Dítě s obezitou a co s tím?

Souhrn: Prevalence obezity se v poslední době v mnoha zemích světa zvýšila. Studie „Zdraví dětí 2016“ v České republice ukázala, že po období celosvětového nárůstu obezity do roku 2011 nastalo období určité stabilizace, ve kterém nedocházelo k výrazným změnám hmotnosti. Pandemie covidu-19 bohužel tento trend změnila a aktuální data z roku 2021 ukazují na vážný nárůst dětské obezity v ČR. V článku budou zmíněny možnosti terapie dětí s obezitou, vč. farmakologické a bariatrické terapie.

Klíčová slova: dětská obezita, covid-19, bariatrická a farmakologická terapie dětí s obezitou

A child with obesity and what to do about it?

Summary: The prevalence of obesity has recently accelerated in many countries of the world. The study “Children’s Health 2016” in the Czech Republic showed that after a period of global increase in obesity until 2011, there was a period of certain stabilization, in which there were no significant weight changes. Unfortunately, the covid-19 pandemic changed this trend, and current data from 2021 show a serious increase in child obesity in the Czech Republic. The article will mention the possibilities of therapy for children with obesity, including pharmacological and bariatric therapy.

Key words: childhood obesity, covid-19, bariatric and pharmacological therapy of children with obesity

doi: 10.48095/ccflo202474

 

Úvod

V posledních letech se u dětí výskyt obezity celosvětově výrazně zvýšil. Tato skutečnost má závažné následky, vč. psychologických, psychiatrických i psychosociálních poruch v dětství. V dospělosti pak těmto dětem hrozí rozvoj závažných metabolických komplikací. Studie „Zdraví dětí 2016“ ukázala, že v České republice po období globálního nárůstu obezity do roku 2011 nastalo období určité stagnace, kdy covidová epidemie změnila tento trend a nová data z roku 2021 ukazují výrazný nárůst dětí obezitou. Jednalo se o prospektivní sběr antropo-logických dat praktickými lékaři pro děti a dorost získaných při pravidelných preventivních vyšetřeních u 4 386 dětí od 5 let včetně. Z uvedených dat vyplývá, že nejvyšší nárůst obezity je zaznamenán u chlapců v 11 letech, kde téměř polovina populace chlapců má nadváhu a obezitu. U dívek je nevyšší nárůst ve věku 13 let. Zde je téměř 40% populace dívek s nadváhou a obezitou. Data o výskytu závažné formy obezity (nad 99. percentil) mohou znamenat riziko nárůstu výskytu metabolického syndromu již u dětí staršího školního věku (Vážná et al., 2022). Data z této studie prokazují výrazný nárůst dětské obezity ve všech sledovaných věkových skupinách ve srovnání s vývojem nadváhy a obezity u dětí v ČR v minulých letech (Boženský et al., 2020), kdy došlo k nárůstu počtu dětí s obezitou ze 3 % v roce 1991 až na hodnoty 16,4 % v roce 2021 (graf 1).

Příčiny obezity v dětském věku

Hlavním důvodem je změna životního stylu, kdy snížení energetického výdeje (málo pohybu) a zvýšení energetického příjmu z potravy je u dětí téměř v 97 % příčinou nefyziologického nárůstu tělesné hmotnosti. Krátkodobé zvýšení energetického příjmu energie aktivuje u zdravých jedinců fyziologické regulační mechanizmy, které dokáží zabránit vzestupu hmotnosti. U jedinců s genetickou predispozicí ke vzniku obezity jsou často tyto fyziologické regulační mechanizmy narušeny. Dlouhodobě vyšší energetický příjem vede k obezitě i u jedinců, u nichž nenacházíme genetické predispozice pro vznik obezity. Endokrinopatie, genetické syndromy či užívání specifické medikace jsou u dětí příčinou obezity v < 3 % (Boženský et al., 2021).

