Paretovo pravidlo a nežádoucí události: Skutečně je všechno stejně důležité?

Paretovo pravidlo, známé jako princip 80/20, ukazuje, že většina důsledků často plyne z menšiny příčin. V prostředí zdravotnických zařízení lze tento princip aplikovat i na management nežádoucích událostí. Pokud se zaměříme na opakující se vysoce rizikové situace, můžeme dosáhnout výraznějších a udržitelnějších výsledků. Článek přináší krátkou úvahu nad tím, zda se nesnažíme reagovat na všechny události se stejnou intenzitou a zda není efektivnější věnovat větší pozornost prevenci u těch typů událostí, které sice nemusí být nejčastější, ale mají největší dopad na pacienta či organizaci.

V každé nemocnici se denně odehrávají události, které stojí za pozornost. Některé jsou bagatelní, jiné mohou mít vážné důsledky. Díky zdravotníkům, kteří poctivě hlásí i drobné chyby a selhání, máme v rukou cenný nástroj pro učení i zlepšení. Jako manažer kvality si této práce nesmírně vážím – právě díky ní dokážeme rozpoznat vzorce, které bychom jinak přehlédli.

Přesto si někdy kladu otázku: Reagujeme opravdu efektivně? Věnujeme stejnou pozornost situaci, kdy dojde ke slovnímu napadení zdravotníka pacientem (tedy k události, která je častá a patří do skupiny chování osob), jako závažné záměně léčiva, která se sice vyskytuje výjimečně, ale vyžaduje značné úsilí při řešení a může mít vážné následky pro pacienta i personál? A máme vůbec kapacitu zabývat se každou událostí se stejnou intenzitou?

Zde může být užitečné připomenout si princip známý z ekonomie i řízení kvality – Paretovo pravidlo, často vyjádřené poměrem 80/20. To znamená, že přibližně 80 % důsledků vychází z 20 % příčin. V praxi to může znamenat, že malá skupina opakujících se událostí generuje nejen většinu reálného rizika pro pacienta i organizaci, ale zároveň představuje i největší zátěž z hlediska času a úsilí potřebného k jejich řešení. Ačkoliv je pravidlo hojně uplatňováno v oblasti managementu, jeho univerzálnost bývá zpochybňována. Press (2025) upozorňuje na matematická omezení a zkreslená očekávání spojená s jeho aplikací, např. v případech, kdy nejsou poměry vstupu a výstupu jasně definovány. Je však důležité připomenout, že Paretovo pravidlo je rámcový princip, nikoliv univerzální nástroj – některé zřídka se vyskytující události mohou mít zásadní dopad, a naopak i časté události, jako jsou např. pády, mohou být v určitých kontextech medicínsky nebo právně vysoce závažné.

Napříč českými nemocnicemi se ukazuje, že mezi nejčastěji hlášené nežádoucí události patří pády pacientů, výskyt dekubitů a události spojené s chováním osob – např. verbální nebo fyzická agrese vůči zdravotníkům, nepovolený odchod pacienta nebo nerespektování pokynů personálu. Ačkoliv tyto události často nemají vážné následky, představují významnou personální, psychickou i organizační zátěž.

Přehled vybraných údajů o nežádoucích událostech v roce 2024

Přehled vybraných údajů o nežádoucích událostech v roce 2024 v Masarykově nemocnici Ústí nad Labem (MNUL) je uveden v tab. 1.

Závažnost nežádoucích událostí však nelze posuzovat pouze podle jejich typu či četnosti, ale vždy podle konkrétního dopadu na pacienta. Např. pád se závažným poraněním, dekubit vyššího stupně či selhání zdravotnického prostředku mohou mít zcela zásadní následky, zatímco některé formy selhání v dokumentaci nebo komunikaci mohou zůstat bez přímého dopadu. Z pohledu bezpečnosti je proto klíčové soustředit preventivní a analytické kapacity na ty události, které nesou nejvyšší potenciál újmy.

Např. v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem věnujeme zvláštní pozornost prevenci záměn léčiv, které – stejně jako v jiných nemocnicích – představují nízkofrekvenční, ale vysoce rizikovou kategorii. V případě jejich výskytu přistupujeme k tzv. kořenové analýze příčin (RCA – root cause analysis), tedy metodě, která umožňuje identifikovat systémové příčiny vzniku chyby a navrhnout konkrétní preventivní opatření. Typicky se odhalují kombinace faktorů, jako jsou nejednoznačné nebo nečitelné ordinace, nedostatečné ověření identity pacienta či přerušení informačního toku mezi členy týmu. V reakci na tato zjištění se následně zavádějí praktická systémová opatření, např. čtečky čárových kódů, elektronické medikační karty nebo pravidla dvojí kontroly.

