Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid

Etiologie bolestí v zádech je velmi heterogenní – vertebrogenní, svalová, zánětlivá, viscerální, psychogenní atd. Bechtěrevova nemoc neboli ankylozující spondylitida (AS) je zánětlivé autoimunitní chronické revmatické onemocnění, jímž trpí každý stý Čech. Postihuje tzv. osový skelet – především páteř a křížokyčelní skloubení. Je to nemoc nenápadná, ale zákeřná. Zpočátku se projevuje únavou, zvýšenou teplotou nebo nočním pocením. Pak se přidá bolest zad v okolí páteře. Tento typ bolesti se na rozdíl od jiných projevuje v klidu, zejména v noci. Pacienta může dokonce budit a úleva přichází obvykle po rozcvičení, ale ne v klidu. Nemoc vypukne většinou již v mládí a vyskytuje se dvakrát až třikrát častěji u mužů než u žen. Páteř se postupně stává méně ohebnou, časem se pacient nemůže vůbec předklonit. V konečném stadiu choroby dochází k úplnému ztuhnutí páteře a nehybnosti hrudníku.

Při podezření na AS by praktický lékař měl provést fyzikální vyšetření hybnosti páteře, vyšetření páteře zobrazovací metodou (může indikovat jak rentgen, tak v odůvodněných případech i magnetickou rezonanci –viz dále) a vyšetření krve na detekci antigenu HLA B-27. Indikací pro vyšetření u revmatologa jsou chronická bolest zad trvající déle než třiměsíce se začátkem před 45. rokem věku plus alespoň jedno další z následujících kritérií: zánětlivá bolest v zádech, přítomnost antigenu HLA B-27 anebo sakroiliitida potvrzená zobrazovacími metodami.

AS je potenciálně invalidizující onemocnění, které může vést ke ztrátě práceschopnosti, sebeobsluhy a soběstačnosti pacienta. Proto je důležitá jeho včasná diagnóza. Bohužel její zpoždění od prvních příznaků činí v ČR v průměru 7–9 let (podle průzkumu Klubu bechtěreviků z roku2008 až 10 let). Prostor pro zlepšení určitě nabízí racionální využití magnetické rezonance v tzv. non-radiografickém stadiu AS, kdy sice jsou přítomny klinické příznaky (viz výše), ale ještě nejsou radiograficky potvrzeny změny svědčící pro sakroiliitidu (či v pokročilejší fázi onemocnění kostěné výběžky obratlů, tzv. syndesmofyty). Magnetická rezonance ovšem již v této fázi onemocnění dokáže identifikovat kostní edém, který patologickým změnám předchází. Využití magnetické rezonance u spondyloartritid se neomezuje jen na diagnostiku, kde je součástí klasifikačních kritérií ASAS pro axiální spondyloartritidy a slouží k zachycení jejich non-radiografické formy. Má význam i v monitoringu aktivity onemocnění pro posouzení efektu léčby a také v predikci léčebné odpovědi a rizika progrese onemocnění.

Prakticky využitelný diagnostický algoritmus AS je následující: pokud do ordinace přijde pacient s bolestmi zad trvajícími třiměsíce, je důležité si s ohledem na klasifikační kritéria ASAS položit otázky, zda jsou tyto bolesti zánětlivého charakteru, zda jsou přítomny i jiné příznaky ze spektra spondyloartritid a zda má nemocný pozitivní rodinnou anamnézu. Pokud odpověď zní třikrát ano, je nutno provést laboratorní vyšetření CRP a antigenu HLA-B27. Ten je u běžné populace přítomen asi v8 %, aniž by byl spojen s přítomností onemocnění. Pacienti s AS jsou ovšem HLA-B27 pozitivní v 95 %. Má-li pacient AS v rodinné anamnéze, u prvostupňových příbuzných je riziko vývoje nemoci okolo 10 %, při HLA-B27 pozitivitě se toto riziko ještě zvyšuje až na cca 20 %.

Po laboratorním potvrzení zvýšeného CRP a přítomnosti HLA-B27 následuje vyšetření zobrazovacími metodami. Metodou první volby je rentgen. Ovšem u pacientů mladých anebo s krátkou dobou trvání obtíží čive vysokém riziku, např. z důvodu rodinné zátěže, se jeví být vhodnější magnetická rezonance (viz výše), protože u nich ještě nelze předpokládat vyvinuté radiografické změny a k průkazu onemocnění v této fázi poslouží detekce kostního edému.