Medikamentózní léčba obezity v dětském věku

Terapie by měla být vždy součástí změny životního stylu u obézních pacientů, kteří splňují parametry indexu tělesné hmotnosti (BMI – body mass index) a jsou u nich přítomny komorbidity. Je to BMI ≥ 30 kg/m² nebo u jedinců s BMI 27–30 kg/m², pokud vykazují jedno kardiometabolické riziko nebo více rizik, jako jsou diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie či hypertenze. V současné době je pro děti od 10 let s obezitou a prokázanou inzulinorezistencí indikován metformin, biguanid s antihyperglykemickými účinky, který snižuje bazální i postprandiální hladinu glukózy v krevní plazmě. Užívání metforminu ve spojení se zdravým životním stylem vede poklesu BMI i metabolických rizikových faktorů (Clarson et al., 2009). Další účinnou látkou je liraglutid, analog lidského glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1). Liraglutid snižuje tělesnou hmotnost především prostřednictvím ztráty tukové hmoty s relativní redukcí viscerálního tuku. Reguluje chuť k jídlu zvýšením pocitu plnosti a sytosti, zatímco snižuje pocit hladu a potenciální konzumaci jídla, čímž dochází ke snížení příjmu potravy. Stimuluje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu v závislosti na koncentraci glukózy, což vede ke snížení glykemie na lačno i postprandiálně. Liraglutid je schválen pro terapii obezity u dospívajících od 12 let a také jako doplněk k dietě a cvičení (Kelly et al., 2020; Danne et al., 2017).

Bariatrická terapie obezity v dětském věku

Kritéria pro adolescenty, kteří jsou indikováni pro bariatrickou proceduru, zahrnují BMI 35 kg/m² nebo vyšší s komorbiditami (diabetes mellitus 2. typu, středně závažné nebo závažné spánkové apnoe, pseudotumor cerebri nebo závažná steatóza jater) a BMI 40 kg/m² nebo vyšší s jinými méně závažnými komorbiditami (hypertenze, zvýšený cholesterol, mírné nebo středně závažné spánkové apnoe). Bariatrický výkon by měl být indikován multidisciplinárním týmem odborníků (obezitolog, pediatr, psycholog či psychiatr, bariatrický chirurg, nutriční specialista apod.).

Bariatrické operace můžeme rozdělit do tří skupin:

• restrikční, při nichž se zmenší kapacita žaludku (např. bandáž žaludku, laparoskopická gastroplikace a tubulizace žaludku);
• malabsorpční, které vyřadí určitou část zažívacího traktu z procesu trávení (např. biliopankreatická diverze);
• kombinované, které využívají obou výše uvedených mechanizmů, jako je Roux-en-Y gastrický bypass.

Nejčastěji používané výkony u dětí a adolescentů jsou laparoskopická tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy), která spočívá v odstranění velké části velkého zakřivení žaludku, a Roux-en-Y gastrický bypass, při kterém se malý žaludeční pouch, oddělený od zbývajícího žaludku, napojí na kličku jejuna o délce 50–100 cm (Fried et al., 2014; Bolling et al., 2019; -Sljivic, 2019).

Režimová opatření

V další části se budeme věnovat chybám ve stravovacích a pohybových zvyklostech, které se ukazují jako nejvíce rizikové ve vztahu k rozvoji obezity u dětí.

Pitný režim

Většina dětí s obezitou (nejen dětí) pije nadměrné množství slazených nápojů, a to bez reálné představy o jejich energetické denzitě. Tato informace a informace o závažném riziku pro rozvoj obezity je pak pro většinu dětí (i rodičů) velmi překvapivá (stobklub.cz) zvláště když zjistí, že příjem energie při každodenní spotřebě láhve slazené minerálky, obvykle 1 500 ml, se rovná > 25 kg cukru ročně. Finance ušetřené při eliminaci tohoto „pitného“ režimu, přibližně 5 000 Kč/rok/osobu, pak mohou být vhodnou možností, jak pozitivně motivovat děti ještě před zahájením léčby. Nový chytrý telefon (koupený za ušetřené peníze) se může využít pro sledování pohybové aktivy. Výsledky metaanalýz ukazují, že vyšší příjem slazených nápojů je spojován s nárůstem tělesné hmotnosti (Malik et al., 2006), a tak platí, že pro pitný režim je nejvhodnější přiměřené množství nesycené kohoutkové vody či slabého ovocného čaje (Doležel, 2007).

