Vždy je lepší přijít včas – ale u muže ono včas znamená i do poměrně vysokého věku

Neplodnost patří mezi jeden z největších problémů 21. století. Jenom v České republice je neplodných něco mezi 15 a 25 % párů a každoročně se jejich počet zvyšuje. Ženské neplodnosti
 se věnuje větší pozornost a investuje se do ní více prostředků, – zatímco léčba mužské neplodnosti zůstává trochu stranou a tolik se o ní nemluví. Širší veřejnost nemá dostatečné povědomí 
o možnostech léčby na andrologických a sexuologických klinikách, neexistují žádné státem organizované osvětové programy. K sexuologovi/andrologovi se neplodný muž vydává často až 
ve chvíli, kdy může být pozdě, a na rozdíl od ženy nedbá tolik na prevenci. Problematiku mužské neplodnosti a s ní spojené mýty časopisu Florence přiblížil sexuolog a gynekolog MUDr. Pavel Turčan. 

 

Podle ČSÚ je v České republice mezi 15 a 25 % neplodných párů. Zaznamenáváme zvyšující se tendenci. Čím si tento fakt vysvětlujete?

Vysvětluji si to tím, že mnoho párů odkládá početí potomka do vyššího věku. Většina těchto párů není čistě neplodných, jsou tzv. subfertilní neboli mají sníženou plodnost. Sejde-li se muž se sníženou plodností a žena se sníženou plodností, účinek je mnohem silnější a počít dítě je obtížnější.

Je tedy tato statistika do jisté míry zkreslená tím, že se s neplodností léčí více starších párů?

Ano, to je podle mě hlavní faktor, který statistiky zkresluje. Dříve bylo normální, že páry měly potomstvo v osmnácti dvaceti letech. Kdo neměl děti v pětadvaceti, byl považován za divného – dnes je to téměř naopak. Navíc řešila-li se před dvaceti lety neplodnost, vyšetřovali se převážně mladí lidé, kteří měli problém s početím. Největší skupinu spermiogramů máme proto z věkové skupiny okolo dvaceti dvaadvaceti let, nikoli ze skupiny pětatřiceti až čtyřicetiletých mužů, jako je tomu dnes. Pražští sexuologové dělali asi před čtyřmi lety výzkum, ve kterém porovnávali spermiogramy mladých mužů odebrané před třiceti letys těmi současnými a zjistili, že tyto spermiogramy se téměř vůbec neliší nebo došlo jen k nepatrnému zhoršení. Čili se nenaplňuje katastrofický scénář, který bývá občas prezentován. Špatné spermiogramy pocházejí od skupiny starších mužů, ovšem k těm nám odpovídající vzorek z minulého století schází, proto nemáme s čím srovnávat. To ovšem neznamená, že by neplodnost nebyla celospolečenským problémem. A je potřeba jej řešit.

Neplodnost je určitě problémem jednadvacátého století. Nedochází ale k jistému nafukování mediální bubliny a k hysterii?

Neplodnost problémem zajisté je, ale pokud by se řešila v ranějším věku, nebyl by problém tak markantní a závažný. Pokud někdo plánuje odkládat početí, měl by si spermie v mládí nechat zamrazit. Možnosti tady jsou. Ovšem ne pro každého je umělé oplodnění přijatelnou cestou a na to má plné právo. Ona mediální bublina trochu nafouknutá je.

Podle statistik je příčina neplodnosti v 35 % na straně muže, v 35 % na straně ženy, ve 25 % se jedná o kombinaci důvodů na obou stranách a v 5 % je příčina nejasná. Problém mužské neplodnosti tedy prudce narůstá, ovšem mnohem více se řeší neplodnost u žen. Proč tomu tak je?

Fakt, že lékaři raději řeší ženskou neplodnost, je do jisté míry dán tím, že jde o komercializaci segmentu. Co se stane, pokud do centra IVF přijde neplodný pár? U muže se zjistí horší spermiogram, ale proč by léčili primárně muže, jehož léčba vyjde na pár tisíc korun a pár by posléze počal přirozenou cestou? Když provedou umělé oplodnění, od pojišťovny nebo od pacientů za něj dostanou 50 000 Kč, což už jsou jiné peníze. Proto se mnohdy nepátrá po pravých příčinách neplodnosti.

