Žilní vstupy a jejich ošetřování

Souhrn: Většina hospitalizovaných pacientů potřebuje k poskytnutí ať už diagnostické, léčebné, či paliativní péče intravenózní vstup. Jedná se o nejčastější invazivní výkon, který s sebou přináší potenciální rizika nejrůznějšího charakteru (infekční, mechanické, trombotické aj.) spočívající již v samotném výběru typu žilního katétru, v postupu zavádění, způsobu používání a ošetřování. V současné době je problematice cévních vstupů, resp. žilních vstupů, věnovaná velká pozornost z řad zdravotnických pracovníků už jen díky tomu, že nabývá na významu technika zavádění žilních katétrů, ale i krevních odběrů pod ultrazvukovou navigací u DIVA (diffucult intravenous access) pacientů. Cílem předkládaného článku je uvedení do problematiky péče o žilní katétry na základě národních a mezinárodních doporučení, která vycházejí ze shody v klinické praxi. Zejména se jedná o základní přehled žilních vstupů, indikační kritéria vzhledem k fyzikálně-chemickým vlastnostem léčiv a infuzní terapie, způsob jejich používání a ošetřování jakožto prevence či eliminace rizikových faktorů vedoucích k bezpečnému používání žilních katétrů.

Klíčová slova: žilní katétry, DIVA pacient, ošetřování žilních katétrů, prevence infekce, okluze, dislokace, CASI – kožní poškození související s žilním katétrem

Venous access and its treatment

Summary: A majority of hospitalised patients, in order to receive adequate medical, diagnostic or paliative treatment, require a venous access. It is the most common invasive treatment that brings about potential risks of several types (infectious, mechanical, thrombotic etc.). The type of the risk stems from the choice of catheter type, insertion technique, way of usage and nursing treatment. Currently, the topic of venous accesses is attracting the attention of professionals as the methods of insertion and collecting of blood samples grow in importance, especially in DIVA patients where ultrasonography is being utilised. The aim of the article is to offer an introduction into the subject of nursing treatment of venous catheters according to national and international recommendations that were formulated from clinical experience. The text contains basic overview of venous catheters, indication criteria based on characteristics of medicaments, methods of usage and, finally, treatment of the catheters as a part of prevention and elimination of complications.

Key words: venous catheters, DIVA patient, treatment of catheters, infection prevention, occlusion, dislocation, CASI – cutaneous damage related to venous catheter

Úvod

V posledních letech je žilním vstupům věnována zvýšená pozornost ze strany odborné veřejnosti, která se zabývá problematikou inzerce a ošetřování těchto vstupů v nemocničním a domácím prostředí. Jedná se o centrální a periferní žilní katétry, které jsou nezbytné pro intravenózní podávání léků, hydrataci, výživu, chemoterapii, pro hemodynamické monitorování, dialýzu, aferézu atd. Mnozí pacienti jsou na nich závislí dlouhodobě, v podstatě celoživotně, jako je tomu např. v případě podávání domácí parenterální výživy u pacientů s chronickým střevním selháním, která je život zachraňujícím postupem. Tyto žilní katétry ale s sebou přinášejí potenciální rizika různého charakteru (infekční, mechanické, trombotické aj.), kterým je zapotřebí předcházet správnou indikací, volbou typu katétru, správnou technikou inzerce, způsobem jejich používání a ošetřování. Cílem sdělení je následně seznámit čtenáře s výběrem nejdůležitějších postupů v ošetřovatelské péči o žilní vstupy dle národních a mezinárodních doporučení založených na důkazech v klinickém prostředí.

Definice a klasifikace žilního vstupu

Žilní vstupy jsou definovány jako periferní nebo centrální na základě uložení distálního konce katétru (TIP katétru). Pokud je distální konec žilního katétru umístěn v horní nebo v dolní duté žíle nebo v pravé síni, jedná se o centrální žilní katétr. Definice periferního žilního katétru pak nepřímo vychází z definice centrálního žilního katétru, kdy TIP katétru je umístěn mimo horní nebo dolní dutou žílu nebo pravou síň. A to i v případě, že původně byl žilní katétr zaveden jako centrální, ale v průběhu zavedení došlo k jeho dislokaci či migraci.

V současné době máme k dispozici několik typů žilních katétrů, které se odlišují svou délkou, průměrem, způsobem zavádění (po jehle, Seldingerovou metodou, modifikovanou Seldingerovou metodou), materiálem, sílou pro rychlou aplikaci infuze (power injectable), bezpečnostním mechanizmem pro zavádějícího a designem. Některé žilní katétry jsou opatřeny dakronovou manžetou, která po několika týdnech od inzerce katétru obroste fibrózní tkání a brání tak průniku infekce a zároveň stabilizuje katétr na ­požadovaném místě (Broviac, PermCath) (obr. 1, 2).