Snídaně

S ohledem na nepravidelnost stravovacích zvyklostí u dětí s obezitou je snídaně nezbytnou součástí změny životního stylu. Výsledky studií ukazují, že 10–30 % populace nesnídá, ale ve skupině obézních je to téměř 95 % (Monzani et al., 2019). Důležitá je pestrost při tvorbě snídaně a platí, že stále stejná, i když „zdravá“ snídaně se v konečném důsledku stává nevhodnou. Detailní složení snídaní můžeme najít na stránkách STOB (stob.cz).

Frekvence

Dalším rizikovým bodem je nepravidelnost při příjmu potravy jak v průběhu dne, tak i při srovnání běžného pracovního dne a víkendu. Velmi častý je systém dvou až tří jídel za den, ale také výrazný rozdíl mezi jednotlivými dny, kdy mají děti s obezitou o víkendu často energetický příjem na úrovni násobku běžného příjmu pracovního dne. Je vhodné vytvořit systém 5–6 porcí za den a vyhnout se víkendovému přejídání (Kaisari et al., 2013).

Večeře

Na rozdíl od snídaně u většiny dětí s obezitou večeře nechybí a obvykle obsahuje velké množství sacharidů i tuků. Dalším rizikovým faktorem je malý či někdy i nulový příjem zeleniny. Příjem dostatečného množství zeleniny je nezbytný nejen s ohledem na živiny a minerální látky, ale i v souvislosti s příjmem vlákniny. Minimální denní příjem zeleniny je dle doporučení DACH¹ přibližně 400 g/den pro dospělou osobu. Večeře by měla obsahovat převahu bílkovin (maso, ryby, sýry či luštěniny) a zeleniny. Přílohy či potraviny s vysokým obsahem cukrů a tuků omezujeme. Zjednodušeně můžeme říci, že snídaně by měla obsahovat převahu složených sacharidů a večeře pak především bílkoviny a zeleninu. Vhodná je čerstvá sezónní zelenina, ale určitě je možné využívat i vhodně upravenou zeleninu mraženou, a to zvláště v zimních měsících.

Nevhodné potraviny

Nevhodných potravin při redukci tělesné hmotnosti či v rámci prevence rozvoje nadváhy a obezity není mnoho. Je vhodné hledat alternativu přípravy nebo upravit množství jídla tak, aby se původně nevhodná potravina mohla na jídelníčku objevit třeba v jiné kombinaci či v menším objemu.

Omezujeme příjem pochutin typu majonéz, tatarských omáček, kečupů, plnotučných hořčic a smetanových zálivek pro jejich vysoký energetický obsah.

Další nevhodnou skupinou jsou uzeniny a párky, a to proto, že jsou nejen energicky velmi bohaté, ale výrazně převyšují denní doporučenou spotřebu kuchyňské soli a nasycených tuků.

Další skupinou rizikových potravin jsou „nekvalitní“ laskominy a sladkosti. Při zařazování sladkostí do jídelníčku je vhodné preferovat čokoládu s vysokým obsahem kakaa, i když platí, že tato čokoláda je často energeticky bohatší než ta s obsahem kakaa výrazně menším. Základním rozdílem je opačný poměr cukrů a tuků, ale i skutečnost, že dítě zcela bez problémů sní celou krabici bonbónů či tabulku „nekvalitní“ čokolády, ale sníst na posezení celou tabulku čokolády s vysokým obsahem kakaa dokáže jen málokteré.

