Komplikace jaterní cirhózy a jejich endoskopické řešení

Souhrn: Jaterní cirhóza je závažné chronické onemocnění jater, při kterém hrozí relativně vysoké riziko možných komplikací. Mezi nejzávažnější komplikace patří krvácení z jícnových a subkardiálních varixů. Při již vzniklém krvácení z varixů je stěžejním prvkem včasné urgentní gastroskopické vyšetření, během kterého máme možnost ošetřit krvácející varixy. Komplikace jaterní cirhózy jsou i v dnešní době, i přes moderní přístupy velkou výzvou pro endoskopistu a endoskopickou sestru.

Klíčová slova: jaterní cirhóza, jícnové varixy, subkardiální varixy, urgentní endoskopie

Complications of liver cirrhosis and their endoscopic solutions

Summary: Liver cirrhosis is a serious chronic liver disease with a high risk of complications. The most serious complications include bleeding from esophageal and subcardiac varices. In the case of already existing bleeding from varices, the key element is a timely emergency gastroscopic examination, during which we have the opportunity to treat the bleeding varices. Even today, despite modern approaches, the complications of liver cirrhosis are a great challenge for the endoscopist and endoscopist nurse.

Key words: liver cirrhosis, esophageal varices, subcardiac varices, emergency endoscopy

 

Úvod

Endoskopické terapeutické metody jsou při již vzniklých akutních komplikacích jaterní cirhózy nepostradatelným prvkem. Endoskopie by měla být provedena co nejdříve po zajištění a stabilizaci nemocného.

Co je jaterní cirhóza a jak se projevuje?

Jaterní cirhóza je chronické onemocnění jater, při kterém dochází k degeneraci jaterních buněk a tvorby vazivové tkáně. Jedná se tedy o závažné poškození jater, orgánu, který je zcela nezbytně nutný pro správné fungování těla. Cirhóza je konečným stadiem chronických jaterních onemocnění bez ohledu na etiologii. S jaterní cirhózou a jejími průvodními symptomy jdou ruku v ruce i komplikace spojené s tímto onemocněním. Co se symptomů tohoto onemocnění týká, u pacientů s jaterní cirhózou si můžeme povšimnout chronické únavy, nechutenství, nevolnosti, zácpy, krvácivých projevů, svědění kůže, u žen vymizení menstruace. Pacienti s jaterní cirhózou mají také větší sklony k infekcím. V důsledku poškození jater je narušeno vstřebávání živin a pacienti mohou trpět výrazným hubnutím či podvýživou. Také neschopnost jater odbourávat toxiny (zejména dusíkaté metabolity) může vést k jejich hromadění v mozku. Tento stav se nazývá jaterní encefalopatie.

V pokročilejší fázi onemocnění se k projevům může přidat ascites, otoky dolních končetin, genitálu, anasarka. A dále pak ikterus.

Jaterní cirhóza je onemocnění trvalé, chronické a jeho průběh můžeme rozdělovat do fáze kompenzované cirhózy a fáze cirhózy dekompenzované. Ve fázi kompenzované jaterní cirhózy nemá pacient žádné průvodní příznaky onemocnění. Běžným okem není rozeznatelný od zdravého jedince. Na rozdíl od fáze dekompenzace, v níž se mohou projevovat otoky, ascites, krvácení nebo jaterní encefalopatie. Fáze dekompenzace může být přirozeným vývojem onemocnění či může následovat po alkoholovém excesu, prodělaném zánětlivém onemocnění, operačním výkonu či jiném stresovém podnětu způsobujícím zátěž organizmu.

Prognóza pacientů s jaterní cirhózou je silně závislá na vyvolávající příčině, její možnosti ovlivnění či odstranění. Pro zhodnocení prognózy pacientů se nejčastěji využívá tzv. Child-Pugh klasifikace, která v procentech zhodnocuje pravděpodobnost ročního přežití pacienta. Pacienti s dobře kompenzovanou cirhózou mají 5leté přežití mezi 80 a 90 %.

Jaké jsou komplikace jaterní cirhózy?

Komplikace jaterní cirhózy můžeme dělit na metabolické a vaskulární. Z pohledu možnosti řešení komplikací je můžeme rozdělit na endoskopicky ošetřitelné či řešitelné jinými metodami (radiointervenčně či farmakologicky). V tomto článku se však budeme věnovat především vaskulárním komplikacím jaterní cirhózy, v jejichž řešení má endoskopie primární úlohu.

Co je portální systém a proč vzniká portální hypertenze?

Portální systém zajišťuje funkční oběh jater. V portálním systému je céva, která se nazývá vena portae neboli portální (vrátnicová) žíla, která shromažďuje žilní krev z celého trávicího traktu, sleziny, žlučníku a pankreatu. Tato céva nemá žádný chlopenní aparát, proto se tlak může volně přenášet zpět do přívodných větví.

Portální hypertenze je důsledek vzestupu tlaku v portální žíle, čímž dále může docházet k otevření portosystémových spojek. Takové spojky se nejčastěji otevírají v oblasti jícnu a žaludku.

Co jsou to jícnové a subkardiální varixy?

