Od čarodějnických procesů po psychiatrické léčebny

Na jednom medicínském kongresu – a vlastně nejen tam – jsem slyšel slovní spojení, „zavřít někoho na psychiatrii“. Je snad psychiatrie vězení? Odkud se vlastně slang z kriminologie dostal do úst psychiatrům a proč si, mj. třeba vlivem Formanova Přeletu nad kukaččím hnízdem, představujeme psychiatrické oddělení jako budovu s mřížemi v oknech obehnanou vysokým plotem? Abychom pochopili, proč tomu tak je, vraťme se v čase o několik století zpátky, do časů kdy moderní věda procházela teprve batolecími roky a rozum zatemňovaly pověry a nevědecká vysvětlení.

S termínem psychiatrie poprvé přišel v roce 1811 německý lékař a psycholog Johann Reil, který jej složil ze dvouřeckých slov: duše (psyché) a lékař (iatrós). Psychiatrie je tedy „léčení duše“. V budoucích psychiatrech a ústavních opatrovatelích viděl Reil statečné muže, kteří podle jeho slov „vykročí k boji proti jedné z největších morových ran na povrchu zemském, tedy šílenství, a vymýtí ho“. Jako první označil „psychické metody léčení“,které se tehdy omezovaly především na různé masáže, bičování, mrskání nebo podávání opia, za součást lékařských a chirurgických postupů.

Od Ebersova papyru k Hippokratovi

Počátky péče o duševně choré ovšem můžeme najít už o více než dva tisíce let dříve, tedy ve starověkém světě, který projevy duševních chorob vesměs připisoval zlým duchům, démonům nebo působení kouzel a temných sil. Léčbu měli často na starosti kněží, kteří se za nemocné modlili. Texty takových modliteb obsahuje například Ebersův papyrus ze starověkého Egypta, podle nějž kněží uvedli člověka ovládaného démony do tzv. chrámového spánku a odříkávali nad ním náboženské formule. K léčbě se užívalo také hudby, tance, obveselování nemocných, tělesného pohybu a procházek po zahradách. Staroegyptské chrámy tak do jisté míry zastávaly funkci psychiatrických zařízení staletí před naším letopočtem.

Staroindičtí lékaři například připisovali neklid a vzrušenost démonu Gandharvovi, démon Pišaka zase podle nich způsoboval ztrátu paměti a zanedbávání hygieny. Diagnostikovali epilepsii a nespecifikované šílenství, které dávali za vinu nevhodné stravě, špatnému mísení tělních tekutin a nezvládnuté vášni či otravě jedy. Pacientům předepisovali klid na lůžku, diety, cvičení a kontrolu sebeovládání. Jako první s pacienty rozmlouvali a pochopili význam a účinek terapie slovem.

Starozákonní Židé si vysvětlovali duševní nemoc jako hněv Boží. V Deuteronomiu je popsáno šílenství krále Saula, který trpěl chmurnými stavy, pocity marnosti a melancholií. Podle slov pisatelů Starého zákona nemoc nezasáhla jenom jeho tělo, ale hlavně duši. Od jeho depresivních stavů mu pomáhalo, když mu jinoch David, budoucí král Izraelitů, hrál na harfu. Optikou dneška bychom v Davidovi mohli vidět muzikoterapeuta.

Průlom v pohledu starověkého světa na duševní choroby přišel s Hippokratem, zakladatelem vědeckého přístupu v lékařství. Ten považoval mozek za centrum lidské psychiky a myšlení. Lidskou psychiku podle jeho výkladu ovládají čtyři základní tělesné šťávy: žlutá žluč, černá žluč, krev a hlen. Jsou-li tyto tekutiny v rovnováze, člověk se těší dobrému zdraví, je-li některé naopak nadbytek, člověk onemocní. Hippokrates například usuzoval, že má-li v mozku převahu černá žluč, vzniká melancholie, projevující se zádumčivostí a smutkem, mánii projevující se neklidem a vznětlivostí zase způsobuje nadbytek žluté žluči. Jako první také diagnostikoval hysterii. Podle jeho domněnek byla její příčinou děloha, která volně putovala po těle a vystoupila příliš vysoko. Jako léčebné metody užíval pouštění žilou, dávidel a projímadel, uspávacích a močopudných účinků rostlin i nerostných látek. Hippokratovy názory a lékařské postupy, později shrnuté do spisu Corpus Hippocraticum, ovlivnily podobu lékařství v následujících století.

