Moderní léčba diabetu = individuální terapie pro konkrétního nemocného

„Moderní diabetologická léčba je výdobytek civilizace, kterým bojujeme proti důsledkům života v civilizaci, tedy obezitě a diabetu,“ konstatuje s nadsázkou prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, prezident Diabetické asociace ČR.

Léčba diabetiků 2. typu dnes zažívá podobný boom jako kardiologie před, dejme tomu, dvaceti lety, kdy na trh přicházela v rychlém sledu po sobě nová antihypertenziva či hypolipidemika. „Dokud jsme pro léčbu diabetiků 2. typu měli na výběr mezi inzulinem, buforminem a glibenklamidem, nemohla být o nějaké personalizaci léčby podle potřeb konkrétního pacienta řeč. Situace se však v posledních letech významně změnila – na výběr máme najednou z patnácti tříd antidiabetik a v každé třídě je k dispozici od dvou do sedmi zástupců. Už tedy můžeme pátrat po možnostech, jak pro daného pacienta vybrat tu nejúčinnější a současně tu nejbezpečnější léčbu. A to je princip individualizovaného přístupu,“ připomíná prof. Kvapil.

Klíčové jsou včasný záchyt, intenzivní léčba a dobrá edukace

O co tedy jde v takzvané moderní diabetologii? „S chutí opakuji, že s profesorem Rušavým jsme na jistém sjezdu americké diabetologické společnosti, kde zavládla panika z toho, že velké klinické studie nevycházejí, koncipovali teze, které platí doposud a stále více se potvrzují: čím dříve najdeme pacienta s diabetem 2. typu, čím dříve ho začneme intenzivně léčit a čím lépe ho edukujeme, přičemž novou léčbou minimalizujeme riziko hypoglykémií, tím je jeho životní prognóza lepší. Na tom si trváme a všechna data, která přicházejí v poslední době, tuto koncepci potvrzují,“ říká prof. Milan Kvapil.

Medicína založená na důkazech se stala zaklínadlem 21. století, neřeší však všechny situace, které mohou nastat. „Ukazuje hlavní směr, pro individuálního pacienta tedy vybíráme terapii v rámci prostoru vymezeného důkazy. Ale individuální výběr může zohlednit celou řadu aspektů, které velké klinické studie nemohou postihnout – od compliance pacienta a jeho sociální situace až po očekávanou délku života,“ vysvětluje prof. Kvapil. „Měřítkem správnosti výběru terapie je pak poměr dosaženého cílového účinku a případných nežádoucích účinků.“

Má v konceptu moderní diabetologie vymezenu nějakou konkrétní roli sám pacient? Prof. Kvapil je přesvědčen, že ano: „Vždycky se mezi sebou baví lékaři, politici, pak lékaři s politiky – politici se s lékaři moc nebaví – o tom, jaké by mělo být zdravotnictví. Nejzáhadnější na tom je skutečnost, že se málokdo zeptá pacientů, jaké by oni chtěli mít zdravotnictví a jak by chtěli být léčeni. Zapomíná se na to, že pacient je ten důvod, proč existuje zdravotnictví, tedy i diabetologie. Z logiky situace ale vyplývá, že pacient je nejdůležitější.“

