Výživa a vstřebávání živin při stomických výkonech tenkého střeva

Souhrn: Článek se věnuje výživě pacientů po stomických výkonech tenkého střeva. Popisuje specifika vstřebávání živin, rizika malnutrice a dehydratace a doporučuje dietní a nutriční opatření vč. realimentace, enterální výživy a individuálního přístupu. Zdůrazňuje význam edukace pacientů a sledování nutričního stavu.

Klíčová slova: jejunostomie, ileostomie, dietoterapie, hydratace

Nutrition and absorption of nutrients during stomy procedures of the small intestine

Summary: The article focuses on nutrition in patients after intestine stoma procedures. It outlines the specifics of nutrient absorption, risks of malnutrition and dehydration, and provides dietary and nutritional recommendations, including refeeding strategies, enteral nutrition, and an individualized approach. It emphasizes the importance of patient education and monitoring nutritional status.

Key words: jejunostomy, ileostomy, diet therapy, hydration

 

Resorpce živin probíhá v celé délce tenkého střeva. Pokud dojde ke zmenšení resorpční plochy, musíme dbát na dobrý nutriční stav pacienta. Ten je vhodné sledovat již před plánovaným operačním výkonem. Ztráty ilea patří mezi nejvíce rizikové. V případech, kdy nedochází ke vstřebávání žlučových solí, vzniká hypocholesterolémie a perniciózní anémie. Při resekci Bauhinské chlopně dochází ke zrychlené pasáži s možným rozvojem sekundárního malabsorpčního syndromu v důsledku nedostatečně dlouhého kontaktu výživy se střevní sliznicí. Méně závažný pokles absorpční funkce GIT (gastrointestinální trakt), nevyžadující intravenózní suplementaci, označuje ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) jako střevní nedostatečnost. V takovém případě symptomatická léčba a enterální výživa postačují k udržení nutriční a hydrominerální homeostázy střeva (Kohout et al., 2021).

Stomií rozumíme vyvedení dutého orgánu na povrch těla. V případě tenkého střeva se jedná o jejunostomii, dvouhlavňovou ileostomii a terminální ileostomii. Dle Skřičky a dalších (2009) se jejunostomie provádí při neprůchodnosti střev. Nejčastější příčinou je nádor, ischemické postižení střeva nebo vytvoření píštěle mezi střevem a kůží, např. po břišní operaci. Dvouhlavňová stomie může být využita jako dočasný nebo trvalý vývod. Indikací dočasného vývodu je odlehčení střevních anastomóz nebo akutní střevní obstrukce. Po zhojení postižené části je stomie zanořena a obnovena střevní kontinuita. Trvalá dvouhlavňová ileostomie se provádí pouze jako paliativní výkon. Při terminální ileostomii je vyvedena konečná část tenkého střeva na stěnu břišní. Může být vytvořena dočasně nebo jako trvalé řešení.

Vstřebávání živin v tenkém střevě se v jednotlivých částech liší. Co se týče metabolizmu vody, je jejunum sekrečním orgánem, zatímco ileum orgánem resorpčním. V GIT denně vznikne 6–8 litrů sekretů, z toho se pouhých 1–1,5 litru dostane do proximální části tračníku, kde je dále vstřebáván. Právě proto je nezbytné sledovat množství odpadu ze stomie na tenkém střevě. Při vysokých ztrátách hrozí rozvrat vnitřního prostředí a malabsorpce živin. Minerální dysbalance patří mezi časté komplikace. U syndromu krátkého střeva se jedná především o ztráty sodíku. K méně častým patří hypokalémie, která je u vysoké stomie způsobena šetřením kalia a jeho směnou za natrium v ledvině, u distálních stomií dochází ke ztrátám při průjmech (Kohout et al., 2021).

Po provedení operačního výkonu je obvyklá šetrná realimentace. Časné pooperační zahájení perorálního příjmu je možné po většině chirurgických zákroků a není spojeno s větším rizikem střevních dehiscencí. Významně snižuje počet komplikací ve srovnání s tradičním postupem, který oddaloval zahájení perorálního příjmu (Satinský et al., 2018). Standardním postupem je tedy podání čirých tekutin vč. zeleninových a masových bujonů. V následujících dnech je podávána dieta tekutá. Jedná se o karenční dietu, která by neměla být podávána delší dobu bez orálních nutričních suplementů (ONS). V ideálním případě je energetický deficit tekuté stravy dorovnán hyperkalorickým sippingem s dostatkem bílkovin. U pacientů, kterým je vytvořena stomie v rámci onkologické léčby nebo kteří trpí malnutricí, je výhodou podávání imunomodulačních druhů nutriční podpory. Existuje velký počet studií s použitím imunomodulačních ONS nebo sondové výživy obsahující arginin, omega 3 mastné kyseliny a ribonukleotidy s glutaminem nebo bez něj. Tyto studie vykazují při perioperačním podávání těchto formulí snížení počtu pooperačních komplikací a zkrácení doby hospitalizace (Satinský et al., 2018). Cílem je postupné zatížení GIT, navození peristaltiky a zabránění vzniku ileózního stavu. Při dobré toleranci dietoterapie je během 2–3 dnů pacient převeden na bezezbytkovou dietu.