Rozdělení žilních katétrů je možné podle uložení distálního konce katétru (centrální a periferní žilní katétry), doby použití (krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé), způsobu zavedení (tunelizované, netunelizované, implantabilní katétry – porty), délky katétru a v neposlední řadě podle toho, zda žilní katétr bude využíván pro následující intravenózní léčbu v domácím prostředí, anebo je určen pouze pro nemocniční léčbu.

Dle doporučení ERPIUP (European recommendations on proper indication and use of peripheral venous access devices) jsou periferní žilní katétry klasifikovány podle jejich délky následovně (Pittiruti et al., 2023):

• krátké periferní katétry (< 6 cm), které lze dále klasifikovat jako jednoduché a integrované;
• dlouhé periferní katétry (6–15 cm);
• midline katétry (15–25 cm).

Centrální žilní katétry jsou podle současné definice klasifikovány jako CICC (centrally inserted central catheters), PICC (periph­erally inserted central catheters) a FICC (femorally inserted central catheters) (Pinelli et al., 2025).

Dalším příkladem centrálního žilního katétru je Broviac katétr určený pro domácí parenterální výživu, PermCath katétr pro hemodialyzační terapii a centrální žilní katétr napojený na komůrku umístěnou v podkoží na hrudníku (hrudní PORT) anebo v proximální třetině horní části paže (pažní PICC-PORT).

 

Volba žilního vstupu

Volba žilního katétru závisí na indikaci k zavedení, na vlastnostech podávaných léčiv, na prostředí, ve kterém bude intravenózní léčba podávána, zda v nemocničním, či v domácím prostředí, na předpokládané délce použití, na celkovém klinickém stavu a na vlastnostech žilního systému, zvláště u pacientů hodnocených jako DIVA (difficult intravenous access) (obr. 3).

Jaký žilní katétr volit pro konkrétního pacienta je indikačním rozhodnutím ošetřujícího lékaře, případně konzultačním rozhodnutím ve spolupráci se zavádějící osobou oprávněnou k zavádění žilních katétrů (lékař, sestra s oprávněním zavádět určité typy žilních katétrů pod ultrazvukovou navigací, jako je např. PICC). Správná indikace a volba typu katétru jsou prvními z mnoha faktorů, které mají vliv na případný výskyt flebitidy, infiltrace a extravazace, okluze, infekce, trombózy, vzduchové embolie. Neméně důležitým faktorem je samotné zavedení žilního katétru a jeho následné ošetřování v průběhu používání.

Kromě výše zmíněných faktorů hrají u flebitidy velmi důležitou roli fyzikálně-chemické vlastnosti léků a infuzních roztoků (pH, osmolarita a cytotoxicita). Při výběru žilního katétru je nezbytné brát v úvahu i tyto vlastnosti. Za vysoké riziko se považují léky s pH < 5 nebo > 9, osmolaritou > 600 mOsm/l, léky cytotoxické a zpuchýřující (Pittiruti et al., 2023). Tyto léky jsou indikací do centrálního žilního systému. V případě podání do periferního žilního řečiště mohou způsobit až rozsáhlá poškození měkkých tkání a nejedná se pouze o poškození vlivem chemoterapie, ale i běžně podávanými léky (např. Acyclovir, Phenytoin, Vancomycin, Ampicilin, Imipenem, Ceftriaxon, roztoky pro parenterální výživu). Těmto komplikacím lze předejít správným výběrem žilního katétru.

Ošetřování žilních vstupů

Ošetřování žilních vstupů navazuje bezprostředně po zavedení katétru a je plně v kompetenci sester. Jejich zodpovědný přístup k ošetřování a používání žilního katétru má zásadní význam v prevenci infekce, dislokace, okluze a kožních komplikací souvisejících s žilním katétrem (CASI – catheter associated skin injury). Kvalitní ošetřovatelská péče o žilní katétry se řídí aktuálními doporučenými postupy na národní a mezinárodní úrovni (doporučení Společnosti pro porty a permanentní katétry – SPPK; doporučení GAVeCelt; Infusion Therapy Standards of Practice, 9th Edition).

