Péče o pacientku s dg. postantibiotická klostridiová kolitida

Souhrn: Klostridia jsou anaerobní sporulující tyčinky. Clostridium difficile (C. difficile) je nejzávažnějším původcem prů­jmů vznikajících po léčbě antibiotiky a může způsobovat pseudomembránovou kolitidu, vážnou infekci střeva, která vzni­ká potlačením normální střevní flóry antibiotiky. Přemnožení C. difficile je škodlivé, protože bakterie uvolňují toxiny, které způsobují průjem s bolestí břicha, nadýmání, zvýšenou teplotu. Některé případy kolitidy způsobené C. difficile končí smr­tí. C.difficile se stává v mnoha evropských nemocnicích nejčastější nozokomiální infekcí vůbec. Velmi nebezpečná je snad­nost rychlého epidemického šíření jako důsledek rezistence kmenů na široké spektrum antibiotik a spór na dezinfekci bez sporicidního účinku. Důležitá je prevence vzniku infekce a velkou roli při ošetřování pacientů s touto infekcí má důsledná péče o hygienu rukou ošetřujícího personálu. Nelze používat dezinfekční přípravky na alkoholové bázi, zvolená dezinfek­ce musí mít sporicidní účinek. Uvedená kazuistika uvádí příklad 32leté ženy léčené primárně ambulantně pro zubní zánět antibiotiky s účinnou látkou klindamycin, s následným rozvojem průjmů a bolestí břicha. Jako původce byly určeny toxi­ny klostridií. Je popsán průběh hospitalizace, ošetřovatelská péče i režimová opatření při ošetřování pacientů s klostridi­ovou infekcí v naší nemocnici.

Klíčová slova: Clostridium difficile – průjem – antibiotika – režimová opatření.

(Care of a patient with the diagnosis of post-antibiotic Clostridium difficile colitis)

Summary: Clostridia are anaerobic sporulating rods. Clostridium difficile (C. difficile) is the most significant causative agent of diarrhea occurring after antibiotic treatment and may cause pseudomembranous colitis, a severe infection of lar­ge intestine, which develops after suppression of normal gut flora with antibiotics. Overgrowth of C. difficile is detrimen­tal because the bacteria release toxins which cause diarrhea with abdominal pain, bloating and increased temperature. So­me cases of C. difficile colitis lead to death. In many European countries C. difficile becomes the most frequent nosocomial infection. The easiness of its quick epidemic spreading, which is the consequence of the resistance of bacterial strains to a broad spectrum of antibiotics, and the resistance of spores to disinfectants without sporicidal effect, is very dangerous. Prevention of the onset of infection is very important and a significant role during care of the patients with this infection is played by a rigorous care of the hygiene of the hands of the nursing staff. It is not possible to use alcohol­based disinfec­ tants, chosen disinfection must have sporicidal activity. Presented case report describes a case of a 32­year­old woman tre­ ated primarily at the outpatient basis for teeth inflammation with antibiotics with clindamycin which was followed by the development of diarrhea and abdominal pain. The toxins of clostridia were identified as the causative agent. The course of hospital stay is described, as well as the nursing care and regime precautions during care of patients with Clostridium in­ fection in our hospital.

Keywords: Clostridium difficile – diarrhea – antibiotics – regime precautions.

Úvod

Clostridium difficile (C. difficile) je grampozitivní bakterie z rodu Clostridium, přítomná ve střevě u přibliž­ně 5 % zdravých dospělých, častěj­ší výskyt byl prokázán u dětí a rovněž u starších a málo pohyblivých osob. Svými toxiny je schopno vyvolat střev­ní postižení, která mohou proběhnout pod obrazem lehčího průjmového one­mocnění, ale také jako život ohrožují­cí pseudomembranózní enterokoliti­da (PME).

