Dekubity a jejich léčba – kazuistiky

Hojení chronických ran je stále aktuálním a hojně diskutovaným tématem především v sociální sféře a na poli LDN (léčebny dlouhodobě nemocných). Řešení dekubitů totiž významně zatěžuje nejen klienta, ale také celý ošetřovatelský tým. Proto je nezbytné klást důraz na dostatečnou prevenci a v případě vzniku rány ihned zahájit adekvátní terapii.

Dekubitus (proleženina) je lokalizované poškození kůže nebo podkožní tkáně, obvykle nad kostním výčnělkem, které vzniká v důsledku tlaku společně se střižným efektem. Dekubity jsou ohroženi především zcela imobilní klienti (Meluzínová et al., 2006).

Dekubity lze rozdělit podle stadia závažnosti do čtyř skupin. Klasifikací kožních lézí se zabývá organizace EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), jež definuje nejen stadia průběhu dekubitu, ale zajímá se také o vhodné nastolení terapie a upřednostňuje prevenci (https://cs.medlicker.com).

Dekubitus I. stupně: zarudnutí kůže (neblednoucí erytém). V místě působícího tlaku se objevuje mírný otok a začervenání kůže. Pokožka bývá neporušena. Zjistit, zda se jedná o dekubitus, lze jednoduchou zkouškou (při zmáčknutí kůže na krátký okamžik pokožka nezbělá, ale zůstane červená). Tyto projevy jsou zcela vratné, takže při změně polohy pacienta otok zmizí. Tlak však může způsobit trvalé změny v podkoží (http://www.dekubity.eu/).

Dekubitus II. stupně: částečná ztráta kožního krytu. V postižené oblasti vznikají puchýře a místy může být povrchově obnažená vrchní vrstva kůže. Pokožka bývá oteklá, namodralá a zatvrdlá. K obnovení kůže může docházet, ale jde o dlouhodobý proces z důvodu poškození podkoží.

Dekubitus III. stupně: úplná ztráta kožního krytu. Ve třetím stupni dochází k nekróze (odumírání) tkáně mezi podložkou a kostí. Rána vypadá jako kráter, protože došlo k poškození všech vrstev kůže. Oblast proleženiny může krýt suchá černá krusta nebo rozbředlá nekrotická masa. Také zde se může dekubitus zahojit, ale hojení trvá několik měsíců až let.

Dekubitus IV. stupně: úplná ztráta kůže a podkoží. Do čtvrtého stupně spadají nejtěžší případy proleženin, které sahají až na kost. Může docházet k infekčnímu zánětu kostí a kloubů. U těchto případů je vždy nutné operační řešení. Existuje další řada klasifikačních systémů, které definují rozdělení dekubitů obdobným způsobem (http://www.dekubity.eu/).

Dekubitus bez určení stupně: neznámá hloubka rány/vředu. Hloubku rány a stupeň dekubitu není možné určit, dokud se neodstraní dostatečné množství nekrózy (povlaku). Stabilní nekróza na patách slouží jako biologický kryt těla a neměla by se odstraňovat (http://www.epuap.org).

Podezření na hluboké poškození tkání: neznámá hloubka rány/vředu. Lokalizovaná oblast tmavě červeného až fialového zbarvení neporušené kůže nebo puchýř naplněný krví. Poškozená část může působit bolest, je tuhá, rozměklá, teplejší nebo chladnější než okolí (http://www.epuap.org).

Predilekční místa vzniku dekubitů

Místa, která jsou nejčastěji ohrožena vznikem dekubitu, se odvíjejí od polohy, ve které se nemocný nachází. V poloze na zádech se jedná o prostor nad kostí týlní, trnem 7. krčního obratle, hřebeny lopatek, loketními klouby, kostí křížovou a kostmi patními. Při polohování pacienta na boku jde o oblasti kosti spánkové, ramenního kloubu, velkého trochanteru, kolenních kloubů a kotníků. Dlouhodobá poloha na břiše může vést ke vzniku dekubitů nad uchem, lícní kostí, hřebeny kostí kyčelních a palci (Mikula et al., 2008).

Rizikové faktory a prevence vzniku dekubitů

Na vzniku dekubitů se podílí kombinace několika rizikových faktorů. Přednostně se jedná o sníženou mobilitu, případně kompletní imobilitu člověka. Z dalších zásadních rizikových faktorů nelze opomenout věk nemocného, stav výživy a tělesnou konstituci, poruchy centrální nervové soustavy a nevhodnou ošetřovatelskou péči (Šeflová et al., 2010).

