Chronické selhání ledvin, nutriční intervence u dialyzovaných pacientů

Souhrn: Chronické selhání ledvin vyvolává v lidském organizmu výrazné metabolické děje, které v konečném důsledku mohou vést k těžké protein-energetické malnutrici (CD-RM – chronic disease-related malnutrition). Protein-energetický deficit významně ovlivňuje kvalitu života u pacientů v chronickém dialyzačním programu. Toto sdělení se snaží metabolické změny při renálním selhání objasnit a zároveň nabízí možné úpravy jídelníčku, které mírní důsledky malnutrice.

Klíčová slova: chronické selhání ledvin, malnutrice, příjem bílkovin, sipping

Chronic renal failure, nutritional intervention in dialysis patients

Summary: Chronic renal failure causes significant metabolic reactions, which can lead to severe chronic disease-related malnutrition (CD-RM). This protein-energy deficiency significantly decreases the quality of patient’s life in chronic dialysis program. This text attemps to clarify metabolic processes in renal failure and offers possible dietary adjustments, which reduce the consequences of malnutrition.

Key words: chronic renal failure, malnutrition, protein intake, sipping

 

Chronické selhání ledvin je definováno jako poškození struktury nebo funkce ledvin trvající déle než 3 měsíce a negativně ovlivňující zdraví lidského organizmu (Levin et al., 2013).

Pacienti v terminálním stádiu selhání ledvin (CKD 5) jsou již plně závislí na očišťovacích metodách – hemodialýze (probíhá nejčastěji 3× týdně) nebo peritoneální dialýze (pravidelné výměny se provádějí asi 30 min 4× denně).

Klinicky se může selhání ledvin projevovat sníženým množstvím vyprodukované moči nebo dokonce její absencí. K odstraňování zadržené vody z organizmu dochází pak výhradně během dialýzy.

Dalším projevem renálního selhání je pokles tzv. glomerulární filtrace, tedy funkce ledvin, která se projevuje sníženou schopností vylučovat odpadní produkty metabolizmu – především z bílkovin a minerálů, jako jsou sodík, draslík, hořčík a fosfor.

Zvýšená hladina sodíku v těle se podílí na vzestupu krevního tlaku prostřednictvím aktivace sympatického nervového systému a renin-angiotenzin-aldosteronového systému. To představuje zátěž pro kardiovaskulární aparát, která často vede až k chronickému srdečnímu selhání. Navíc dochází ke zvýšenému pocitu žízně.

Dalším minerálem, který nelze při selhání ledvin účinně vylučovat, je draslík. Jeho zvýšená hladina způsobuje závažné poruchy srdečního rytmu, vč. fibrilace komor, kterou nelze účinně resuscitovat. Omezení draslíku ve stravě patří proto k základním požadavkům diety dialyzovaného pacienta.

Při nedostatečné funkci ledvin dochází ke zvýšení koncentrace fosfátů, což v těle způsobuje závažné změny a přispívá k rozvoji renální osteopatie – existují různé formy tohoto onemocnění. Jedná se však o velmi složitou problematiku, která přesahuje rámec tohoto sdělení.

Hromadění zplodin metabolizmu ovlivňuje i složení dnes velmi diskutovaného střevního mikrobiomu. Dochází k poškození střevní bariéry, rozvoji střevního zánětu, celotělového oxidačního stresu, který pak dále zhoršuje poškození kardiovaskulárního a endokrinního systému. Složení mikrobiomu můžeme částečně zlepšit vhodnou úpravou stravy – zařazením probiotik a prebiotik (Oulehle et al., 2022).

Ledviny se významnou měrou podílejí na udržení homeostázy (vnitřního prostředí). Při snížené funkci dochází ke vzniku metabolické acidózy, která podporuje zvýšený rozklad bílkovin a současně brání tvorbě nových bílkovin (např. albuminu). To vede k dalšímu zhoršení nutričního stavu pacienta a zvyšuje nechutenství.