Středověké tmářství 

Temným obdobím pro lidi postižené psychickými nemocemi se stal středověk a začátek novověku. Celá evropská společnost byla prosycená křesťanskou vírou smíšenou s lokálními pověrami a lidé, kteří se lišili od ostatních,byli nazýváni kouzelníky nebo čarodějnicemi. Z rukou lékařů se nemocní často dostávali pod dohled církve, která v nich viděla potomky ďáblovy nebo posednuté démony a krutě se s nimi vypořádávala. S nemocnými se nakládalo podle církevních kodexů či příruček – mezi nejznámější patřily Theodosiův kodex z roku 438 a Malleus maleficarum neboli Kladivo na čarodějnice z roku 1486, které napsali dominikánští kněží Heinrich Kramer a Jakob Sprenger. Spousta mladých žen, které slyšely hlasy nebo se odlišovaly divokým chováním, skončila na hranici nebo na nich katolická církev prováděla ordály vodou: osobu obviněnou z čarodějnictví topila s kameny u nohou, a pokud obviněný vyplaval na hladinu,byl nevinný.

Ve středověku neexistoval pojem duševní choroba. Duševně nemocnými se nikdo nezaobíral, nesměli například chodit do kostela a běžné bylo i jejich vyobcování z města. Obvykle byli odklizeni někam do ústraní, kde nebyli na očích a nemohli rušit život a řád obce. K těmto účelům se zřizovala různá místa, například se stavěly tzv.bláznovské věže, zřizovaly speciální kolonie, šílenci se umisťovali do klášterů a později do specializovaných léčebných zařízení, kde jim často byly nasazovány svěrací kazajky nebo pouta.

Francouzský historik Michel Foucault ve svém díle Dějiny šílenství popisuje tzv. lodě bláznů, které mají reálnou předlohu v historii, takto: „Svěřit blázna námořníkům znamenalo jistotu, že už nebude donekonečna bloumat kolem městských hradeb, že zmizí někam daleko, odkud se nebude moci vrátit.“ Tyto lodě tak efektivně zbavovaly města zodpovědnosti za duševně choré.

Situace se nezlepšila ani v patnáctém a šestnáctém století, kdy církev odpověděla na reformaci proti reformací a svěřila moc do rukou svaté inkvizice, která čarodějnické procesy a procesy s kacíři ještě zintenzivnila a „zefektivnila“. Podle odhadů tak během jejího působení přišlo o život přes deset tisíc nevinných obětí, ale přesná čísla neexistují, protože většina dobových dokumentů byla zničena během španělské války za nezávislost proti Napoleonovi.

Čarodějnické procesy v Evropě probíhaly ve velké míře až do osmnáctého století, kdy se díky osvícenství začal šířit vědecký pohled na svět, který vyvracel mýty o nadpřirozenu a v psychicky nemocných znovu viděl pacienty, nikoli posedlé démony. Je nutné zmínit, že proti inkvizici a čarodějnickým procesům vystupovali jednotlivci, jako například holandský lékař Johann Weyer, kteří statečně obhajovali práva psychicky chorých. Weyer ve svém díle De praestigiis daemonum, tedy O šalbách démonů, otevřeně kritizoval spis Kladivo na čarodějnice.

V jedné kazuistice popisuje případ hysterické ženy obviněné z čarodějnických úkladů. Dokázal, že jde o obyčejnou lhářku. K údivu přísných dominikánských inkvizitorů tato žena, obžalovaná z čarodějnictví, denně zvracela cáry látky, které jí do útrob údajně vkládal sličný vyslanec pekel, aby ji přiměl k fantastické sexuální povolnosti. Přivolaný profesor Weyer nejdříve přesvědčil tribunál, že kusy látky nikdy neobsahovaly zbytky natrávené potravy, a že je tudíž žena nemohla nikdy mít v žaludku. Pravda pak vyšla rychle najevo:domnělá čarodějnice se přiznala, že si hadříky sama vkládala do úst.

Osvícenské reformy
v Habsburské monarchii


V Českých zemích a celé habsburské monarchii Marie Terezie oficiálně ruší zákon o čarodějnictví v roce 1755. Osvícenští lékaři duševně chorých zřizovali první nemocnice a ústavy, zkoumali pravé příčiny nemocí a snažili se hledat efektivní léčbu. Téměř po tisíci letech se duševně nemocní zbavili nálepky zplozenců ďábla či krvežíznivých čarodějnic a péči o ně zase převzali lékaři. Byly pro ně zřizovány speciální ústavy, často situované za městem nebo v bývalých věznicích či osamělých věžích. V Českých zemích založil první ústav pro choromyslné Josef II., který reformoval státní instituce. Otevření „blázince“ neboli Tollhausu v areálu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze v roce 1790 se syn Marie Terezie však nedožil. Během následujícího století pak vzniklo velké množství ústavů, v Čechách například v Kosmonosech, Brně-Černovicích, Českém Šternberku a dalších městech.