Ale určitě ne všechna IVF centra to takto dělají. Spousta z nich přistupuje k problému zodpovědně a posílá pacienty k nám do sexuologických ordinací, netlačí je do umělého oplodnění, pokud to není nutné. Je to vždy o lidech, kteří tam pracují. A v důsledku mají centra, která pacienty do umělého oplodnění netlačí a snaží se jejich neplodnost léčit, lepší zisky, více pacientů a lepší pověst.

Srovnáte-li náročnost léčby infertility u muže a ženy, ve kterém případě bývá obtížnější dopátrat se příčiny a neplodnost léčit či vyléčit? Pokud je tedy takové srovnání možné…

Jak kdy a jak u koho. Asi nelze generalizovat. Pokud například žena nemá ovulaci kvůli vysoké hladině prolaktinu nebo rozkolísané hladině hormonů (např. více testosteronu) či má syndrom polycystických vaječníků, stačí nasadit lék podporující ovulaci. Ten bere například pět dní cyklu a do čtrnácti dnů se dostavuje výsledek. Pak může otěhotnět i přirozenou cestou bez IVF. V těchto případech je to jednodušší u ženy, hlavně co se týče časové náročnosti.

U muže musíme počítat s tím, že léčba nebude kratší než 3–5 měsíců, protože spermie dozrávají za tři měsíce. To nikterak urychlit neumíme. Například klomifencitrátu, který se používá jak u žen ke stimulaci ovulace, tak u mužů k indukci spermatogeneze, bere žena pouze pět tablet v měsíci, ale muž musí lék užívat každý den zhruba pět měsíců, někdy i déle. Žena tudíž spotřebuje půl krabičky za měsíc a muž krabičky tři. Žena má totiž všechna vajíčka v děloze už od prenatálního období a během života jí pouze dozrávají. Pokud by klomifencitrát užívala déle a každý den jako muž, mohlo by u ní dojít k nevratnému poškození vaječníku. Mužům se spermie tvoří pořád nové, a proto potřebují dlouhodobou stimulaci. U mužů se na podporu plodnosti používají také injekce gonadotropinů, obvykle se aplikují minimálně 2x týdně. Finančně tedy vyjdou dráž léky na podporu spermiotvorby u muže, navíc je muž musí brát delší dobu.

Dobrou zprávou je, že bere-li muž léky delší dobu, všechny doplatky jsou započitatelné do ochranných limitů, které jsou nastavené na pět tisíc korun, a pokud je překročí, pojišťovna mu vše nad tuto částku zpětně proplatí.

U léčby mužské neplodnosti je tedy nutné proces neuspěchat?

Ano, přesně tak. Některé páry i lékaři volí takovou politiku, že nejdřív zkusí odebrat sperma z varlete, aby neztráceli čas, a až když nenaleznou vůbec žádné nebo vhodné spermie, vyhledají pomoc sexuologa nebo androloga. Což je kategoricky špatně, protože tím naruší bariéru, která chrání spermie před naším imunitním systémem. Všechny buňky v lidském těle mají 46 chromozomů uspořádaných do 23 párů, spermie ani vajíčko však tyto páry nemají, ale mají jenom poloviční sadu chromozomů. Náš imunitní systém je nastaven tak, že likviduje všechno, co neodpovídá naší genetické informaci. Pokud se varle nařízne a odeberou se spermie, dojde k poškození ochranné bariéry a náš imunitní systém začne tvořit protilátky proti spermiím. Odběr spermií v IVF centru proto může snížit účinek naší léčby. Nejlépe se léčí varle, které není nijak traumaticky (lékařským zákrokem či nehodou) narušené. To je velmi důležité vědět!

Jaké jsou nejčastější příčiny mužské neplodnosti?

Pravou příčinu kolikrát ani nevypátráme. Zjistíme například, že muž má nízkou hladinu testosteronu a vysokou hladinu FSH, ale ve většině případů se nám nepodaří odhalit, proč jsou hladiny hormonů nízké nebo vysoké. Někdy to může být zapříčiněné tím, že se muž stresuje, je přepracovaný a přetížený, a úpravou životosprávy se můžou hormonální výkyvy srovnat. Jde ale o malé procento případů. Důvodem také může být infekce prodělaná v minulosti, nejčastěji virového původu, tu ale s odstupem času již nezjistíme. Chlamydiová infekce může například ucpat chámovody, a zapříčinit tak neprostupnost pro spermie, které ale lze odebrat z nadvarlete a provést IVF. Závažné jsou především příušnice prodělané jindy než v dětství – ty mohou způsobit infekci ve varleti a poškodit semenotvorné kanálky. Další možné komplikace mohou vzniknout při mechanickém poškození varlat.