Nemoc je aktuálně diagnostikována dvakrát až třikrát častěji u mužů než u žen. Pokud se však vezme v úvahu také tzv. non-radiografickáformaaxiální spondyloartritidy, u které není (zatím) vyvinuto postižení páteře viditelné při radiologickém zobrazení, ale choroba je diagnostikována jinými nástroji, je postižení u mužů a žen stejně časté.Vzhledem k tomu, že se na chorobu stále myslí méně u žen než u mužů, je správná diagnóza obvykle dříve stanovena u mužů. Ukazuje se ale také, že průběh samotného onemocnění se u obou pohlaví liší. Například laboratorní hodnoty zánětu bývají u mužů prokazatelně vyšší než u žen, a možná i proto odpovídají muži na biologickou léčbu lépe než ženy. Ženy navíc často udávají při stejném stupni onemocnění více bolesti a funkčních omezení než muži. 

Léčba AS – od nesteroidních antirevmatik...

Zhruba 40 % bechtěreviků je postiženo také zánětem oční duhovky a řasnatého tělíska. Hrozí i další závažné komplikace, např. postižení srdce, plic, tlustého střeva nebo ledvin. Obecně AS a její komplikace zkracujísvým nositelům život o 7–9 let oproti běžné populaci. Už dávno ale neplatí, že se nedá léčit. Zcela odstranit příčinu nemoci sice lékaři nedokážou, ale při správné léčbě mohou žít pacienti plnohodnotný život bez hlavních příznaků. U spondyloartritid hrají důležitou roli nesteroidní antirevmatika – mezi všemi revmatickými onemocněními dokonce asi nejdůležitější. Odpověď na jejich podávání je u časné SpA vysoká. Dosud ne zcela zodpovězenou otázkou zůstává, zda nesteroidní antirevmatika podávat kontinuálně, nebo tzv. on demand (dle potřeby) pouze při bolestech. Protože se nepotvrdil příznivý vliv kontinuálního režimu na radiografickou progresi, názor se dnes přiklání k podávání podle přetrvávajících symptomů, tedy spíše on demand.

Konvenční léky modifikující chorobu (DMARDs), v revmatologii obecně úspěšné, jsou u AS v podstatě neúčinné – týká se to sulfasalazinu, leflunomidu i methotrexátu. Skutečný průlom v léčbě AS přinesly až biologické léky (bDMARDs). Společná americko-evropská doporučení ASAS/EULAR pro indikaci bDMARDs u axiálních spondyloartritid (axSpA) požadují:

* diagnózu potvrzenou revmatologem,

* aktivní onemocnění – se zvýšeným CRP anebo pozitivním nálezem na magnetické rezonanci anebo radiograficky potvrzenou sakroiliitidou,

* selhání léčby definované jako neúspěšné podávání minimálně dvou nesteroidních antirevmatik po dobu celkem čtyřtýdnů (u všech pacientů), popř. jako jedno lokální injekční podání glukokortikoidů, resp. terapeutický pokus se sulfasalazinem (u pacientů s převážně periferní manifestací onemocnění),

* vysokou aktivitu nemoci (podle skóre ADAS ≥ 2,1 nebo BASDAI ≥ 4) a

* pozitivní názor revmatologa.

... k blokádě IL-17A jako biologické léčbě s novým účinkem

Do klinické praxe postupně přišlo pět bDMARDS založených na blokádě tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α)– infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab a golimumab –, které prokázaly srovnatelnou účinnost na axiální a periferní formy, symptomy i extraskeletální manifestace, s drobnou výjimkou u etanerceptu, kterýnení účinný při souběžném idiopatickém střevním zánětu.

Nicméně až 20–30 % nemocných se SpA nedosahuje ani navzdory léčbě anti-TNF-α remise či alespoň nízké aktivity onemocnění podle konceptu léčby k cíli (treat to target). Proto se pozornost soustředí na hledání dalších terapeutických možností v podobě blokády i jiných prozánětlivých cytokinů.

Prvním biologickým lékem AS s jiným mechanismem účinku než anti-TNF-α je sekukinumab – humánní IgG1 protilátka proti interleukinu Il-17A. V registrační studii prokázal rychlé a signifikantní zlepšení v 16. týdnu léčby – primárního cíle ASAS 20 dosáhlo 61,1 % probandů užívajících sekukinumab 150 mg, resp. 41,1 % při podávání sekukinumabu 75 mg, oproti 28,4 % v kontrolním rameni s placebem.

K dispozici jsou již i data z dlouhodobého sledování, podle kterých účinnost sekukinumabu 150 mg, resp. 75 mg dále stoupá a přetrvává i po 52 týdnech (73,8, resp. 63,9 %). Navíc je blokáda IL-17A vysoce bezpečná, za dobu sledování nebyly pozorovány žádné významné či nové nežádoucí účinky. Léčba ankylozující spondylitidy blokátorem IL-17A je indikována, podobně jako léčba blokátory TNF-α, u nemocných, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu. Existují i doklady o účinnosti u nemocných, u kterých anti-TNF-α léčba selhala.