Z okovů na lůžka 

Za iniciátora reforem péče o duševně nemocné je považován francouzský lékař Philippe Pinel, který s reformami započal v pařížských ústavech Bicêtre a Salpétrière v roce1793,po vítězství francouzské revoluce. Uvádí se, že Pinel deklaroval lidská práva pro duševně nemocné,zdůrazňoval, že i v nemoci jsou si všichni lidé rovni,a požadoval, aby duševně nemocní byli vyvedeni z podzemních nehygienických sklepení a uloženi na nemocniční lůžka jako tělesně nemocní a aby se péče o něstala součástí státní zdravotní správy. Pinelovy reformy vzbudily velký ohlas nejen mezi lékaři, ale i uširoké veřejnosti, jak o tom svědčí symbolické snímání řetězů duševně nemocným zobrazované dobovými malíři. Tento převrat je později označován jako první revoluce v psychiatrii.

Francouz Pinel však není první, neboť už koncem 18. století se lékaři v jiných zemích věnují péči o psychiatrické pacienty. Ve Švýcarsku například Abraham Joly, který reformoval péči o duševně nemocné už v roce 1787, v italské Florencii zase Vincenzo Chiarugi, který začal ještě o rok dříve.

Francie se i díky Pinelovi stala mekkou psychiatrie a ta se začala přednášet už za jeho života na univerzitách jako samostatný obor. V roce 1801 sám Pinel vydává první novodobou učebnici psychiatrie „Traité médico-philosophique“, jež se stala na dlouhou dobu základní příručkou věnující se tomuto oboru.

Během 19. století v psychiatrii převažovaly praktiky, které mnohdy hraničily s týráním nebo mučením pacientů. Tehdejší lékaři se však domnívali, že svým pacientům pomáhají. Personál sice nemocné osvobodil z pout a okovů, zato ale přistoupil k drastickým fyzikálním terapiím. Oblíbeným léčebným postupem byly například ledové sprchy a vhazování nemocných do kádí se studenou vodou. To mělou nemocných šokem nastolit opět psychickou rovnováhu anormální myšlení a chování. K léčbě se užívala také rychlá rotace pacienta přivázaného ke křeslu, dokudmu z tělních dutin nezačala téct krev. Přístroj později vstoupil ve známost jako „Darwinovo křeslo“. Obvyklé byly také kastrace, hladovění a elektrické šoky.

Další klíčovou osobností moderního pojetí psychiatrie byl německý lékař Emil Kraepelin, který vnímal psychiatra jako „absolutního vládce, vedeného současnými poznatky, schopného zlepšit životní podmínky duševně nemocných a vymýtit ze světa šílenství“. Kraepelin patřil do skupiny psychiatrů, kteří věřili v biologické a organické příčiny duševních onemocnění, jinými slovy soudil, že psychické nemoci jsou analogií tělesných onemocnění. Na rozdíl od Sigmunda Freuda a jeho žáků, kteří jako příčinu jejich vzniku viděli spíše psychologické frustrace zažité v dětství. V době, kdy zuřila první světová válka, založil Kraepelin v Německu výzkumné psychiatrické středisko „za účelem určení povahy duševních nemocí a nalezení technik k jejich prevenci, zmírnění a léčbě“. Zavedl také dva pojmy pro označení psychotických stavů: maniodeprese a dementia praecox. První pojem se užívá dodnes, druhý byl vytlačen pojmem schizofrenie, který později zavedl švýcarský psychiatr Eugen Bleuler.

Freudiánství

Téměř karteziánský obrat pro psychiatrii přichází s učením psychoanalýzy Sigmunda Freuda, rodáka z českého Příboru. Do dějin toto období vstoupilo jako druhá revoluce v psychiatrii. Na přednáškách ve Vídni uváděl Freudpsychoanalýzu těmito slovy:

„Pravda, psychoanalýza se nemůže pyšnit, že by se nikdy nezabývala maličkostmi. Naopak, předmětem jejího pozorování jsou obvykle ony nenápadné příhody, které ostatní vědy odsunují stranou jako příliš malicherné, jakýsi odpad jevového světa, abychom tak řekli. Ale nezaměňujete ve své kritice velkolepost problémů s nápadností zevních projevů? Což neexistují velmi významné věci, které se za určitých podmínek a v určité době mohou prozradit jen zcela slabými náznaky?“

Freudovo učení změnilo tehdejší vědecké paradigma a jeho myšlenky se v období mezi válkami šířily Evropou jako nové náboženství. Na univerzitách se psychoanalýza začala vyučovat jako rovnocenná medicínským znalostem, při univerzitách vznikaly psychoanalytické kroužky a v kavárnách intelektuálové debatovali o tom, jestli „já“ jedná svobodně a volí naše činy, nebo jestli jsme jen kombinací působení svého nevědomí a pudů.