Specifickou skupinou jsou pak muži, kteří posilují a píchají si načerno kupovaný testosteron. Ten jim úplně zablokuje funkci varlat například a někteří přicházejí i s tím, že se jim zmenšila. Pokud si uměle zvyšujete hladinu testosteronu, hypofýza vyhodnotí, že ho máte dost, a přestane varlata stimulovat. Potom klesne tvorba testosteronu a spermií a varlata se logicky zmenší.

Jedná se reverzibilní proces?

Jak kdy. Pokud si testosteron nepícháte dlouho, hladina se zpravidla sama srovná. Ale nelze to brát na lehkou váhu, jsou i případy, kdy to vratné není.

Takže pro správnou tvorbu spermií je zapotřebí nižší hladina testosteronu?

Pokud je hladina testosteronu vysoká, je to špatně, a pokud je hladina moc nízká, je to taky špatně. Spermie potřebují pro správné dozrávání dostatek testosteronu. Výzkumy ukázaly, že aby mohla správně probíhat spermatogeneze, koncentrace testosteronu v buňkách, kde se spermie tvoří, musí být minimálně deset až stokrát vyšší než v krevním séru. Z toho důvodu nemůžeme u muže, který má málo spermií a nízkou hladinu testosteronu, indikovat léčbu testosteronem, protože musíme varlata „donutit“, aby jej začala produkovat sama. Jedině tím docílíme, že bude koncentrace v tkáni vyšší.

Nakolik se u muže pátrá po pravé příčině neplodnosti? Je na to dostatek prostředků, času a kapacity personálu center? Nebo se léčí jen projevy a na samotné pátrání po příčinách se spíše rezignuje?

Někdy je to velmi důležité. Například pokud při vyšetření objevíme azoospermii nebo těžkou patospermii (nízký počet spermií či jejich deformace), jsou nezbytná genetická vyšetření, která jsou poměrně drahá. Lze odhalit i genetická onemocnění jako například Klinefelterův syndrom, která pacientovi znemožňují mít vlastní děti. Naštěstí takových moc není. Důležité je muže správně a důsledně vyšetřit a nic nepřehlédnout. Většinou se však pravé příčiny neplodnosti nedopátráme, protože to ani není možné. Například, jak už jsem zmiňoval, v případě infekcí prodělaných v minulosti nebo nějakých mechanických zranění varlat.

Pokud má pacient azoospermii nebo patospermii, jaká je možnost, že bude mít vlastní potomky?

Možná byste se divil, ale možnost je poměrně vysoká – je to 50–70 %. Postižený pár mnohdy ani nemusí podstupovat umělé oplodnění nebo jej podstoupí s vlastním genetickým materiálem a nemusí použít spermie od dárce.

Jaký je přístup zdravotních pojišťoven k hrazení léčby neplodnosti?

U nás v sexuologické ordinaci se páry někdy diví, že většinu vyšetření při léčbě neplodnosti pojišťovna proplácí. Je toho opravdu naprostá většina – na rozdíl od center IVF, kde si některé zákroky pacienti musejí platit z vlastní kapsy.

Co se týče geografického pokrytí a počtu andrologických klinik pro léčbu neplodnosti, je jich v České republice dostatek?

Dostatek jich určitě není. Jestli jich je v celé republice šest, tak je to možná hodně. Lékařů se specializací androlog je sice poměrně hodně, ale ve velké míře se tomuto zaměření nevěnují. A také jsem zatím nezaznamenal, že by byly nějaké tendence počet andrologických ambulancí rozšířit.

Jaká je ochota mužů zabývat se právě těmito řekněme choulostivějšími zdravotními problémy? Jakou roli ve statistikách zahájení a dokončení léčby neplodnosti u mužů hraje stud pacientů?