Prevence infekce

Z hlediska prevence infekcí, které mohou mít původ extraluminální nebo intraluminální, je zásadní přijmout strategii bezdotykové aseptické techniky (ANTT – aseptic non touch technique). Rizikem zavlečení infekce do žilního systému se stává již samotný výkon inzerce. V doporučeních pro zavádění a ošetřování žilních katétrů jsou přesně definované postupy k eliminaci možných komplikací. Přesné postupy k zavádění jednotlivých žilních katétrů jsou nad rámec tohoto sdělení, při hlubším zájmu odkazuji na odborné společnosti zabývající se touto problematikou. Vždy je ale nutné myslet na zásady hygieny rukou, na kožní antisepsi s použitím 2% chlorhexidinu v 70% izopropylalkoholu (IPA), je-li alergie, volíme jodovaný povidon. Před každým vstupem do žilní linky dezinfikujeme kónusy a bezjehlové vstupy. Využíváme metody tzv. aktivní nebo pasivní dezinfekce. Aktivní dezinfekci provádíme pomocí dezinfekčních čtverečků napuštěných 70% IPA, nebo 2% chlorhexidinem v 70% IPA. Pasivní dezinfekce je doporučována v případě, že žilní katétr je opatřen bezjehlovým vstupem a je zajištěna dezinfekčními uzávěry nasycenými 70% IPA (Curos, SwabCap, BD PureHub aj.). Doba expozice, schnutí a účinnosti se u obou metod dezinfekce řídí doporučením výrobce. Sterilní krytí volíme polopropustné transparentní umožňující vizuální kontrolu (obr. 4). U pacientů s onkologickým a hematoonkologickým onemocněním a u pacientů v akutní péči se doporučuje transparentní krytí s integrovaným gelovým polštářkem, který obsahuje chlorhexidin glukonát (obr. 5). Výměnu krytí provádíme každých 7 dnů nebo dříve, pokud již není intaktní (krytí je odlepené, zakrvácené, znečištěné, je spotřebovaná absorpční kapacita gelového polštářku, je narušena integrita kůže apod.). Pokud zvolíme netransparentní krytí a aktuální situace nevyžaduje dřívější převaz s kontrolou místa vstupu/výstupu katétru, doporučuje se výměna každé dva dny. Bezjehlové vstupy měníme vždy po podání krví a krevních derivátů, parenterální výživě, chemoterapii a při znečištění krví. Jinak se stávají významným zdrojem intraluminální infekce. K proplachu se doporučuje používat předplněné injekční stříkačky fyziologickým roztokem, abychom zamezili manipulačním procesům při jeho přípravě. Každý proces přípravy léků a infuze, spočívající v ředění, napojování a odpojování různých kompetent žilní linky, zvyšuje riziko intraluminální infekce.

Prevence dislokace

K zamezení dislokace katétru lze předcházet již samotnou volbou typu a místa zavedení žilního katétru. Rizikem se stávají oblasti, kde dochází ke flexi, jako je zápěstí a loketní jamka. Těmto oblastem je potřeba se vyhýbat. S volbou žilního katétru zvolíme i vhodnou fixaci a krytí ke stabilizaci katétru, aby nedocházelo k jeho mikropohybům uvnitř žíly a k rozvoji mechanické flebitidy. V současné době máme k dispozici několik variant fixačních zařízení, které volíme s ohledem na typ katétru, dobu po­užití, klinický stav pacienta, kvalitu kožního krytu aj. Žilní katétr může být zajištěn adhezivní fixací (např. GripLock, MainLock, StatLock), integrovanou fixací (např. Tegaderm I.V. Advanced, SorbaView), podkožní fixací (SecurAcath) a tkáňovým lepidlem. Varianta fixace tkáňovým lepidlem je aktuálně doporučována nejen pro stabilizaci katétru, ale i v rámci prevence extraluminální infekce a lokálního krvácení. Pokud jsou katétry fixovány pomocí adhezivní fixace, kterou měníme při každém převazu, je potřeba dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k dislokaci katétru. Proto se mimo jiné doporučuje prioritně zajišťovat určité typy žilních vstupů podkožní fixací SecurAcath. Jedná se o systém pro zajištění střednědobých i dlouhodobých katétrů pomocí malé kotvičky, která se umístí těsně pod kůži v místě zavedení katétru. Tato podkožní fixace nevyžaduje pravidelnou výměnu v rámci převazů, zůstává implantovaná po celou dobu zavedení katétru. V případě potřeby (znečištění krví) je ale nutné kryt základny otevřít a celé zařízení očistit od zbytků krve. Pokud tento postupu neučiníme, jedná se o další významný zdroj extraluminální infekce (obr. 6).

 

Prevence okluze

Správnou technikou proplachu předejdeme okluzi katétru, která může být způsobena aplikací nekompatibilních infuzí s různými léky, parenterální výživou, odběrem krve, podáním krve a krevních derivátů v důsledku sraženin. Další možnou příčinou okluze může být kontrastní látka používána při CT a MR vyšetření. Techniku správného proplachu provádíme tzv. metodou start stop a současným uzavřením tlačky na konci konti­nuálního proplachu fyziologickým roztokem v množství 10–20 ml v závislosti na věku pacienta a účelu proplachu. Pokud katétr nedisponuje tlačkou, využíváme funkci pozitivního bezjehlového vstupu, který zabrání krevnímu refluxu do lumen tak, že na konci proplachu a po odpojení injekční stříkačky se ještě část fyziologického roztoku dostane do žilního systému pozitivním přetlakem. Pro snížení okluze v důsledku nekompatibilních léků provádíme proplachy fyziologickým roztokem před každou infuzí a po ní.

