Materiály na vlhké hojení ran – stále velká neznámá?

Název příspěvku přehledně rekapituluje stále aktuální problematiku biofi lmu a využití dostupných terapeutických materiálů k léčbě nehojících se a stagnujících defektů nejen s využitím Manuka medu z Nového Zélandu, ale také s ohledem na ekonomiku převazů a použití materiálů na bázi metylakrylátů.

Tento typ materiálů je a bude aktuální především u granulujících ran v takových případech, kdy potřebujeme prodloužit interval mezi převazy. Stále totiž v České republice nacházíme pracoviště, která se doslova zuby nehty drží tradičních postupů a váhají nad změnami. Toto váhání ve skutečnosti stojí více vynaložených fi nančních prostředků než změna ve výběru materiálu.

Městská nemocnice Hořice představuje pro pacienty s nehojícím se defektem ideální typ zdravotnického zařízení, protože kromě lůžek dlouhodobé a následné péče může nabídnout svým pacientům chirurgickou ambulanci, na kterou se mohou pacienti s důvěrou obrátit v případě léčby nehojících se či stagnujících defektů, protože se jim zde bude velmi pozorně věnovat erudovaný personál jak z řad lékařů (chirurg, plastický chirurg), tak z řad nelékařských zdravotnických pracovníků (ambulantní sestry).

Výběr správného terapeutického materiálu vyžaduje v dnešní době nejen znalost dostupných novinek, ale také především znalost doporučených postupů EWMA (Evropská společnost pro léčbu rány), s nimiž nás každoročně seznamuje výbor České společnosti pro léčbu rány na svém kongresu, který byl pořádán i letos v Pardubicích ve dnech 22. a 23. ledna 2015. I v letošních přednáškách českých i zahraničních lékařů opakovaně zazněla problematika biofi lmu, která představuje pro řadu sester stále náročné téma a v každodenní praxi přináší i velmi aktuální problém s výběrem obkladového roztoku či konkrétního krytí. Již v prosinci roku 2012 proběhla v International Wound Journal (Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? International Wound Journal. 2012;9(Suppl 2):1–19) „revize“ TIME systému, která rekapitulovala výběr vhodného terapeutického materiálu prostřednictvím zhodnocení spodiny rány s ohledem na barvu, přítomný zápach či množství uvolňovaného exsudátu; znovu nám připomněla, že tento model slouží k posouzení rozvoje v procesu hojení. V každodenní praxi je vnímán a realizován jako příprava spodiny rány (Wound Bed Preparation) a právě pochopení významu přípravy spodiny rány znamená velký potenciál pro zlepšení kvality života pacientů s nehojícími se a stagnujícími defekty a umožňuje zdravotnickým pracovníkům poskytovat efektivní péči o nehojící se rány. Každodenní algoritmus převazů se tak odvíjí od základní stupnice, jež zahrnuje barevnou škálu černá (nekróza) – žlutá (nekróza, hnis) – červená (granulační tkáň) – růžová (epitelizace) s mezistupni, která se stala i základním vodítkem pro výběr materiálů na vlhké hojení ran v chirurgické ambulanci v Městské nemocnici Hořice. Navíc je vždy doplněna o obecné cíle ošetřovatelských intervencí, jež představují tyto základní kroky:

• Snížení produkce exsudátu nebo podpora jeho tvorby (manaGement exSudátu
• Redukci bakteriální zátěže (odStranění bioFilmu)
• Zmírnění edému (bandážoVání)

I když bychom našim pacientům přáli, aby léčba nehojících se a stagnujících defektů byla rychlá a úspěšná, musíme se v některých případech nejdříve vypořádat s biofi lmem a přítomnou infekcí v ráně. Po vyhodnocení spodiny rány jsou popsány typické známky infekce (otok, zarudnutí, zvýšená teplota, zápach z rány, zvýšená produkce tvorby exsudátu) a zároveň stanoven ošetřovatelský cíl v podobě aktivní redukce zánětu, snížení mikrobiální zátěže, odstranění biofi lmu a vhodný management exsudátu, jehož můžeme docílit výběrem vhodného sekundárního krytí v podobě superabsorbentů.

Právě v případě přítomné infekce v ráně musíme vzít v úvahu všechny determinanty, mezi něž lze zahrnout skutečné množství přítomných bakterií a jejich virulenci, hostitelskou rezistenci, přítomný biofi lm a možnost bakteriální rovnováhy. Víme, že situace není „statická“, protože aktuální bakteriální zátěž představuje zátěž v podobě produkce bakteriálních endotoxinů a proměnlivého množství hladiny proteáz, dochází ke stimulaci a vytváření zánětlivého prostředí a kontaminace přerůstá v kolonizaci. Víme, že pojem kritická kolonizace může být pro některé situace zavádějící. Profi tabilita stěrů z rány nemusí přinášet pouze pozitivní výsledky v hodnocení přítomného biofi lmu, kdy vycházíme ze známých pravidel, že biofilm je hlavním faktorem přispívajícím k zánětu chronických ran a že každá chronická rána obsahuje biofilm.