Metabolická acidóza také narušuje metabolizmus vitaminu D. Tato hypovitaminóza D spolu s poruchou kalciofosfátového metabolizmu přispívá k rozvoji poruchy kostní denzity (renální osteopatie) (Havlín et al., 2016).

Metabolická acidóza se podílí i na vzniku úzkosti a paniky, zvyšuje svalovou slabost, vč. slabosti srdečního svalu, a také podporuje prozánětlivou odpověď. Tak se stav malnutrice (podvýživy) pacienta dále prohlubuje. Pacienti s metabolickou acidózou mají vyšší úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění než ti, u kterých je acidóza léčena (Čertíková Chábová, 2021).

Ledviny mají i hormonální funkci (ovlivňují kalciofosfátový metabolizmus a tvoří erytropoetin, který stimuluje krvetvorbu). U pacientů s chronickým onemocněním ledvin bývají snížené hladiny hormonů štítné žlázy.

U některých onemocnění ledvin dochází k tzv. proteinurii, kdy ztráty bílkoviny močí mohou činit až několik gramů denně. Tím dochází k velmi rychlé podvýživě pacienta, snižuje se množství bílkovin v krvi, pacient trpí otoky (obraz až tzv. anasarky) a poruchami lipidového metabolizmu. Toto onemocnění vyžaduje rychlou diagnózu a zahájení adekvátní léčby.

Pacienti v chronickém dialyzačním programu často trpí nechutenstvím, proto se u nich výrazně zvyšuje možnost vzniku a rozvoje malnutrice. Tento stav se označuje jako CD-RM (chronic disease-related malnutrition) nebo také PEW (protein-energy wasting). Malnutriční pacienti trpící nechutenstvím mají téměř 5× vyšší úmrtnost než pacienti s dobrým apetitem (Mali et al., 2022). Prakticky každý pacient, který je dialyzován, trpí katabolizmem.

V důsledku všech změn, které pacienta s chronickým selháním ledvin postihují, je třeba dodržovat určitý režim. Pacienti musí omezit příjem tekutin dle zbytkové diurézy (což u anurických pacientů může být jen kolem 0,75 l tekutin denně). Pokud pacient odmítá spolupracovat, dochází mezi dialýzami k výrazné kumulaci tekutin, což způsobuje přetížení kardiovaskulárního aparátu. Nezřídka proto pacienti přichází na dialýzu ve stavu těžkého srdečního selhání s plicním edémem.

Další problém způsobuje pacientům snížený přísun sodíku. Omezená skladba stravy u pacientů s onemocněním ledvin vede ke snížení příjmu energie a především bílkovin.

Při zahájení chronického dialyzačního programu je zajištěna náhradní očišťovací funkce ledvin – tedy vylučování odpadních látek metabolizmu, především bílkovin. Při každé dialýze však dochází ke ztrátě přibližně 15 g bílkovin.

Mění se tedy strategie diety. Zatímco u pacientů s chronickou nedostatečností ledvin v predialýze množství bílkovin omezujeme (až na 0,6 g/kg/den), po zahájení dialýzy je potřeba naopak příjem bílkovin zvýšit na 1,2–1,4 g/kg/den.

Zajištění kvalitní a dostatečné stravy bývá však velmi náročné. Pacienti jsou mezi dialýzami často unavení, jejich fyzická aktivita je snížená a trpí prekolapsovými stavy. Někteří se potýkají s depresemi v důsledku snížené kvality života, jiní kvůli invalidnímu důchodu i s finančními problémy.

Každé dialyzační středisko proto spolupracuje s nutričním terapeutem, jehož role je nezastupitelná. Nutriční terapeut edukuje pacienty, sestavuje jídelníček a doporučuje úpravy pro zajištění dostatečného příjmu energie a bílkovin vč. doplňování pomocí sippingu.

Pokud nemá pacient stravu s dostatečným množstvím bílkovin, velmi rychle dochází ke zhoršení nutričního stavu a ke vzniku komplikací.