Existuje stále skupina mužů, kteří nedokážou překročit svůj stín a raději zůstanou neplodnými, než aby to řešili. Navíc léčbu vnímají jako selhání a zneuctění své mužnosti. Nicméně je dobře, že přibývá těch, kteří vyhledávají pomoc sexuologů a andrologů. Srovnám-li přístup mužů a žen, ženy přijdou častěji na doporučení jiného lékaře nebo kamarádky, zatímco muži si ambulanci častěji vyhledají sami na internetu a přijdou rovnou, nikomu se nesvěřují. Přibývá ale těch, kteří se starají o své zdraví a svou neplodnost chtějí řešit. Nestrkají hlavu do písku a problémům se postaví čelem. Neutíkat před problémy je přece to, co dělá moderního muže mužem. Nikoli to, že dovede plodit potomky.

Začínají muži řešit svou neplodnost včas?

Vždy je lepší přijít včas – ale u muže ono včas znamená i do poměrně vysokého věku, na rozdíl od ženy, kde je to větší problém, protože ta je omezená zásobou vajíček. Pokud se vyčerpají, žena už otěhotnět nemůže. U muže není problém počít dítě ve čtyřiceti nebo padesáti, zato u ženy je to až na pár výjimek téměř nemožné.

Vyskytují se s neplodností nějaké komorbidity? Je u neplodných mužů například vyšší pravděpodobnost onemocnění karcinomem?

Pokud je neplodnost způsobena například nesestouplými varlaty, vyšší pravděpodobnost tu je. Varle potřebuje pro svou správnou funkci a vývoj teplotu asi o tři stupně nižší, než je teplota tělesného jádra, a proto varlata sestupují během prvních tří měsíců po narození tříselným kanálkem do šourku. Pokud nesestoupí vůbec nebo včas, je narušená tvorba spermií a zvýšené riziko vzniku karcinomu. Občas se může riziko zvýšit i traumatickým poraněním varlete.

Pokud se náš pacient zároveň léčí onkologicky, měl by si nechat před ozařováním nebo chemoterapií zamrazit sperma. Spermie mohou být po nějakou dobu od ukončení chemoterapie poškozené a při oplodnění způsobit genetickou poruchu plodu. Doporučuje se vyčkat minimálně rok po chemoterapii. Potom je v některých případech možné znovu nastartovat plodnost.

Trendem v medicíně jsou multidisciplinární týmy napříč medicínskými obory – kdo by se měl podle vás podílet na léčbě infertilního muže?

Kromě pracovníků z reprodukční kliniky by to měl být především androlog, genetik, endokrinolog a v některých případech i internista. Nesmíme opomenout ani psychologa, protože s některými diagnózami je těžší se smířit a přiznat si je. Občas je potřeba magnetická rezonance, například když muž nemá sestouplé varle a je zapotřebí ho lokalizovat, nebo při hyperprolaktinémii k vyloučení nádoru hypofýzy. 

Děje se, že by se na léčbě pacienta podílel multidisciplinární tým?

Asi ne v takové míře, v jaké by to bylo zapotřebí, ale děje se minimálně to, že kliniky pacienta posílají na genetické nebo imunologické vyšetření.

Má pár s idiopatickou neplodností, kdy ani jeden z partnerů není plodný, a zároveň není známo proč, šanci mít vlastního potomka?

Pokaždé když neplodnému páru vysvětluji příčiny neplodnosti, říkám, že není důvod být skleslý. Pokud se nám podaří objevit nějaký problém, je to mnohem lepší, než když nic neobjevíme a nevíme, co máme léčit. V případech, kdy neobjevíme nic, co by mohlo být příčinou neplodnosti, nasazujeme někdy intuitivně léčbu, která by fungovala u pacientů s určitým nálezem. A občas se zadaří. Já si to vysvětluji tím, že naše poznání je vždycky omezené. Množství nevysvětlitelného, ať už je to v medicíně nebo v jiných oborech, se zmenšuje díky vědeckému výzkumu a pokroku, ale asi nikdy nebudeme vědět všechno.

Je podle vašeho názoru povědomí široké veřejnosti a lékařů o rizicích mužské neplodnosti a možnostech její léčby dostatečné?

To určitě není. V tom je velká rezerva, se kterou je zapotřebí něco dělat.

Existují osvětové programy?