Vznik bakteriální kolonie můžeme pozorovat za 2–4 hodiny a u některých patogenních mikroorganismů chybí typické barevné zbarvení povlaků spodiny rány či zapáchající exsudát. V řadě případů by vhodnější cestou pro zjištění přítomnosti biofi lmu byla strukturální analýza s využitím laseru nebo molekulární analýza. Sestra v ambulanci se musí spolehnout na typické známky přítomnosti infekce v ráně, mezi které patří calor (zvýšená teplota), rubor (zarudnutí), dolor (bolest) či tumor (otok) či function laesa (poškození funkce orgánu). V každodenní praxi vycházíme ze skutečnosti, že více než 60 % nehojících se ran obsahuje biofi lm. Ideální krytí neexistuje. V praxi potřebujeme krytí dokonale savé se schopností absorbovat přebytečný exsudát, se schopností zajistit dostatečně vlhké prostředí a se schopností zabránit vzniku sekundární infekce za udržení stálého prostředí v ráně (teplota, pH), s minimalizací bolesti při převazech, cenově dostupné a především antiseptické, které udrží kontrolu nad bakteriální zátěží. Právě při eradikaci biofi lmu se nemůžeme spolehnout na chirurgický débridement, ale musíme se vrátit k používání a aplikaci lokálních antiseptických materiálů. Antiseptická krytí na bázi impregnovaných mřížek jsou prevencí i volbou v léčbě infekce a využívají léty vyzkoušené aktivní látky.

Antiseptická krytí – mřížky:

• S PVP jódy – hnědé zbarvení (Inadine, Braunovidon…)
• S chlorhexidinem – bílé zbarvení (Bactigras…)
• S bismutitými solemi – žluté zbarvení (Xeroform, Xeroflo)
• S Manuka medem – medové zbarvení (Actilite)

Neadherentní antiseptická krytí představují mřížky, které jsou impregnovány účinnou antiseptickou látkou. Tento typ porézního materiálu zajišťuje volnou pasáž exsudátu. Materiály se používají k prevenci vzniku infekce, k profylaktickému ošetření invazivních vstupů nebo přímo pro terapii nehojících se ran. Výhodou materiálu je minimální traumatizace spodiny rány při převazech, nevýhodou se může stát vyschnutí materiálu a jeho adheze na spodinu rány.

Zbavíme-li se infekce v ráně, můžeme se věnovat zajištění rovnováhy vlhkosti pomocí vhodného krytí, kdy je hlavním cílem řízené uvolňování exsudátu a zajištění optimální vlhkosti. Mezi klíčové postupy stále samozřejmě patří podtlaková terapie. V ambulantní sféře se ale musíme zabývat výběrem vhodného krytí, a proto vybíráme ze skupin primárních materiálů s dokonalou savostí, kam lze zařadit pěnová krytí a krytí ze skupiny superabsorbentů. Zástupce materiálů na bázi superabsorbentů tvoří sofistikované materiály, které jsou kombinacemi aktivního jádra se suchým hydrogelem doplněné o další vrstvu z oxidované celulózy. Materiály jsou vyráběny na bázi patentových technologií, kdy okem viditelné vrstvy materiálů obsahují i další skryté vrstvy, které zajišťují pro exsudát dokonalou absorpci do jádra použitého materiálu (tab. 1).

Pro ambulantní provozy může být stále novinkou krytí Altrazeal pro mírně až středně secernující rány, které je tvořeno sterilním bílým práškem baleným po 1 ks v jednorázovém transparentním blistru.

Tento materiál se používá tak, že se prášek nasype přímo do rány. Částice prášku po styku s exsudátem hydratují a dochází k jejich agregaci a přeměně ve vlhký, kompaktní a pružný materiál.

Agregovaný prášek v podobě vlhkého a pružného obvazu dokonale pokryje spodinu rány a zajistí tak ideální prostředí pro vlhké hojení podporující funkci a růst buněk. Lyofilizovaný prášek je tvořen 84,8 % poly-2-hydroxyetylmetakrylátu ( pHEMA), 14,9 % poly-2-hydroxypropylmetakrylátu ( pHOMA) a 0,3 % deoxycholátu sodného. Největším přínosem tohoto materiálu je přizpůsobení se spodině rány ve všech konturách, dokonalá adheze bez tzv. „mrtvého“ prostoru, ale zároveň bez poškození zdravých buněk. Výhodou v praxi začíná být i vysoká hodnota MVTR (12 000 g/m2/24 hod). Vznikající nízký tlak (1 mm Hg) na rozhraní mezi krytím a spodinou rány stimuluje růst buněk, podporuje migraci fibroblastů a tvorbu nové granulační tkáně. Nezajímavý není ani jeho ekonomický přínos, neboť se při použití na ráně může v závislosti na typu, lokalizaci rány a množství uvolňovaného exsudátu doba mezi převazy prodloužit až na 7–14 dnů, což může být výhodou pro mladší a zaměstnané pacienty a především ekonomickým přínosem pro zdravotnická zařízení.

Závěr

Představíme-li si další revizi TIME systému za cca 5–10 let, budou klasické pojmy určitě doplněny o implementace nových vědeckých důkazů, ať už v podobě měření aktuální vlhkosti na spodině rány, či o hodnoty saturace kyslíkem nebo v zahraničí dnes již běžného měření pH.

A jaké jsou principy výběru správného krytí? Nejlevnější materiál nemusí vůbec odpovídat potřebám klienta ani typu rány. Pozitivní list musí odpovídat potřebám zdravotnického zařízení a respektovat jednotlivé fáze hojení. Musíme dát pozor na firemní názvy materiálů a raději používat názvy terapeutických skupin. Stále platí zásada, že potřebujeme mít k dispozici materiály na jednotlivé fáze, ale nepotřebujeme na převazovém vozíku tři stejné algináty (složením, vlastnostmi atd.).

Vedení Městské nemocnice Hořice vyhovuje poziční dokument TIME systému, protože jasně a srozumitelně vysvětlí proces hojení a nastíní i výběr terapeutického materiálu.

RNDr. Romana Mrázová, Ph.D., Městská nemocnice Hořice

 

• tisk
• předplatit si