U protahovaného rozjídání, kdy pa­cient stravu netoleruje nebo není schopen dostatečně pokrýt svoji potřebu energie a živin, je žádoucí zvážit zavedení nutritivní nasogastrické sondy. Časná sondová enterální výživa (během 24 hod) má být podávána pacientům, u kterých nelze zahájit časný perorální příjem a u kterých se předpokládá, že perorální příjem bude nedostatečný (méně než 50 %) více než 7 dní (Satinský et al., 2018). Startovací rychlost je 20 ml/hod, množství podané enterální výživy postupně navyšujeme dle individuální tolerance. Snažíme se o šetrnou adaptaci střeva. Během 5–7 dnů bychom měli dosáhnout stanoveného příjmu energie a živin. Pro většinu pacientů je dostačující standardní polymerní výživa s vyšším obsahem bílkovin.

Dietní opatření by mělo být řešeno u kaž­dého pacienta individuálně s ohledem na aktuální zdravotní stav. Dieta bezezbytková, také nazývaná strava s omezením zbytků, je šetrná k trávicímu traktu. Pokrmy podáváme v menších porcích 6–8× denně. Strava by měla být nenadýmavá, dále by měla zajistit dostatečné množství makroživin a umožnit správnou funkci stomie. Zabraňuje zneprůchodnění střevního vývodu příliš velkým množstvím vlákniny nebo vzniku kolikové bolesti. Strava by měla být připravena do měkka. Technologická úprava stravy je v prvních šesti týdnech šetřící. Využívá veškeré technologické postupy s výjimkou úpravy na tuku vč. smažení. Důležitým technologickým postupem je zabránění vzniku kůrek během pečení. Při pečení a opékání dochází na povrchu potraviny k přepálení tuku a vzniku kůrky. Vypečená kůrka je těžší na trávení a dráždí citlivou sliznici GIT. Zároveň může dojít ke vzniku malých zbytků, které mohou být těžko stravitelné. V prvních dnech a při komplikacích je vhodné suroviny mixovat, strouhat nebo krájet na drobné kousky.

Z jídelníčku vylučujeme potraviny bohaté na nerozpustnou vlákninu, tzn. druhy obsahující slupky, pecičky, semínka a vlákna. Typicky problematické jsou např. ořechy, luštěniny a celozrnné pečivo. Také velká část ovoce a zeleniny je pro svůj vysoký obsah nerozpustné vlákniny nevhodná. S tím souvisí i potenciální nedostatek vitaminů a minerálních látek, zejména pokud dieta není po čase rozvolněna. V tomto případě je žádoucí pravidelná konzumace ovocných a zeleninových fresh juice ředěných vodou v poměru 1 : 1.

Dostatečný příjem bílkovin je nezbytnou součástí efektivní nutriční péče. Bílkoviny je žádoucí zařadit takřka ke každému jídlu. V prvních týdnech je vhodné preferovat libové druhy masa a polotučné mléčné výrobky. Výhodou je vyšší množství bílkovin oproti tukům. Tučné potraviny a tepelná úprava na tuku způsobuje vyšší produkci trávicích šťáv a s tím spojené vyšší odpady. U pacientů se stomií na tenkém střevě je nutné sledovat ztráty z nově vytvořeného vývodu. Aby nedocházelo k naředění potravy a rychlému vyprázdnění do stomického sáčku, je doporučováno popíjet ­tekutiny s odstupem 30 min od pozření stravy.