Vhodná opatření proti vzniku dekubitů u rizikových jedinců jsou nejdůležitějším ohniskem zásahu, neboť samotná léčba je šestkrát dražší a náročnější než prevence. Prvním krokem prevence je včasné polohování, kdy se pravidelně mění polohy pacienta na lůžku nebo na vozíku v určitých časových intervalech. Ty se mění dle vyhodnoceného rizika vzniku dekubitů mezi 10 minutami až 4 hodinami. Využívá se nejčastěji bočních a šikmých poloh, na břicho se polohuje pouze výjimečně a nikdy ne na přítomný dekubitus. Při polohování se využívají antidekubitní matrace a pomůcky. Dalším z preventivních opatření je čisté a suché lůžko, proto je nezbytné při potížích s močovou inkontinencí používat jednorázové kalhotky nebo pleny. Neměla by být zanedbána ani péče o pokožku, kterou je nezbytné udržovat v čistotě, suchu a využívat šetrných mycích prostředků. Velmi hodnotnou součástí prevence je také správná výživa. Vyvážená strava udržuje pokožku pružnou a vláčnou, zajišťuje dostatek živin, vitaminů, minerálů a stopových prvků, zvyšuje imunitu proti infekci a zkracuje dobu léčení již existujících ran. Správný a nutričně vyvážený jídelníček by měl nastolit nutriční terapeut (Mikula et al., 2008).

Léčba dekubitů je velmi rozsáhlá a vyžaduje nasazení multidisciplinárního týmu. V případě podezření na proleženiny se uplatňuje test na zhodnocení stupně rizika (např. dle Nortonové). Stanovení stupně rizika vzniku dekubitů se provádí v intervalu 2–24 hodin od přijetí pacienta u akutní péče. U dlouhodobé péče, jako je LDN, se hodnocení provádí ihned při příjmu pacienta (Šeflová et al., 2010).

Kazuistika I

Klientka nastoupila do Domova pro seniory u Kašny 10. 10. 2016 ve věku 86 let. Mezi její základní diagnózy patřil diabetes mellitus II st. na PAD, diabetická polyneuropatie, CHICHS, hypertenzní nemoc III. st., fibrilace síní a další. Klientka byla dlouhodobě warfarinizována. Při nástupu do domova měla dekubitus na levé patě s postupnou progresí. Klientka byla imobilní, avšak plně komunikující.

Průběh léčby: 27. 1. 2017 – 3. 3. 2017

Dekubitus III. stupně byl ošetřován od doby nástupu klientky na DPS ambulantní ordinací obvodní lékařky, jednou denně, obklady s rivanolem a krytí. Rozměrný dekubitus (obr. 1) byl velikosti 7 × 8 cm, černého zbarvení – nekróza, bez sekrece a oválného tvaru. Obvodní lékařka poslala klientku na chirurgickou ambulanci Kroměřížské nemocnice, a. s., 29. 1. 2017. Doporučená léčba byla pokračovat v obkladech s dezinfekcí s denní frekvencí. Stav klientky se postupně zhoršoval, prodělala virové onemocnění a rapidně stoupla progrese dekubitu. Dne 23. 2. 2017 byla klientka převezena ke kontrole na chirurgickou ambulanci, kde byla provedena částečná nekrektomie na patě. Další terapie probíhala pomocí proplachů peroxidem a obložek s octeniseptem. Klientce byla nasazena antibiotika – Dalacin 300 mg p. o. V DPS jsme pokračovali v doporučených převazech a proplachu rány jednou denně. Dne 3. 3. 2017 byla patrná infekce v ráně (obr. 2), okolí rány bylo zarudlé, rána silně zapáchala. Klientka odmítala jíst a pít, byl indikován převoz na chirurgickou ambulanci s následnou hospitalizací. Dne 14. 3. 2017 byla klientce v celkové anestezii provedena bércová amputace dolní končetiny. Dne 19. 3. 2017 pacientka zemřela.

Kazuistika II

Klientka nastoupila do DPS bez známek počínajících defektů dne 9. 5. 2017 ve věku 84 let. Jako základní diagnózy byly uvedeny stav po CMP, CHICHS, hypertenze, demence a další. Při nástupu do DS nebyly u klientky nalezeny žádné defekty. Klientka byla zcela imobilní, nekomunikující a nespolupracovala.