Praktické rady o výživě pro dialyzované pacienty

Omezení příjmu tekutin

Je vhodné nápoje popíjet brčkem – usrkávat. Doporučuje se omezit pobyt v suchém/pře-topeném prostředí a v rámci fyzických možností trávit čas venku na čerstvém vzduchu.

Velmi dobře jsou tolerovány zmrazené tekutiny ve formě ledových kostek – např. ovocné čaje či jemně ochucené nápoje. Psychicky pozitivně působí i drobné změny v servírování: klasický 250ml hrnek lze nahradit menším, místo půllitrových a velkých sklenic zvolit sklenky o objemu 150 ml a polévky podávat spíše v menší misce než v hlubokém talíři. Nutné je také výrazně omezit příjem soli, nedosolovat a vyhýbat se konzumaci potravin se skrytou solí, jako jsou chipsy, slané a uzené sýry, uzeniny, různá ochucovadla, sójová omáčka, konzervované potraviny či rychlé občerstvení. Stejně tak je vhodné omezit konzumaci sladkých nápojů, pikantních jídel, alkoholu a kávy. Pomoci překonat pocit žízně mohou žvýkačky, bonbóny, kyselé potraviny, jako je kyselá okurka, citrón či jablko. Doporučuje se častější vyplachování úst vodou s dezinfekčním přípravkem a věnovat pozornost potravinám, které při tepelné úpravě vstřebávají vodu. Zvýšit tvorbu a vylučování slin lze pomocí léků, past, gelů nebo sprejů (Sasáková et al., 2012).

Omezení fosforu

Jedno z nejdůležitějších doporučení je vynechat z jídelníčku instantní potraviny, jíšky, polévky a polotovary (sekaná, karbanátky). Kupovat jen takové doplňky stravy a vitaminy, které doporučí lékař. Vynechat z jídelníčku kupované lahůdkové pomazánky – používají se do nich tavené sýry a ochucovadla s vysokým obsahem fosforu. Velký obsah fosforu mívají tvrdé a tavené sýry, proto je vhodné místo nich zařazovat čerstvé sýry (žervé, cottage, tvaroh, lučina). Nutné je vybírat kvalitní uzeniny s vysokým obsahem masa a malým množstvím soli (např. šunku nejvyšší jakosti). Z ryb vybírat jen ty, které nemají jedlé kosti, jako jsou např. krabí tyčinky, tuňák ve vlastní šťávě, filé nebo zavináče. Mléko jako nápoj je vhodné omezit na 50 ml. Do sladkých pokrmů a moučníků je vhodné použít ředěnou smetanu v poměru 150 ml vody : 50 ml smetany. Užívejte správně vazače fosfátu. Snažte se zařadit potraviny a pokrmy s nízkým obsahem fosfátů, viz tab. 1 (BC Renal, 2021; ferpotravina.cz).

Omezení příjmu draslíku

Odstranit část draslíku z brambor a ostatní zeleniny lze oloupáním a nakrájením na malé kousky, které je nutné namočit do vody po dobu nejméně 2 hod. Doporučuje se potraviny tepelně upravit – vaření snižuje obsah draslíku u ovoce a zeleniny o 50 %. Konzumovat spíše zavařované a konzervované ovoce (bez pití nálevu). Používat mražené ovoce a zeleninu. Připravovat zeleninu a brambory odděleně od ostatních potravin (Sasáková et al., 2012).

Dostatečný příjem bílkovin

Dalším doporučením je stravu si rozdělit do několika denních dávek (minimálně: snídaně – oběd – večeře). Dávat přednost masu před uzeninami. Pokud pacient nesní celou porci, je vhodné upřednostnit maso, které je bohaté na bílkoviny, před přílohou s nízkým obsahem bílkovin. Je také vhodné sledovat obsah bílkovin (proteinů) na etiketách potravin. Pokud pacient nejí maso, je možné zařadit: bílky, mléčné výrobky, čerstvé sýry, tvaroh či tofu. Pomazánky, krémy a pěny, které připravené doma, je také vhodné obohatit o vařené bílky, celá vejce, šlehané bílky, tvarohy nebo čerstvé sýry. Mléčné výrobky přidávat do těst na moučníky, k těstovinám a dezertům (Sasáková et al., 2012).