Tato úvaha samozřejmě neznamená, že bychom měli přestat hlásit méně závažné události. Naopak, každé hlášení má svou hodnotu a pomáhá nám tvořit mozaiku rizik, která se v provozu objevují. Smyslem není omezit tok informací, ale naučit se z něj vytěžit to podstatné. Zároveň tím nijak nesnižujeme význam každého jednotlivého hlášení – každé je pro nás signálem, že systém komunikuje a lidé v něm chtějí hledat zlepšení. Cílená prevence musí být zaměřena na události s největším dopadem, u nichž lze efektivními systémovými opatřeními významně snížit riziko. Typickými příklady jsou elektronické medikační karty, čtečky čárových kódů nebo přehledné elektronické ordinace.

V systému řízení kvality a bezpečí už dnes nelze považovat počet hlášení za jediné měřítko efektivity. Dlouholetá zkušenost s evidencí nežádoucích událostí nás učí, že skutečný přínos spočívá v tom, jak dokážeme analyzovat závažné události, přijímat na jejich základě účinná systémová opatření a sledovat jejich dopad na reálnou praxi. Úspěšný systém kvality se pozná podle toho, zda dokáže prezentovat konkrétní zlepšení, ať už snížení výskytu určitého typu událostí, zkrácení reakční doby, nebo posílení prevence v kritických bodech. Nejde tedy jen o reakci, ale o schopnost aktivně událostem předcházet – na základě reálných dat, odborné analýzy a následného sdílení poučení napříč organizací.

Závěr

Paretovo pravidlo nám připomíná, že v prostředí plném informací, dat a hlášení má smysl hledat vzorce a soustředit energii tam, kde může přinést největší efekt. V oblasti nežádoucích událostí to znamená nebát se prioritizovat, analyzovat opakující se a závažné situace a přetavit je v konkrétní a efektivní preventivní opatření. Nejde o to reagovat na všechno stejně, ale reagovat chytře. Protože právě v těch „kritických 20 %“ se často ukrývá 80 % našich největších příležitostí ke zlepšení.

Literatura

1. ALY N. A. E. M., EL-SHANAWANY S. M., MAHER GHONEIM T. A. Using failure mode and effects analysis in blood administration process in surgical care units: new categories of errors. Qual Manag Health Care 2020; 29(4): 242–252. doi: 10.1097/QMH.0000000000000273.
2. FUKAMI T., UEMURA M., NAGAO Y. Significance of incident reports by medical doctors for organizational transparency and driving forces for patient safety. Patient Saf Surg 2020; 14: 13. doi: 10.1186/s13037-020-00240-y.
3. MENDES L., FRANÇA G. C. Lean thinking and risk management in healthcare organizations: a systematic literature review and research agenda. IJQRM 2025; 42(3): 851–892. doi: 10.1108/IJQRM-06-2023-0210.
4. POKORNÁ A., DOLANOVÁ D., POSPÍŠIL M. Compliance with standard precautions in inpatient healthcare settings in the Czech Republic: a cross-sectional survey. Cent Eur J Public Health 2020; 28(3): 167–177. doi: 10.21101/cejph.a5942.5. POKORNÁ A., MUŽÍK J., ŠVANCARA J. et al. Perceived effectiveness and attitudes of health professionals towards the Czech Incident Reporting System. Ošetrovateľstvo 2016; 6(2): 44–51.
6. PRESS W. H. Pareto’s Doubtful 80/20 Rule. 2025. [online]. Available from: https://numerical.recipes/whp/notes/The_80_20_rule.pdf.

Mgr. Bc. Vojtěch Fišera, MBA
manažer kvality
Krajská zdravotní, a.s.
Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o.z.

 

---

O autorovi

Mgr. Bc. Vojtěch Fišera, MBA
Působí jako manažer kvality v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem. Ve své práci propojuje klinickou zkušenost zdravotníka s moderním přístupem k řízení kvality ve zdravotnictví. Věnuje se nejen analýze nežádoucích událostí a zavádění preventivních opatření, ale i rozvoji systémů interního auditu, akreditační přípravě a posilování kultury bezpečí a profesionality napříč organizací.

 

 

 

• tisk
• předplatit si