Průběh léčby: 16. 8. 2017 – 25. 8. 2017

Dekubitus II. stupně byl nahlášen ošetřujícím personálem dne 16. 8. 2017. Na patě levé dolní končetiny se nacházel dekubitus II. stupně, kde byla patrná stržená kůže a místy krvácející se známkami postupné nekrotické progrese (obr. 3). Dekubitus byl ihned ošetřen dezinfekcí a roztokem šalvěje k podpoře odloučení nežádoucích tkání. Další ošetření proběhlo dne 18. 8. 2017, kdy byla odstraněna přebytečná tkáň a opět vyčištěna pomocí dezinfekce a krytí se šalvějí (obr. 4). Za pouhé tři dny bylo znatelné zlepšení v procesu hojení, defekt měl narůžovělou barvu, sekrece již z rány neprosakovala a mohlo být tak přistoupeno k podpoře hojní pomocí dalších materiálů (roztok betadine, mastný tyl a sterilní krytí). Dne 25. 8. 2017 byl defekt téměř zhojen – obr. 5.

fota: autorky

Diskuze

Obě kazuistiky vykazují určitý stupeň společných znaků. Klientky byly polymorbidní s podobnými diagnózami. Rozdílné však bylo ošetřování ran a působení okolních faktorů, které výrazně ovlivňují vznik a progresi dekubitů. V první kazuistice byl celkový stav klientky špatný, převládala zde nedostatečná nutriční podpora, negativistický postoj a psychická deprivace z nástupu do DPS. Oproti tomu klientka uvedená v druhé kazuistice zvládla adaptaci v DPS výborně, ačkoliv její mentální úroveň byla výrazně snížená kvůli pokročilému stadiu demence. Nutriční i hydratační režim plně odpovídal potřebě organismu. I když byla imobilní, sama se aktivně zapojovala do polohování na lůžku dle svých možností. Hojení rány v druhém případě probíhalo pouze v DPS s erudovaným terapeutickým zásahem.

Závěr

I pro současnou pokrokovou medicínu znamenají dekubity u seniorů vážný problém, neboť se těžce hojí a jsou vstupní bránou infekce do těla klienta. Ošetřovatelský personál bojuje proti proleženinám pravidelným polohováním, co nejlepší hygienou, výměnou lůžkovin a použitím antidekubitálních matrací u rizikových klientů. Ne vždy je však prevence a terapie proleženin úspěšná. Proto je nezbytné nadále rozšiřovat znalosti v oblasti hojení chronických ran a dávat příležitost novým léčebným technikám. Dekubity totiž představují pro klienty vysokou zátěž a riziko zhoršení celkového zdravotního stavu.

Magda Vráblíková, všeobecná sestra, Domov pro seniory U Kašny, Kroměříž
Mgr. Pavla Drábková, vedoucí zdravotního úseku, Domov pro seniory U Kašny, Kroměříž

 

Literatura:

1. Meluzínová H, Weber P, Navrátilová Z, Kubešová H. Dekubitus – Jak dále v diagnostice, prevenci a léčbě? Medicína pro praxi. 2010; 4(11):458–463

2. Šeflová L, Jančíková G. Postupy v prevenci a léčbě dekubitů. Medicína pro praxi. 2010;7:56–66

3. Šeflová L, Beránková I. Management ošetřování dekubitů. Interní medicína pro praxi. 2006;8(5):252–256

4. Mikula J, Müllerová N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008, 96 s. ISBN 978-80-247-2043-2

5. Medlicker. [online]. [cit. 2017-09-08]. Dostupné z: https://cs.medlicker.com/848-dekubity-prolezeniny-jejich-priciny-a-lecby

6. Dekubity.eu. [online]. [cit. 2017-09-09]. Dostupné z: http://www.dekubity.eu/

7. Prevence a léčba dekubitů – příručka k Doporučení pro klinickou praxi. [online]. [cit. 2017-10-28]. Dostupné z: http://www.epuap.org

 

Více o autorkách:

Magda Vráblíková, všeobecná sestra, Domov pro seniory U Kašny, Kroměříž
2007: ukonč. SZŠ – obor Všeobecná sestra; 2009–2013: Městská nemocnice Ostrava – všeobecná sestra; od 2014: Sociální služby města Kroměříž – všeobecná sestra

Pavla Drábková, vedoucí zdravotního úseku, Domov pro seniory U Kašny, Kroměříž
2003: ukonč. SZŠ – obor Všeobecná sestra; 2003–2004: Domov důchodců Burešov; 2005–2007: Nemocnice Atlas, a. s.; 2007–2013: Kroměřížská nemocnice, a. s. – všeobecná sestra; od 2016: Sociální služby města Kroměříž; 2012: ukonč. Bc. studium – obor Ošetřovatelství; 2014: ukonč. Mgr. studium – obor Ošetřovatelská péče v geriatrii; 2014: ukonč. PSS – obor Organizace a řízení ve zdravotnictví; 2015: ukonč. pedagogické minimum na SPgŠ Kroměříž

 

• tisk
• předplatit si