Sipping

Při nedostatečném příjmu bílkovin je vhodné zařadit doplňkovou výživu – sipping. Nejde o náhradu základní stravy, ale pouze o doplněk. Pokud trpí pacient nechutenstvím lze energii doplnit sippingem. Důležitá je edukace o správném užívání těchto přípravků, protože při vypití většího množství najednou může dojít k průjmu. Sipping se doporučuje popíjet po malých dávkách po jídle, během zhruba 3 hod, či během dialýzy. Pokud i po správném užívání přípravku přetrvává řidší stolice, je možné k sippingu užívat malé množství pečiva nebo piškotu. Sipping má specifickou chuť, která nemusí vyhovovat každému, ale přípravky je možné vychladit nebo využít při vaření, jejich výživová hodnota se tím nijak nesnižuje. Lze je přidat např. do koktejlů, kaší nebo pudinků. Kromě tekuté formy existuje taky prášková nebo krémová varianta. V každém případě je vhodné poradit se vždy s lékařem nebo nutričním terapeutem, který vám pomůže vybrat nejvhodnější přípravek. Lékař nutricionista nebo lékař z dialyzačního střediska může sipping předepsat na recept, díky čemuž jej hradí pojišťovna. V opačném případě je volně dostupný v lékárnách.

Pro dialyzované pacienty existují speciální druhy sippingu, které jsou hyperkalorické, obsahují kvalitní proteiny s vysokou biologickou hodnotou a mají snížený obsah elektrolytů. Zároveň jsou obohaceny o zvýšené množství vitaminů rozpustných ve vodě (např. kyseliny listové, pyridoxinu, vitaminu C), dále o selen, zinek a L-karnitin. Na trhu jsou dostupné od tří firem: NEPRO HP (Abott), Nutricomp Drink Renal (B. Braun), Renal HP (Nutrego).

Literatura

1. LEVIN A., STEVENS P., BILOUS R. W. et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements 2013; 3(1): 1–150.
2. OULEHLE K., VACHEK J. Vývoj dietních doporučení při stabilizované chronické renální insuficienci. In: RYŠAVÁ R., VIKLICKÝ O. et al. Vybrané doporučené postupy v nefrologii. Praha: Maxdorf Jessenius 2022: 196.
3. HAVLÍN J., MATOUŠOVIC K., VAŇKOVÁ S. et al. Metabolická acidóza u chronického onemocnění ledvin. Vnitř Lék 2016; 62(Suppl 6): 6S30–6S39.
4. ČERTÍKOVÁ CHÁBOVÁ V. Acidóza a chronické onemocnění ledvin. Postgraduální nefrologie 2021; 19(2): 3–6.
5. MALI N., GE J., SU F. et al. Review of risk factors of malnutrition in maintenance hemodialysis patients. Archives of Nephrology and Urology 2022; 5: 24–33. doi: 10.26502/anu.2644-2833049.
6. SASÁKOVÁ D., MATĚJKOVÁ M. Výživový průvodce pro dialyzované pacienty. Praha: Mladá fronta 2012.
7. BC RENAL AGENCY. Phosphorus and Your Kidney Diet. 2021. [online]. Dostupné z: http://www.bcrenal.ca/resource-gallery/Documents/Phosphorus_and_Your_Kidney_Diet.pdf.
8. FÉR POTRAVINA. Seznam Éček. [online]. Dostupné z: https://www.ferpotravina.cz/seznam-ecek.

 

Mgr. Miroslava Karbanová¹
MUDr. Martina Brejníková^2
1Oddělení nutričních terapeutů, VFN v Praze
²III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

 

• tisk
• předplatit si