Jícnové varixy jsou rozšířené žilní pleteně ve stěně jícnu vedoucí až do třetiny distálního jícnu. Vznikají jako komplikace jaterní cirhózy při dlouhotrvající portální hypertenzi. Subkardiální varixy jsou rozšířené žilní pleteně v oblasti fundu a těla žaludku. Riziko krvácení u jícnových či subkardiálních varixů stoupá nejen s pokročilostí jaterního onemocnění, ale i s velikostí varixů samotných. Je tedy důležité pacienta řádně sledovat a varixy co nejpřesněji klasifikovat. Během endoskopického vyšetření jsme schopni popsat nejen varix samotný (velikost a lokalizaci), ale také přítomnost varovných známek na varixech, tzv. cherry-red spots, a přítomnost známek již proběhlého krvácení, tzv. white nipple sign (obr. 1, 2).

Pokud je při gastroskopickém vyšetření prokázáno krvácení z jícnových varixů či ze subkardiálních varixů, je indikována okamžitá endoskopická léčba.

Jak se projevují?

Mezi hlavními a často i prvotními projevy jícnových či subkardiálních varixů je náhlé a prudké krvácení, které také často recidivuje. Projevovat se může hematemezou či melénou, případně kombinací obojího.

Tato komplikace je velmi závažná, protože v důsledku akutního krvácení může pacient zemřít pod obrazem hemoragického šoku. Proto je krvácení z jícnových/subkardiálních varixů jedním z urgentních stavů a vyžaduje okamžitou intervenci (obr. 4–8).

Diagnostika a způsoby ošetření

Základní diagnostickou metodou je gastroskopické vyšetření, které nám dokáže spolehlivě určit, zda varixy jsou, či nejsou přítomny. Dokáže také určit jejich stupeň, případně známky probíhajícího či proběhlého krvácení.

Primární metodou ošetření jícnových varixů je ligace. Metodou druhé volby je sklerotizace. V případě subkardiálních varixů je metodou volby sklerotizace varixů. Dá se říci, že krvácení ze subkardiálních varixů je terapeuticky náročnější, protože podmínky pro vhodnou endoskopickou léčbu jsou vzhledem k anatomickým podmínkám velmi obtížné.

Ligace varixů jícnu spočívá v nasazení gumového kroužku na nasátý varikózní pruh pomocí ligačního setu nasazeného na endoskop. Principem metody je zaškrcení varikózního pruhu, a tím pádem zabránění průtoku krve. Následně dochází k nekróze, jizvení a zániku varikózního pruhu. Sklerotizace varixů spočívá v aplikaci tkáňového lepidla injektorem přímo do lumen varixu a jeho obturace. Což opět vede k zástavě průtoku krve a regresi varixu (obr. 3, 9).

U akutních endoskopických výkonů je také velmi důležitá přítomnost a spolupráce anesteziologického týmu, který pacienta orotracheálně zaintubuje s podporou umělé plicní ventilace.

Pokud dojde k recidivě krvácení, je indikována další endoskopická léčba v intervalu prvních 3 dnů.

Při selhání standardního endoskopického ošetření je možnost zavést trojcestnou dvoubalonkovou Sengstaken-Blakemorovu sondu, jejíž výhodou je možnost zavedení i neendoskopickým pracovníkem a možnost komprese i subkardiálních varixů. Nebo je možnost použít modernější Danis stent, což je samoexpandabilní krytý jícnový stent. Principem jeho funkce je komprese krvácejících jícnových varixů, a tím pádem zástava krvácení. Tato terapie je však pouze dočasná. Neřeší krvácení jako takové, je pouze bridge terapií ke zvážení dalšího postupu. V tomto případě bývá pacient nejčastěji indikován k provedení TIPS (transjugulární intrahepatický portosystémový shunt) na pracovišti intervenční radiologie.

Závěr

Závěrem je nutno říci, že komplikace jaterní cirhózy jsou i v dnešní době pro endoskopistu výzvou. I přes moderní přístupy a dostupnost endoskopických pracovišť je to často náročné s ohledem na celkový stav pacienta. Úmrtnost při krvácení z jícnových varixů je i při úspěšné endoskopické terapii stále až 15 %. V neposlední řadě je třeba zdůraznit nutnost kvalitní týmové spolupráce mezi lékařem a sestrou.

Literatura

1. EHRMANN J., HŮLEK P., a kol. Hepatologie. 2. vyd. Praha: Grada 2014. ISBN 978-80-247-5510-6.
2. LUKÁŠ K., ŽÁK A., a kol. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada 2007. ISBN 978-80247-1787-6.
 

---

O autorce

Bc. Lucie Macáková
V roce 2010 dokončila středoškolské zdravotní vzdělání Zdravotnický asistent. Vysokoškolské vzdělání Ošetřovatelství – Všeobecná sestra ukončila v roce 2013. V letech 2013–2014 pracovala na interním lůžkovém oddělení a septické chirurgii v Mělníku. Od roku 2014 pracuje na oddělení gastrointestinální endoskopie v ÚVN v Praze. V letech 2023–2024 úspěšně absolvovala kurz „Specializovaná ošetřovatelská péče při diagnostických a terapeutických metodách v digestivní endoskopii“. Pravidelně se účastní vzdělávacích akcí, kongresů a konferencí. Dále se také věnuje aktivní přednáškové činnosti.

 

• tisk
• předplatit si