastika astmatických pacientov. Špecializovaný seminár „Múdrejší ako astma“ pre sestry v odboroch klinická alergológia, pneumoftizeológia a imunológia. Bratislava, 2013. PPT prezentácia

8. Palát M. Dýchacia gymnastika. Martin: Osveta, 1982

9. Pleidelová J. Rehabilitácia pri respiračných ochoreniach [online]. 2010 [cit. 2012-11-08]. Dostupné na: https://www.snzobor.sk/XXVZD/Pleidelova_Rehabilitacia_pri_respiracnych_ochoreniach.ppt

10. Slader CA et al. Double blind randomised controlled trial of two different breathing techniques in the management of asthma. Thorax. 2006 Aug;61(8):651–656

11. Smolíková L, Máček M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelekářských zdravotníckých oborů, 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3

 

Foto – súkromný archív

 

Recenzovali:

PhDr. Mgr. Jiří Frei, Ph.D., Fakulta zdravotnických studií ZČU v Plzni

Mgr. Zdeňka Knechtová, Katedra ošetřovatelství, LF MU

 

Více o autorce:

Doc. PhDr. Zuzana Hudáková, PhD., Fakulta zdravotníctva, Katedra fyzioterapie, Katolícka univerzita v Ružomberku
1977: ukonč. SZŠ v Poprade – odbor Všeobecná sestra; 1977–1986: Vojenský ústav pre choroby pľúcne Nová Polianka – zdravotná sestra pri lôžku; 1981: ukonč. SZŠ v Košiciach – odbor Rehabilitačný pracovník; 1986–1991: Odborný liečebný ústav pre tuberkulózu a respiračné choroby Vyšné Hágy – rehabilitačná sestra; 1991: ukonč. vysokoškolské štúdium na FF UK v Bratislave – odbor Pedagogika – ošetrovateľstvo; 1991–2006: Stredná zdravotnícka škola v Poprade – stredoškolský učiteľ; 2001: rigorózna skúška na Trnavskej univerzite v Trnave – odbor Ošetrovateľstvo a rehabilitácia; 2005–2009: Ústav sociálnej práce a zdravotníctva pri Pedagogickej fakulte Katolíckej univerzity v Ružomberku – vedúca detašovaného pracoviska v Poprade; 2009: doktorandské štúdium na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o. – odbor Ošetrovateľstvo; 2012: habilitácia na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o. – odbor Ošetrovateľstvo; 2014: Bc. štúdium na FZ KU v Ružomberku – odbor Fyzioterapia; od 2009: Fakulta zdravotníctva KU v Ružomberku – tajomník Katedry fyzioterapie

 

• tisk
• předplatit si