Práce Podpůrného a paliativního týmu z FN Královské Vinohrady v Praze

„Nezáleží na tom, kolik dní ještě budu žít, ale na tom, jaké ty dny budou…“

 

Podtitulek tohoto článku je citací pacienta naší kliniky, který profitoval z péče Podpůrného a paliativního týmu. Shrnuje v podstatě vše a postupně se stal naším mottem.

Motivací pro změnu v péči o nevyléčitelně nemocné pacienty v naší nemocnici bylo více faktorů. Prvním z nich bylo utrpení – věděli jsme, že je v nemocnicích příliš časté a ne vždy je dostatečně ošetřené. Dalším faktorem bylo umírání v nemocnici, kdy v nás jednoznačně převládal pocit, že je příliš neosobní a často nedůstojné. Posledním aspektem, který nás velmi tížil, byl způsob sdělování závažných zpráv pacientovi a jeho příbuzným. Tyto zprávy bývajísdělovány ve spěchu,bez následné adekvátní práce s pacientem a jeho blízkými.

Naše klinika, tedy I. interní klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) v Praze, je svým zaměřením primárně interní a nefrologická. Přednosta prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA, je přední český nefrolog, který dosáhl svou prací evropského věhlasu spojeného s funkcí vědeckého sekretáře Evropské nefrologické společnosti (ERA-EDTA). Rovněž primář kliniky MUDr. Martin Havrda je internista a nefrolog. Dalšími specializacemi vnitřního lékařství pěstovanými na naší klinice jsou hepatologie, revmatologie a urgentnímedicína spojená s provozováním Centrálního příjmu interních klinik FNKV. Jsou tu často léčeni pacienti ve velmi vážném stavu a ke každodenní práci patří také péče o nevyléčitelně nemocné. Nejen nemocní spadající do oborů naší kliniky, ale i nemocní spadající do jiných odborností se v konečné fázi své nemoci často ocitají na interních pracovištích.

Velký třesk – Nadační fond Avast

Cesta za začleněním postupů paliativní péče do dobré klinické praxe nejprve na naší klinice a postupně v celé nemocnici začala z impulzu primáře kliniky MUDr. Martina Havrdy. Prvním krůčkem byl výzkumný projekt pořádaný ve spolupráci s Centrem paliativní péče. Jednalo se o šetření vedoucí k zavedení postupů paliativní péče.Zdravotnickýmpracovníkům, jižbyli jako první v kontaktu s pacientem přicházejícím do naší nemocnice, byl položen dotaz, zda by byli překvapeni, kdyby tento pacient v určitém časovém úseku od přijetí zemřel.Šetření se dostalo velmi rozporuplného přijetí, kdy se zdálo,že i pro zdravotníky samotné je téma smrti v nemocnici tabu. Příslovečným velkým třeskem byl v našem případě projekt Nadačního fondu Avast, který v roce 2016 vyhlásil grantovou výzvu Spolu až do konces maximální dotační částkou dvamiliony korun pro jednotlivé žadatele. Náš projekt byl Nadačním fondem Avastpodpořen plnou částkou a stal se zásadním impulzem k etablování paliativní péče u nás.

Projekt Nadačního fondu Avast byl nejenom zásadním impulzem a prvním z celé řady zázraků, jak jsme si zvykli říkat, provázejících u nás rozvoj paliativní péče, ale i metodickým návodem, finanční injekcí, možností navázatkomunikacis dalšími podpořenými týmy a v neposlední řadě i bičem, díky němužjsme byli vázáni splnit své sliby v daných termínech. Jako specifika tohoto projektu se dají zdůraznit zejména aspekt skutečného partnerství s Nadačním fondem Avast, flexibilita a cílevědomost, tah na branku,jasně definovanécílea principypotřebnék jeho realizaci.

Jako cíle projektu jsme si stanovili zlepšení podmínek přiumírání v nemocnici a zlepšení práce s nemocnými, kteří jsou kandidáty podpůrné a paliativní péče. Naším navrhovaným a posléze i realizovaným řešením bylo vytvořit paliativním tým a začít měnit péči o nevyléčitelně nemocné v rámci kliniky a po nabytí zkušeností a zapracování se i působení na další kliniky v nemocnici.