Clostridium difficile bývá často pů­vodcem nozokomiální infekce v sou­vislosti s podáním antibiotik (ATB), především klindamycinu a širo­kospektrých ATB penicilinu a cefalo­sporinu. Tato ATB svými účinky ve­dou k eliminaci normální střevní mi­kroflóry. C. difficile produkuje během růstu dva typy toxinů (A a B). Ke vzni­ku klasické pseudomembranózní en­terokolitidy dochází součinností obou toxinů. Objevuje se průjem, bolestivé napětí břicha a zvýšená teplota. PME může vyústit v toxické megakolon, v ileus, případně rupturu střeva, ohro­žující život pacienta.

Tyto infekce se mohou objevit i u pacientů s onkologickou diagnó­zou, kteří se podrobují chemotera­pii, nebo u pacientů léčených imu­nosupresivními přípravky. Jednotlivé kmeny C. difficile se liší, a to hlavně ve své virulenci. V závislosti na kme­ni se poté mohou lišit i výsledné kli­nické projevy.

Bakterie C. difficile vytváří spo­ry, které jsou velice odolné vůči okol­nímu prostředí. Proto snadněji přeží­vá v okolí nemocných osob a dochází k epidemickému šíření infekce v ne­mocnicích a ostatních zdravotnických zařízeních. Pacienti postižení průjmem způsobeným infekcí C. difficile vylučují velké množství spór to­hoto patogenu stolicí. Spóry se přená­šejí převážně fekálně­orální cestou. Hlavním faktorem přenosu infekce jsou znečištěné ruce personálu, vý­znamným médiem pro přenos patoge­nu jsou ovšem i předměty používané k péči o tyto pacienty (např. fonendo­skopy, nábytek, prádlo).

Diagnostika: vyšetření stolice na prů­kaz klostridiových toxinů. V průbě­hu postantibiotické kolitidy je možné prokázat onemocnění koloskopicky, užitečné je i vyšetření CT, jež uká­že dilataci střevních kliček, zánětli­vé rozšíření střevní stěny a někdy pří­tomnost pablán.

Terapie: odstranění vyvolávající pří­činy – vysazení příslušných ATB, podávání probiotik, nitroimidazolová ATB p. o. nebo i. v. cestou, ne­bo vankomycin p. o., náhrada ztrá­ty tekutin.

Prevence: racionální a uvážlivá apli­kace ATB u hospitalizovaných pa­cientů, rutinní testování průjmů nejasné etiologie, vzniklých po více než 48 hodinách od počátku hospitalizace, vhodná dieta, probiotika.

Kazuistika

Pokud je u našich pacientů, u kte­rých vznikl průjem, zjištěna jako pří­čina přítomnost C. difficile, jsou ošetřováni podle daných postupů. Jedná se o souhrn režimových opatření, která jsou platná pro všechna oddělení na­ší Fakultní nemocnice Ostrava (FNO). Tímto způsobem bylo postupováno i u této pacientky.

32letá pacientka byla na inter­ní kliniku přijata s křečovitými bo­lestmi břicha, průjmem trvajícím asi 3 dny, posledních 24 hod. byly boles­ti břicha urputnější, průjem víc než 10krát za den. Čtrnáct dní před vznikem těchto obtíží se pacientka léči­la se zubním zánětem a užívala ATB s účinnou látkou klindamycin. Při přijetí byla afebrilní, byly odebrány vzorky na stolici kultivačně, včetně klostridiového toxinu. Byl zjištěn po­zitivní klostridiový toxin A i B. Infek­cionistka doporučila překlad na in­fekční kliniku, což pacientka odmítla, proto byla hospitalizována u nás, za dodržení všech níže uvedených protiepidemických opatření.

Výživa. Podle nutričního skóre nebyl potvrzen problém s příjmem potravy, BMI (Body Mass Index, index tělesné hmotnosti) 23,6, zavedena bilance te­kutin, dieta šetřící + dietní opatření k úpravě střevní mikroflóry, podáván Novasource G­1­kontrol 1krát denně, k úpravě hydratace podávány tekutiny i intravenózně. Za dobu hospitalizace nedošlo k úbytku na váze, potíže neo­vlivnily příjem stravy, žena konzumo­vala celé porce potravy. Vylučování. Frekvence stolice cca 10–15krát denně poslední 3 dny, ka­šovitá, bez příměsi hlenu či krve. Moč čirá, bez příměsí.