Vědeckého vysvětlení se dostalo i stavům, které byly dříve připisovány démonům nebo posednutí ďáblem, například hysterii. Tu popsali lékaři už v 19. století před naším letopočtem na papyru Kahun věnovanému především gynekologické problematice, kde je její původ připisován tomu, že se děloha utrhne, bloudí po těle a tam, kde se usadí, působí příznaky. Doporučená kauzální léčba tehdy spočívala ve vykuřování, které mělo přilákat dělohu zpět, a vkládání sošky posvátného ptáka ibise do vaginy. V průběhu staletí se hysterie léčila všelijakými klystýry nebo variacemi na starověkou léčbu pomocí sošky ibise, ale k žádnému kloudnému závěru, jak a proč porucha vzniká, se nikdo nedobral.

Odpověď našla psychoanalýza. Sigmund Freud ve své publikaci o hysterii z roku 1895 postuluje, že za obtížemi se skrývá sexuální trauma z dětství, které může být jak reálné, tak – jak dodává později – fantazijně vyprodukované, zatlačené do nevědomí. Je zajímavé, že sexuální trauma (a fyzické týrání) se nachází v anamnéze mnoha pacientek a pacientů trpících funkčními poruchami. Freud své poznatky získal studiem pacientky Anny O. (vlastním jménem Berty von Pappenheim), která příkladně předváděla snad všechny diagnostikovatelné příznaky hysterie, počínaje motorickými a senzorickými obrnami, hysterickou slepotou i afonií, přes nejrůznější tělesné bolesti, kardiální, dechové a trávicí obtíže, závratě, abázii, astázii, až po hysterické pseudotěhotenství (pseudocyesis).

Tato doba také přála objevům anatomických příčin určitých psychiatrických onemocnění. Tehdejší výzkum mozku významně přispěl k poznání organických duševních poruch. Pražský německý psychiatr A. Pick (1851–1925) popsal demenci označenou později jeho jménem jako Pickova demence,A. Alzheimer (1864–1915) demenci označenou jako Alzheimerova demence, ruský psychiatr S. S. Korsakov (1854–1900) demenci označenou jako Korsakovova demence.

Psychofarmaka jako
spása nemocných


Další zlom, o kterém se mluví jako o třetí revoluci v psychiatrii, nastal v padesátých letech minulého století, kdy se dvojice francouzských lékařů Jean Delay a Pierre Deniker zabývala novým lékem chlorpromazinem, jenžse původně testoval jako anxiolytikum k uklidnění pacientů před většími operačními zákroky. Delay s Denikerem ho zkusili podávat pacientům trpícím manickými stavy a zjistili, že je rovněž výrazně zklidňuje. Poté chlorpromazin vyzkoušeli i u schizofreniků a také u nich účinně potlačoval neklid, aniž by je uspával– působil tedy jako anxiolytikum, nikoli sedativum.

Chlorpromazin se jako efektivní lék na schizofrenii rychle ujal na obou stranách Atlantiku. Po něm následovaly další léky, včetně velmi účinného haloperidolu objeveného Belgičanem Paulem Janssenem. Některé z testovaných látek jsou tisíckrát účinnější než chlorpromazin, takže příznaky nemoci ustoupí na několik týdnů po jediné dávce – ta se obvykle aplikuje ve formě nitrosvalové injekce. Ze svalu se potom farmakum pomalu uvolňuje do celého těla. Díky tomu se schizofrenici můžou léčit ambulantně. Stačí totiž, když si jednou nebo dvakrát měsíčně dojdou do ordinace, kde jim lékař aplikuje další dávku. Dostupnost této léčby významně přispěla k tomu, že ze světa zmizely klasické viktoriánské „blázince“, kde se schizofrenici izolovali na uzavřených odděleních.

Boom antidepresiv a s léků působících na lidské vnímání zažil svět v 80. a 90. letech 20. století, kdy světlo světa spatřily léky jako fluoxetin, známý pod značkou Prozac, v letech 70. zase diazepam neboli valium. Prozac i další léky typu SSRI významně přispěly k rozvoji trhu s antidepresivy – v roce 1999 se jich celkově prodalo za 11 miliard dolarů a dva léky této třídy jsou v současnosti mezi desítkou nejprodávanějších léků vůbec. Dostupnost těchto bezpečných a účinných přípravkůpřitom přispěla k odhalení, že deprese je daleko běžnějším onemocněním, než se kdysi myslelo. Celosvětová spotřeba antidepresiv za poslední čtvrtstoletí vzrostla až šestkrát a téměř jedna desetina populace vyspělých zemí se potýká s nějakou psychiatrickou poruchou a bere na ni psychofarmaka.