Inspirace z Belgie – sestra v centru týmu

Dalšího zázraku jsme se dočkali při budování Podpůrného a paliativního týmu FNKV, jak zní plný oficiální název zavedený původní partounadšenců. Objevil se nám před očima v podobě naší první paliativní sestry Mgr. Kateřiny Ledererové. Naše cesta byla hodně inspirována belgickým způsobem práce, kdy v centru týmu stojí právě sestry, ony jsou koordinátorky celého systému paliativní péče a ostatní členy si přivolávají podle vlastního uvážení. Mgr. Ledererová si svouosobností, přístupem a laskavostí získala velmi přirozeně nejprve personál naší kliniky a postupně i zaměstnance dalších klinik v nemocnici,a položila tak vlastně základní kámen způsobu, jak koncept paliativní péče šířit napříč FNKV,a to dobrým příkladem a – jak říká Kateřina – „pozitivní manipulací“.

V týmu se sešla, jak už bylo uvedeno, parta nadšenců a pod vedením zkušených mentorek z belgického Gentu Christine De Bosschereovéa Nancy Crielovése v červnu roku2016 vrhla do práce. Z lékařů stálina začátku MUDr. Zuzana Křemenová a MUDr. Tomáš Šimonek, za zdravotně sociální oddělení Bc. Blanka Radjenovičová, etické poradenství zastupoval MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D., oblast duchovní péče připadla kaplanovi Mgr. Kamilu Vrzalovi a oblast psychologiezastupovala PhDr. Alena Javůrková, Ph.D. Později se ke skupině přidala klinická farmaceutka PharmDr. Anna Králová. Zásadním aspektem pro začlenění paliativní péče u násbyla podpora přednosty kliniky, který se významně podílel také na prezentaci týmu mimo I. interní kliniku. Zafungovala zde takénaprosto výjimečná podpora vedení nemocnice,a to zejména náměstkyně pro ošetřovatelskou péči a řízení kvality zdravotní péče PhDr. Libuše Gavlasové, MBA, které je oblast paliativní péče velmi blízká a která se od počátku aktivně podílela na všech aktivitách týmu. Důležitým faktorem se ukázalo být zapojení externích pracovníků – zkušených paliativních lékařů z domácího hospice Cesta domů, konkrétněprimářky této organizace MUDr. Ireny Závadové a lékaře MUDr. Adama Housky. Neopomenutelným podílem přispívala svými věcnými připomínkami a širokým rozhledem v paliativní péči Mgr. Jana Heřmanová, Ph.D.,z Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK v Praze.

Výše uvedená skupinka se vrhla vstříc přípravné fázi a její nadšení, zejména elánMgr. Kateřiny Ledererové, bylo tak veliké, že bylo nutné připomínat si důležitost jednotlivých kroků a jejich dokončování a nenechat se unášet přehnanými ambicemi. Z Belgie jsme měli poznatky, že ani v této zemi není, navzdory více než dvacetileté historii paliativní péče zakotvené v legislativě, její začlenění jednoduchý proces a byli jsme ujištěni, že překážek nás na naší cestě čeká nepočítaně. V období od června do prosince 2016 jsme stihli poměrně hodně aktivit, mezi nimiž se odehrálamimo jiné první schůzka týmu, první návštěva mentorky, studijní cesta do Gentu nebo počátek rekonstrukce místnosti pro zázemí týmu. Zejména je třeba zdůraznit datum 11. 10. 2016, kdy byla v rámci Podpůrného a paliativního týmu poskytnuta první paliativní intervence u pacienta.