Obecně je doporučováno pokrmy dosolovat solí fortifikovanou o jod a fluor. Preference nesycených minerálních vod zajistí lepší vstřebatelnost vody tenkým střevem, čímž dojde ke snížení množství odpadu do stomie. Nevýhodou těchto vod je malý sortiment neperlivých druhů a jejich cena. Minerální vody sycené oxidem uhličitým mohou způsobovat nežádoucí plynatost. U zvláště závažných ztrát vy­užíváme orální rehydratační roztoky. Tyto roztoky využívají zvýšené nálože sodíku ve střevě a jeho kotransportu s glukózou. Přidávat můžeme i další složky, které je potřeba pacientovi suplementovat (kalium, bikarbonát, citrát). Používat lze roztoky s obsahem natria 90–120 mmol/l. Roztoky se 120 mmol/l natria chutnají méně, ale umožňují příjem bezsolutových tekutin (káva, čaj) tak, aby přes den byla udržena koncentrace více než 90 mmol/l (Kohout et al., 2021). Denní příjem tekutin by se měl pohybovat v rozmezí 30–40 ml tekutin na 1 kg tělesné hmotnosti. Naopak velmi omezený pitný režim může způsobit obstipaci. Obtíže může podpořit i omezená konzumace vlákniny. Nerozpustná vláknina je omezována pro prokazatelné zvětšení objemu stolice a urychlení pasáže střev. Zatímco rozpustná vláknina má pozitivní vliv na úpravu konzistence stolice. A to tak, že se v trávicím traktu mění na gelovou substanci, což usnadňuje průchod chymu GIT. Mimo jiné benefity pomáhá rozpustná vláknina udržovat vlhkost ve střevech. Neovlivňuje však lepší vstřebatelnost energie a živin vlivem delšího kontaktu chymu se střevní sliznicí. Užitečným zdrojem rozpustné vlákniny z potravin je jablečné pyré nebo kompot, čekankový sirup, psyllium. Dále komerční výrobky s rozpustnou vlákninou, které lze zakoupit v lékárně.

Za 6–8 týdnů od operace je možné postupně rozvolnit dietní režim po předchozí konzultaci s lékařem. Jídelníček by měl být postupně obohacován o potraviny, které v rámci bezezbytkové diety byly vynechávány. Platí však pravidlo přidání jedné potraviny v menším množství, následné sledování reakce GIT a vyprazdňování do stomického sáčku. Potraviny, které způsobí diskomfort, bolesti či vyšší odpady stomií, je vhodné vyloučit, případně v pozdějším čase opakovat jejich toleranci. Není tajemstvím, že pacienti s trvalou stomií konzumují méně nadýmavé druhy luštěnin a zeleniny, které jsou rozmixovány, čímž dojde k narušení struktury a snadnému vyměšo­vání stomií. Během rozvolněné diety je nutné dbát na konzumaci měkké stravy, případně její rozmělnění na kašovitou konzistenci. Mezi užitečné informace pro stomiky patří seznam surovin tlumících zápach a nadýmání. Patří sem např. zakysané mléčné výrobky, petržel, špenát a brusinková šťáva. K utlumení průjmů je vhodné zařadit čokoládu s vyšším podílem kakaa, červené víno, bílý chléb a bílé pečivo, vařené brambory a rýži. Mezi potraviny projímavého charakteru patří alkohol, ledové nápoje, lněné semínko, sušené ovoce, větší množství fruktózy, např. ovoce, melouny, větší množství neředěného džusu, zelenina (hlávkový salát, špenát, zelí čerstvé i kysané – pro stomiky v mixované podobě, paprika, okurky a sterilovaná zelenina), ovesná kaše, sladkosti, smažená a kořeněná jídla.

V případě, že dojde k rozvoji syndromu krátkého střeva či malnutrici, je nezbytné konzultovat pacientův stav s lékařem nutricionistou a učinit patřičná opatření. V den dimise nesmíme opomenout zajištění předpisu nutriční podpory do domácího léčení a termínu v nutriční poradně, kde bude pacient lékařem dispenzarizován. Každý pacient s nově vyvedenou stomií by měl být poučen nutriční terapeutkou o postupné realimentaci, užívání sippingu, dietním opatření, způsobu přípravy stravy v domácím prostředí, výběru potravin a o postupu rozvolnění přísného dietního režimu. Závěrem lze říct, že neexistuje pevně stanovená dieta pro pacienty s dlouhodobým nebo trvalým vývodem tenkého střeva. Dietní režim je vždy nutné individuálně posoudit a zohlednit v rámci celkového stavu. Jakmile zdravotní stav umožňuje rozvolnění diety, snažíme se o postupné rozvolnění výběru potravin. Zejména u trvalých stomií je nezbytné pamatovat na možný vznik hypo­vitaminóz a zahájit včasnou substituci vitaminů a minerálních látek.

Literatura

1. KOHOUT P., HAVEL E., MATĚJOVIČ M. et al. Klinická výživa. Praha: Galén 2021.
2. SKŘIČKA T., BALÍKOVÁ M., KOHOUT P. Dieta u pacientů se střevními vývody a po operaci střev: Svazek VI. Praha: Forsapi 2009.
3. SATINSKÝ I., HAVEL E., BEZDĚK K. et al. Klinická výživa v chirurgii 2018 – doporučení ESPEN s konsenzuálním hlasováním pracovní skupiny SKVIMP. Rozhl Chir 2018; 97(10): 1–9.

Alena Ondroušková, DiS.
Mgr. Kateřina Ondrušová
Oddělení léčebné výživy, FN Brno

 

 

• tisk
• předplatit si