Aktivita a cvičení. Chodící, orientova­ná, plně soběstačná pacientka. Skóre Barthelova testu základních všedních činností ADL – 100 b – nezávislá, skó­re rizika vzniku dekubitů dle Marjorie Norton 33 b. – bez rizika vzniku deku­bitů, riziko pádu 3 b. – po dobu aplika­ce intravenózní analgetizace, od třetí­ho dne hospitalizace riziko pádu 0 b – bez intravenózní analgetizace, riziko pádu není.

Sociální situace. Pracuje jako zdra­votní sestra, vdaná, bydlí s manželem a dcerou. Bolest. Při vyprazdňování zhoršení bolestí břicha, hodnocení podle VAS (vizuální analogová škála, kdy nesnesitelná bolest je označena číslem 10, žádná bolest číslem 0) – intenzita 8, charakter bolesti – křečovitá, úlevová poloha – schoulení se do klubíčka, in­tervence – teplý obklad na břicho, po vyprázdnění úleva.

Léčba: Infúzní terapie k úpravě hyd­ratace, Edicin 0,5 g inj. každých 8 ho­din per os, Entizol 250 mg tbl po 6 ho­dinách per os, probiotika 3krát denně per os, analgetizace.

Ošetřovatelské diagnózy a intervence

Bolest Intervence: sleduj intenzitu, charak­ter a lokalizaci bolesti, sleduj verbál­ní i neverbální projevy bolesti, veď zá­znam o bolesti, podej analgetika dle ordinace lékaře a zaznamenej jejich účinek.

Cíl: pacientka bez bolesti a nutnosti analgetizace. Zhodnocení: první dva dny hospitali­zace analgetizace s efektem, VAS in­tenzity 1–2. Během 3.–5. dne ústup bolestí, pacientka si přála analgetika nepodávat, VAS intenzita 0, dále anal­getická medikace vysazena.

Průjem

Intervence: sleduj frekvenci a množ­ství stolice, sleduj možné příměsi ve stolici, charakter a zápach stolice, po­dej léčbu dle ordinace lékaře a sleduj její efekt.

Cíl: pacientka bez průjmu, fyziologic­ké vyprazdňování stolice. Zhodnocení: první dva dny ještě průjmovitá stolice cca 4–5 krát denně, další tři dny stolice nadále kašovitá 2krát denně, bez obtíží při vyprazd­ňování a po celou dobu hospitalizace bez příměsí ve stolici.

Riziko infekce

Intervence: aseptický postup při péči o periferní venózní katetr (PVK), sle­duj lokální a celkové projevy zánětu. Cíl: pacientka bez známek infekce, afebrilní, PVK funkční, bez známek zánětu v okolí zavedení.

Zhodnocení: během hospitalizace afeb­rilní, zvýšená citlivost periferních žil na zavedený PVK, okolí bez zarud­nutí, ale bolestivé, první 3 dny výmě­na prováděna denně, 4. den hospita­lizace PVK vytažen, infúzní terapie ukončena.

Protiepidemická opatření

• izolace pacienta – samostatný po­koj s příslušenstvím, dezinfekce a individualizace nástrojů a po­můcek, jejich následná likvida­ce či sterilizace. Veškeré pomůcky k ošetřování pacienta jsou uloženy na pokoji. Pokoj je označen cedulí „Zvýšený hygienický režim“ s po­kyny, jak se před vstupem na pokoj a po opuštění pokoje zachovat; 

• zásady bariérové ošetřovací techni­ ky – ošetřující personál se převléká při vstupu do pokoje do pláště na jedno použití, použije jednorázové rukavice, po ošetření pacienta vy­hodí jednorázový oděv a jednorázové rukavice do PVC pytle „zdra­votnický infekční odpad“. Před opuštěním pokoje si dezinfiku­je ruce přípravkem se sporicidním účinkem – 0,2% roztokem Perste­rilu po dobu jedné minuty;