Rok 2017 se již nesl ve znamení standardní práce s pacienty a jejich blízkými, která byla zahájena v lednu, stejně jako zahájení ambulantní činnosti a vytvoření dokumentace a metodiky pro práci týmu. V březnu jsme začali s pravidelnými reflexemi, kdyjsou probírány náročné, svou podstatou výjimečné, extrémní nebo jinak zajímavé kazuistiky a kdy auditorium a diskutující tvoří nejen členové týmu, ale setkání jsou otevřenávšem zájemcům. Ve stejném roce absolvovali nelékařští pracovníci se zájmem o paliativní péči kurz ELNEC pořádaný Centrem paliativní péče, ze kterého jsme si pro svoupráci odnesli obrovské množství praktických poznatků. V neposlední řadě jsme dovybavili pokoje, kde nevyléčitelně nemocní nebo umírající pacienti mohoutrávit svůj omezený čas v soukromí a v přítomnosti nejbližších. Poslední fází bylo navázání spolupráce s dalšími klinikami naší nemocnice. Nejprve byla nastavena pravidla s vedením těchto pracovišť, většinou primáři, a posléze proběhla prezentace týmu na danýchklinikách.

Cesta plná zázraků

Počátky Podpůrného a paliativního týmu byly lemovány, jak už bylo uvedeno, zázraky, které se neomezily pouze na tuto dobu. Zázrakem byl i příchod dalších nadšenců do týmu, kdy přirozeně proběhla obměna a doplnění a přidalyse k nám další paliativní sestry Monika Korandová a Mgr. Jana Oktábcová, psycholog PhDr. Martin Loučka, Ph.D., paliativní lékaři MUDr. Adam Houska a MUDr. Kateřina Nekolná, zdravotně sociální pracovnice Mgr. Kristina Kolářová nebo náš vlastní pracovník hledající možnosti dalšího financování Bc. Michal Češek, DiS. Pracovníci se z různých důvodů mění, ale duch a myšlenka zůstávají. Jedním z největších zázraků bylo to, že postupy paliativní péče byly do dobré klinické praxe plně etablovány během jednoho a půlroku. V současné době jsme mnohem dál, jsme zkušenější,zkušenosti předáváme dalším stejně nadšeným lidem a máme z toho velkou radost. Tým poskytuje stáže lékařům i nelékařským zdravotnickým pracovníkům, aktivně se účastníme konferencí i je sami minimálně jednou ročně pořádáme. Jsou tuprezentovány nejen výsledky naší práce, ale o tématu paliativní péče hovoří významné české i zahraniční osobnosti tohoto oboru.Členové týmu dáleučí v programu ELNEC, ze kterého sami v minulosti čerpali znalosti a dovednosti,a poslední novinkou je navazování spolupráce s Národním centrem ošetřovatelstvía nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO).

Potřeba paliativní péče je obrovská

Samozřejmě není všechno pouze zalité sluncem, na cestě jsme se setkali a stále se setkáváme s nepochopením, odmítáním nebo názorem, že paliativní péči dělají přece všichni a dělají ji výborně, že k těmto činnostem není třeba zvláštních týmů, vzdělání apod. Jako vrchní sestrakliniky a člověk, který neposkytuje přímo paliativní péči, ale je spíše manažerem týmu starajícíhose o to, aby se všem zaměstnancům tvořícím to obrovské soukolí dobře pracovalo, musím konstatovat, že setkání s paliativní péčí pro mě znamenalo obrovskou událost. Lidé pohybující se v tomto oboru mají zvláštního ducha, velmi ochotně se o všechno dělí, mají extrémně vyvinutý pocit sounáležitosti a ve svém genetickém kódu zakořeněný smysl propéčio ostatní. Paliativní péče stále není pro naši společnost standardem, na její poskytování není nastavený každý, přestože jak ukazují uvedené grafy, je její potřeba v našem zdravotnickém systému obrovská. Přirozeností zdravotníků je být součástí „vítězné medicíny“ a já jsem díky uvědomění si tohoto faktu pyšná na to, co jsme dokázali,že na naší klinice neplatí rčení, že při léčení lidí si člověk uvědomí, jak by sám nechtěl umírat.

V kurzu ELNEC jsme získali mnohé, nicméně v méhlavě stále rezonují věty, které byly vyřčeny v kapitole Doprovázení v umírání: „Každý jdeme blížící se smrti vstříc vlastním způsobem a vtiskujeme tak svému umírání jedinečnost. Smrt je tak jedinečná, jak jedinečný je každý člověk. Čas umírání stejně jako narození je jedinečný a důležitý a pro osoby, které se obou tak výjimečných situací účastní, je čest být s konkrétním člověkem, v konkrétním čase a na konkrétním místě.“