Prevence CASI

Nedílnou součástí péče o žilní katétry se stávají převazy a hodnocení kůže v místě vstupu/výstupu katétru spolu s hodnocením celkového stavu kožního krytu pro minimalizaci rizik výskytu kožních problémů souvisejících s žilním katétrem (obr. 7–11). K poškození kůže všeobecně přispívá doba setrvání žilního katétru a s ní spojené pravidelné převazy, obezita, podvýživa, dehydratace, dermatologické onemocnění, alergie, léky (např. kortikosteroidy, chemoterapie, antikoagulancia) aj. Mezi nejčastější typy kožního poškození se řadí lokální infekce, kontaktní dermatitida, mechanické poranění kůže, macerace, tlakové poškození, neinfekční sekrece, hematom, folikulitida. Kožní poškození se projevuje ve formě erytému, trvajícího déle jak 30 min po odstranění krytí či fixace, edému a jiných kožních abnormalit (eroze, vezikula či bula, papula, pustula, eroze, krusta aj.). Z hlediska prevence CASI volíme převazové materiály s ohledem na anamnézu, celkový stav pacienta a lokální zhodnocení místa vstupu/výstupu katétru. Kožní změny mohou vzniknout v důsledku alergické reakce na dezinfekční roztok, kožní bariérový roztok, na medicinální adheziva (krytí, fixace, tkáňové lepidlo). K těmto reakcím může dojít kdykoliv v průběhu pravidelných převazů. Dalším důležitým aspektem v prevenci před CASI je správná aplikace krytí, aby nedošlo ke střižným silám vlivem nepoddajné náplasti a následně k poškození kožního krytu (tenzní puchýř). Krytí při aplikaci nikdy nenatahujeme, necháme ho volně spadnout na kůži. Zároveň je potřeba myslet i na to, že jakékoliv krytí či adhezivní fixace se musí přikládat na suchou kůži, abychom předešli kožní reakci způsobené nedodržením doby zaschnutí antiseptika. K odstranění krytí či adhezivní fixace je výhodné používat odstraňovače náplasti a před jejich aplikací chránit kůži bariérovým filmovým krytím. Pokud nastanou kožní změny v souvislosti s žilním katétrem, postupujeme dle algoritmu pro postižení kůže z roku 2017 (Broadhurst et al., 2017). Dle typu poškození přistoupíme ke změně značky krytí či fixace, dezinfekčního roztoku, eventuálně snížíme jeho koncentraci, dále vyloučíme případný tlak koncových částí katétru a převazy provádíme v kratších časových intervalech. Pokud máme podezření na lokální bakte­riální infekci, provedeme stěr z okolí vstupu/výstupu žilního katétru. Další terapeutický postup se odvíjí od symptomů pro katétrovou sepsi, a to ve spolupráci s lékařem.

 

Shrnutí

Péče o žilní vstupy začíná optimálním výběrem katétru přes samotnou jeho inzerci a neméně důležitým následným používáním a ošetřováním, které navazují bezprostředně po jeho zavedení. Zodpovědný přístup sester k ošetřovatelské péči těchto katétrů a přijetí strategie založené na klinických důkazech prokazatelně vede k eliminaci případných rizik a zároveň predikuje bezpečné použití po celou dobu jejich zavedení.

Mgr. Růžena Houžvičková Zvelebilová
Centrum cévních vstupů, FN Motol, Praha

 

Literatura

1. BROADHURST D., MOUREAU N., ULLMAN A. J. et al. Management of Central Venous ­Access Device-Associated Skin Impairment: An ­Evidence-Based Algorithm. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017; 44(3): 211–220. doi: 10.1097/WON.0000000000000322.
2. PINELLI F., PITTIRUTI M., ANNETTA M. G. et al. A GAVeCeLT consensus on the indication, insertion, and management of central venous access ­devices in the critically ill. J Vasc Access 2025; 26(4): ­1096–1114. doi: 10.1177/11297298241262932.
3. PITTIRUTI M., VAN BOXTEL T., SCOPPETTUOLO G. et al. European recommendations on the proper indication and use of peripheral venous access devices (the ERPIUP consensus): A WoCoVA project. J Vasc Access 2023; 24(1): 165–182. doi: 10.1177/11297298211023274.
4. NICKEL B., GORSKI L., KLEIDON T. et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th Edition. J Infus Nurs 2024; 47(Suppl 1): S1–S285. doi: 10.1097/NAN.0000000000000532.

 

 

• tisk
• předplatit si