Rizikovou skupinou jsou také ořechy, semínka a smažené slané výrobky (chipsy, krekry a tyčinky). Ořechy i semínka obsahují mnohé zdraví prospěšné látky, ale jsou také energeticky velmi bohaté. Mnohé rodiče překvapí, že 100 ml hruškového či broskvového džusu má méně energie než stejné množství doma připraveného ovocného smoothie obohaceného semínky a ořechy.

Pohyb

Spontánní pohyb je nedílnou součástí dětského života, proto jsou u nejmenších dětí vhodné pestré herní aktivity a přiměřená porce chůze v závislosti na věku dítěte. Zvláště pro děti s obezitou je nevhodnější obyčejná chůze, kdy vycházíme z aktuálních doporučení, kde data ukazují, že největšího benefitu dosahuje chůze s počtem kroků okolo 8 000/den (Stens et al., 2023; Sigmundová et al., 2018). Pro monitoraci pohybu slouží chytré telefony a jejich aplikace, které si děti pořídily za ušetřené peníze při vynechání slazených nápojů, a pomocí týdenních (měsíčních) přehledů je možné najít kritická místa v jejich pohybové aktivitě.

Závěr

Léčba obezity v dětském věku vyžaduje spolupráci celé rodiny, hledání vhodné motivace a využívání ověřených postupů při redukci tělesné hmotnosti s ohledem na vyvíjející se dětský organizmus. Existují desítky zázračných metod a stovky superpotravin, které slibují rychlou redukci tělesné hmotnosti. Většina z nich není vhodná ani pro dospělé pacienty a u dětí může neuvážená redukce příjmu některých živin vést k trvalému a závažnému poškození jejich zdravého vývoje.