Vím o nadaci STK pro chlapy badmintonisty Petra Koukala, který si sám prošel léčbou karcinomu varlat a nyní šíří osvětu o onkologických onemocněních varlat a prostaty. Také jsem zaznamenal projekt Muži činu, kde si můžete nechat ve většině velkých měst po celé České republice vyšetřit spermiogram. Platforma vám navíc zprostředkuje i konzultaci s odborníkem. Zaplatíte za to 800 Kč. Ovšem o žádných iniciativách, které by globálně informovaly a prováděly osvětu, že mužská neplodnost se dá léčit a je to třeba, nevím. V tom máme asi jako společnost velkou rezervu.

Jaké léky se v současnosti při léčbě mužské neplodnosti používají? Mluvil jste o klomifencitrátu.

Používají se jednak léky na stimulaci, mezi něž patří právě zmiňovaný klomifencitrát nebo různé vitaminy, nebo látky podporující prokrvení a výživu varlete. Klomifencitrát je jako jediný tzv. on-label lék, tzn. že jeho použití je uvedeno v SPC (Souhrn údajů o přípravku) jako indikace. Existují také off-label léky, které nemají v příbalovém letáku uvedenou indikaci, ale jejich použití je lege artis (tj. lékařsky správně).

Mezi off-label léky patří například tamoxifen nebo anastrozol, které mají v příbalovém letáku uvedeno, že se používají k léčbě rakoviny prsu. Ovšem nejedná se o žádnou chemoterapii, ale pouze o hormonální modulátor – nejčastěji o antiestrogeny, které blokují estrogen a umožňují lepší tvorbu testosteronu a spermií. Nejde o žádné typicky ženské léky a je na lékaři, aby to pacientovi správně vysvětlil.

Mluví se o nějakých nových postupech nebo formách léčby? V mnoha oborech se rozšiřují možnosti biologické léčby. Může přispět i k léčbě neplodnosti?

Biologická léčba se zatím v léčbě neplodnosti nepoužívá a myslím, že v nejbližší budoucnosti ani nebude. Většího užití dojdou spíš metody genového inženýrství. Například se hovoří o vývoji postupů, kdy se z jakékoli tělní buňky vytvoří spermie.

Kam by se měla soustředit pozornost v prevenci a léčbě infertility?

Myslím, že jste správně použil slovo prevence, protože tou se lze možné infertilitě vyhnout. V prvních měsících života novorozeněte by lékař i rodiče měli hlídat, jestli má dítě sestouplá varlata. Potom je také důležitá životospráva. Děti a mládež by měly být vedeny k aktivnímu způsobu života, tedy dostatku pohybu, k tomu aby nekouřily a nezneužívaly alkohol. Lidé by dále neměli pracovat s notebookem na klíně, neměli by nosit mobil v kapse, protože telefon neustále vysílá elektromagnetické vlny a komunikuje. To má nedobrý vliv na fertilitu. Varlata je dobré nepřehřívat, muž by se proto neměl nadměrně saunovat nebo nosit přiléhavé kalhoty.

Také je potřeba soustředit větší pozornost na to, aby léčba měla kontinuitu a neskončila odebráním spermatu na spermiogram. Pokud se například u muže zjistí nižší hladina testosteronu, může to mít v budoucnu vliv na rychlejší řídnutí kostí, takový muž bývá depresivnější, má výkyvy nálad a může se chovat jako žena v menopauze (podrážděný, s výkyvy nálad atd.). Nedostatek testosteronu v pozdějším věku zpomaluje odbourávání lipidů, což může mít za následek obezitu a kardiovaskulární onemocnění.

Říká se, že nadbytek testosteronu může způsobit rakovinu, například prostaty. Je to mýtus?

Ano. Testosteronu se není třeba bát. Žádná studie neprokázala, že by testosteron nebo léčba jím způsobovala rakovinu. Dokonce je prokázáno, že některé druhy karcinomu prostaty vznikají spíš u mužů, kteří mají hladinu testosteronu nižší.

Závěrem je důležité zdůraznit, že velké množství lékařů, včetně urologů, neumí správně vyhodnotit hladinu testosteronu. Normální hodnota podle tabulek je něco mezi 4 nmol/l a 29 nmol/l, a pokud lékař třeba u osmadvacetiletého muže zjistí hodnotu 12 nmol/l a podle tabulek je všechno v pořádku, dále se jím nezabývají. Jenže muž v tomto věku má mít správně testosteron na horní hranici, takže u něj zřejmě bude nějaký problém. Problémem je tedy i špatná edukace lékařů.

Adam Folta 

redakce Florence 

---