• dezinfekce a dekontaminace po­můcek a nástrojů se provádí dezin­fekčním prostředkem se sporicid­ním účinkem „C“;

• manipulace s prádlem – použité ložní a ostatní prádlo se ukládá do PVC pytle, označeného jako „infekční prádlo“;

• ošetření izolačního pokoje – po skončení léčení pacienta je nutno provést závěrečnou dezinfekci celého lůžka, veškerých pomůcek, nástrojů, přístrojů a povrchů 0,2% roztokem Mikasept KP, izolačni pokoj řádně vyvětrat a vyzářit ger­micidní lampou po dobu 4h.;

• další nezbytné pokyny – pouče­ní pacienta i osob blízkých, ome­zit vstup návštěv a jejich umožnění jen po souhlasu ošetřujícího lékaře a nemocničního hygienika za pod­mínek dodržení režimu izolace. Ohlásit vznik infekce a zaslat vy­plněné „Hlášení přenosné nemoci“ na úsek hygienika FNO.

Průběh hospitalizace

Pacientka byla na našem oddělení hospitalizována 5 dní na samostat­ném pokoji, měla vyčleněno vlastní sociální zařízení. Dodržovala zásady bariérového režimu – protiepidemic­ká opatření. Byly opakovaně odebrány vzorky stolice na přítomnost klostri­diového toxinu, podávána analgetika, probiotika a léčba dle ordinace lékaře. Při ošetřování pacientky byla dodržo­vána veškerá uvedená protiepidemická opatření, o nutnosti dodržování těch­to pravidel byli poučeni ona i její rodi­na. Po léčbě došlo k úpravě obtíží, po třetím negativním výsledku stolice na klostridiový toxin byla pacientka pro­puštěna do domácího ošetřování.

Závěr

Všimly jsme si, že se v posledních le­tech zvýšil počet infekcí způsobených bakterií C. difficile i na našem praco­višti, což vedlo k zavedení popsaných opatření zamezujících dalšímu šíření infekce. C. difficile se objevuje nejčas­těji po léčbě antibiotiky a způsobuje těžké průjmy, které hrozí i smrtelný­mi komplikacemi, a to hlavně u star­ších lidí, pacientů léčených imunosu­presivními léky nebo chemoterapií. Proto je třeba při zahájení léčby an­tibiotiky nasadit i doplňkovou léčbu probiotiky. Pokud již dojde k vypuk­nutí infekce, je důležité pacienta izo­lovat, dodržovat daná režimová opat­ření a dbát na hygienu rukou. Infek­ce vyvolané touto bakterií prodlužují dobu hospitalizace a opatření vedou­cí k izolaci takto postižených pacientů jsou velice nákladná.

Ľubica Gruberová, Revmatologická ambulance FN Ostrava

Monika Čorná, DiS., Interní klinika FN Ostrava

Literatura:

1. Beneš J. Infekční lékařství, Praha: Galén, 2009.

2. Trachtová E a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, Brno: IDVPZ, 1996.

3.http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/clostridium-difficile-jako-puvodce-nozokomialnich-infekci-301164 [cit. 2011-3-20].

4 http://cs.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile [cit. 2011-3-20].

5. Vnitřní řídicí akty FNO- SOP-ÚNTP-22, rev. č. 01 – Zásady bariérové techniky, péče o pacienty s infekčním onemocněním.

6.http://intranet.fnspo.cz/organizace/red/platne_vra/standardni_operacni_po- stupy_smj/sop_utvaru_ntp/SOP_UNT-P_22_Zasady_barierove_techniky_pece_o_pacienty_s_infekcnim_onemocnenim.pdf/ [cit. 2011-3-16].

7. http://www.cdc.gov [cit. 2011-3-16].

8. http://www.aamon.cz/?p=1365 [cit. 2011-3-16].

Recenzovali:

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., prezident Společnosti prevence nozokomiálních nákaz, Ostrava

Mgr. Karin Helsnerová, SZŠ a VOŠ zdravotnická Ostrava, p. o., odborná učitelka

 

• tisk
• předplatit si