Literatura

1. BOLLING C. F., ARMSTRONG S. C., REICHARD K. W. et al. Metabolic and bariatric surgery for pediatric patients with severe obesity. Pediatrics 2019; 144(6): e20193224. doi: 10.1542/peds.2019-3224.
2. BOŽENSKÝ J., KYTNAROVÁ J., BEDNAŘÍKOVÁ K. et al. Dětská obezita 2021. [online]. Dostupné z: https://www.ipvz.cz/seznam-souboru/7139-publikace-detska-obezita-2021.pdf.
3. BOŽENSKÝ J., PROCHÁZKA B. Obezita dětí a dospívajících aneb co dělat s obézním dítětem v ambulanci dětského lékaře. Čas Lék Čes 2020; 159: 111–117.
4. CLARSON C., MAHMUD F. H., BAKER J. E. et al. Metformin in combination with structured lifestyle intervention improved body mass index in obese adolescents but did not improve insulin resistance. Endocrine 2009; 36(1): 141–146. doi: 10.1007/s12020-009-9196-9.
5. DANNE T., BIESTER T., KAPITZKE K. et al. Liraglutide in an adolescent population with obesity: a randomized, double-blind, placebo-controlled 5-week trial to assess safety, tolerability, and pharmacokinetics of liraglutide in adolescents aged 12–17 years. J Pediatr 2017; 181: 146–153.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.10.076.
6. DOLEŽEL Z. Pitný režim u dětí. Pediatr Praxi 2007; 3: 136–138.
7. FRIED M., YUMUK V., OPPERT J. M. et al. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg 2014; 24(1): 42–55. doi: 10.1007/s11695-013-1079-8.
8. KAISARI P., YANNAKOULIA M., PANAGIOTAKOS D. B. Eating frequency and overweight and obesity in children and adolescents: a meta-analysis. Pediatrics 2013; 131(5): 958–967. doi: 10.1542/peds.2012-3241.
9. KELLY A. S., AUERBACH P., BARRIENTOS-PEREZ M. et al. A randomized, controlled trial of liraglutide for adolescents with obesity. N Engl J Med 2020; 382(22): 2117–2128. doi: 10.1056/NEJMoa1916038.
10. MA X., CHEN Q., PU Y. et al. Skipping breakfast is associated with overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Res Clin Pract 2020; 14(1): 1–8. doi: 10.1016/j.orcp.2019.12.002.
11. MALIK V. S., SCHULZE M. B., HU F. B. Intake of sugar- -sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006; 84(2): 274–288. doi: 10.1093/ajcn/84.1.274.
12. MONZANI A., RICOTTI R., CAPUTO M. et al. A systematic review of the association of skipping breakfast with weight and cardiometabolic risk factors in children and adolescents. What should we better investigate in the future? Nutrients 2019; 11(2): 387. doi: 10.3390/nu11020387.
13. SIGMUNDOVÁ D., BADURA P., SIGMUND E. et al. Weekday-weekend variations in mother-/father-child physical activity and screen time relationship: a cross-sectional study in a random sample of Czech families with 5- to 12-year-old children. Eur J Sport Sci 2018; 18(8): 1158–11167. doi: 10.1080/17461391.2018.1474951.
14. SLJIVIC S., GUSENOFF J. A. The obesity epidemic and bariatric trends. Clin Plast Surg 2019; 46(1): 1–7. doi: 10.1016/j.cps.2018.08.001.
15. STENS N. A., BAKKER E. A., MAÑAS A. et al. Relationship of daily step counts to all-cause mortality and cardiovascular events. J Am Coll Cardiol 2023; 82(15): 1483–1494. doi: 10.1016/j.jacc.2023. 07.029.
16. STOB.cz. STOP OBEZITĚ. Hubněte zdravě a natrvalo. [online]. Dostupné z: https://www.stob.cz/cs/site/search?search=sn%C3%ADdan%C4%9B.
17. STOBKLUB.cz. Nezůstávejte při hubnutí sami. Projekt společnosti STOB. [online]. Dostupné z: www.stobklub.cz.
18. SZÚ.cz. Studie zdravotního stavu dětí. Studie Zdraví dětí 2016. [online]. Dostupné z: https://szu.cz/temata-zdravi-a-bezpecnosti/studie-zdravotniho- -stavu-obyvatelstva/deti/studie-2016.
19. VÁŽNÁ A., VIGNEROVÁ J., BRABEC M. et al. Influence of COVID-19-related restrictions on the prevalence of overweight and obese Czech children. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(19): 11902. doi: 10.3390/ijerph191911902.

---

¹ Společnosti pro výživu Německa, Rakouska a Švýcarska jsou společnými editory publikace Referenční hodnoty pro příjem živin ( DACH). Více info: https://www.vyzivaspol.cz/referencni-hodnoty-pro-prijem-zivin-dach-2019/.

---

O autorovi

MUDr. Jan Boženský

Je absolventem LF UK v Hradci Králové. Od roku 2000 pracuje na pozici primáře dětského oddělení Nemocnice Agel Ostrava-Vítkovice, a. s. Je členem České obezitologické společnosti ČLS JEP a od roku 2018 je předsedou Sekce pediatrické obezitologie této společnosti. Je členem Společnosti pro výživu a od roku 2022 je místopředsedou její správní rady. V roce 2019 se stal předsedou Správní rady Nadačního fondu 1 000 DNÍ DO ŽIVOTA. Je členem International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Více než 20 let vede dětskou obezitologickou ambulanci v Ostravě, klinicky se specializuje v oborech dětské obezitologie a výživy, sonografie a intenzivní medicíny. Aktivně přednáší, publikuje a podílí se i ve spolupráci s LF v Ostravě na výzkumných projektech týkajících se dětské výživy a obezity.

---

Recenze

MUDr. Petr Tláskal, CSc.
Oddělení léčebné výživy, FN Motol, Praha

MUDr. Bohuslav Procházka
Radnická 635, 284 01 Kutná Hora

 

• tisk
• předplatit si