VZP moderní léky v diabetologii podporuje…

Zajímalo nás samozřejmě i to, jak na moderní léčbu diabetu pohlíží Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR). Náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči MUDr. JUDr. Petr Honěk v této souvislosti uvádí: „Pokud se na věc podíváme z čistě finančního úhlu pohledu, diabetici 2. typu reprezentují jednu z nákladově nejnáročnějších populací pacientů. Jen v lécích pro ně hradíme 2,3 miliardy korun ročně, což je absolutně nejvyšší výdaj ze všech lékových skupin. Jsme si zároveň vědomi toho, že v důsledku životního stylu i stárnutí populace bude diabetu 2. typu mezi našimi pojištěnci neustále přibývat. Spolu s tím by mohl růst i výskyt nákladných vzdálených komplikací souvisejících s nedostatečnou kompenzací onemocnění na počátku – ať už v důsledku nevhodně zvolené terapie, nebo nedostatečné spolupráce samotného pacienta. Našim klientům chceme dát to nejlepší, co je aktuálně k dispozici. Protože však musíme ze zákona udržovat rozpočty vyrovnané, snažíme se na druhé straně u starších, ale stále účinných typů léčby tlačit cenu směrem dolů, abychom na inovativní přípravky měli prostředky. A to se nám poslední dobou skutečně daří. Pokles cen tradičních základních léků je dokonce tak významný, že se diabetologové v případech, které mají odborně zdůvodněné, opravdu nemusejí bát předepisovat třeba gliptiny. V oblasti indikace antidiabetik jsme nemuseli uplatňovat regulace ani předloni, ani loni – a podle toho, jak se nám zatím úhrady vyvíjejí, nebudeme muset s největší pravděpodobností přistupovat k regulacím ani letos.“

… a přemýšlí, jak vtáhnout do hry samotného pacienta

O tom, že bez spolupráce samotného nemocného se úspěch léčby v diabetologii nedostaví, už byla řeč. Uvažuje VZP třeba o investicích do motivačních programů pro pacienty? „Prostor pro zlepšení v rozvoji edukačních programů tu určitě je,“ uznává Honěk. „Ale odpověděl bych raději trochu více ze široka. Marker toho, zda pacient dodržuje, či nedodržuje léčebný režim, je v diabetologii poměrně tvrdý – koncentrace glykovaného hemoglobinu okamžitě a spolehlivě prokáže, zda nemocný spolupracuje, nebo ne. Pro nás je to však svým způsobem i měřítko kvality konkrétní diabetologické ambulance a výzva, jak rozpoznat lékaře, kteří ve srovnatelné populaci dosahují lepších výsledků, a ty posléze nějakým způsobem odměňovat… Ale máte pravdu, pacienta bychom určitě měli v budoucnu umět více ‚vtáhnout do hry‘. Je to však otázka širší společenské diskuze, řešení rozhodně není jen na pojišťovně. Diabetes jako chorobu nevymýtíme, intenzivní léčbou a dobrou spoluprací pacienta však dosáhneme toho, že bude žít déle – sice v nemoci, ale s dobrou kvalitou života.“

Přiznejme si však, že nám kdesi vskrytu tiká časovaná bomba. Z odhadovaného celkového počtu cca miliónu diabetiků v ČR je čtvrtina dosud neidentifikovaných a nediagnostikovaných. Ti se sice v ambulancích dříve či později objeví – ale již s komorbiditami a komplikacemi. Přemýšlí VZP i o tom, jak zlepšit časný záchyt onemocnění? „Letos, jak je doufám známo, získáváme první zkušenosti s adresným zvaním k onkologickým screeningům. Dovedu si představit, že bychom v budoucnu mohli připravit něco podobného zaměřeného na záchyt diabetu. Vyšetření glykémie v rámci preventivní prohlídky není podle mne až tak nákladné, aby se nevyplatilo zvát ke screeningu plošně alespoň určité věkové kohorty či definované rizikové skupiny a předcházet tak pozdějším vyšším nákladům za léčbu komplikací. To by se samozřejmě neobešlo bez spolupráce s praktickými lékaři. Ostatně, jejich klíčovou roli vidím právě v záchytu a managementu časných fází onemocnění, kdy se dá počínající diabetes 2. typu zvládat režimovými opatřeními a základními, dnes už relativně levnými léky,“ konstatuje P. Honěk.

Zpracováno podle rozhovorů, které s dalšími odbornými články v plném znění vycházejí 19. května ve Zdravotnických novinách č. 11, příloze Lékařské listy Extra – Moderní léčba diabetu.