Dobrou zprávou je, že i pacienti sami mohou zpomalit rozvoj nemoci a ovlivnit její další průběh. Jsou doporučeny rehabilitační cviky, které by měli cvičit dvakrát denně. Součástí rehabilitace by měla být i dechová cvičení. Důležitý je nácvik správného držení těla a udržování jeho pružnosti. Důležitá je též poloha ve spánku. Bolesti může zmírnit cvičení ve vodě, kde je zmenšena zátěž na přetížené obratle a klouby, snižuje se v ní napětí svalů.

Investice, která se společnosti vyplatí

Aktuálně je v českém revmatologickém registru ATTRA 2619 nemocných s ankylozující spondylitidou léčených biologickými léky. Data jsou uváděna k 3. lednu letošního roku a ukazují mj. i viditelný nárůst počtu léčených pacientů, v průměru o 276 za rok. Díky registru jsou k dispozici také údaje jak o zdravotním stavu nemocných, tak o účinnosti biologické léčby, kterou užívají. Ví se tedy i to, že při zahájení biologické léčby bylo 65 % pacientů s AS pracujících nebo aktivně hledajících práci a během dvou let léčby ztratilo práceschopnost jen necelých 15 % z nich. Naopak z 24 % pacientů, kteří byli na počátku léčby na nemocenských dávkách nebo v invalidním důchodu, došlo během dvou let léčby u téměř poloviny k obnovení jejich práceschopnosti. Jsou však k dispozici i údaje o tom, jak nemocní sami hodnotí kvalitu svého života podle standardizovaného dotazníku SF-36. Po dvou letech se v některých doménách – konkrétně v posuzování mentálního zdraví, emočního fungování, sociálního zapojení a vitality – prakticky téměř neliší od zdravé populace. To, že se biologická léčba vyplácí celéspolečnosti, dokumentují i data Revmatologického ústavu (Závada et al.): podávání anti-TNF-α u pacientů s AS meziročně zlepšilo celkovou schopnost pracovat v průměru o 33 %, snížilo absenteismus (počet dní, kdy nemocný v důsledku své choroby není v práci) o 7,1 % a prezenteismus (počet dní, kdy je sice v práci, ale není plně výkonný) o 32 %.

Příběh pacientky s Bechtěrevovou nemocí

Sport a pohyb pro mne vždy znamenaly úspěch – vyhrávala jsem a moje nemoc nebolela

Paní Nina (32 let), vystudovaná inženýrka chemie, se od dětství závodně věnovala synchronizovanému plavání. S oddílem Tesly Brno několikrát vyhrála mistrovství České republiky, podívala se i do reprezentace. „Teprve dneska mi dochází, že jestli jsem pro sebe v mládí – i s ohledem na mou současnou nemoc – mohla udělat maximum, tak to bylo určitě synchronizované plavání, které rozvíjí jak všestrannost, tak koordinaci. I díky němu si navzdory Bechtěrevově nemoci udržuji dobrý pohybový rozsah,“ je přesvědčena paní Nina.

První bolesti zad začala pociťovat již někdy kolem puberty, ale jak sama říká, valnou pozornost jim nevěnovala, protože „každého sportovce přece občas někde něco bolí...“.

S nástupem na Vysoké učení technické v Brně se s akvabelami rozloučila, ještě chvíli závodně plavala za vysokoškolský sportovní klub, ale pak už ani na to nezbyl čas. Jakmile ovšem skončila se závoděním, bolesti zad se výrazně zhoršily. Na neurologii to přičítali následkům předchozí sportovní zátěže, kteránáhle skončila, doporučili rozcvičování a posilování. Nininým parťákem a zvířecím terapeutem se stal její pes, čistokrevný voříšek. „Vždycky věděl, jak si na mne lehnout a zahřívat mě tam, kde to zrovna bolelo, a na procházkách mi sám od sebe určoval tempo tak, abych mu stačila, ale zase se moc neloudala,“ vzpomíná s úsměvem paní Nina.

Záda musela počkat – střevní zánět byl naléhavější

Když bylo Nině 25 let, šly její bolesti zad najednou úplně stranou. Ne že by ustaly, naopak, ale přebily je prudké křeče v břiše, urputné průjmy, hubnutí a totální úbytek energie. Na gastroenterologii jí diagnostikovali nespecifický střevní zánět (IBD) – mimochodem, dodnes není definitivně potvrzeno, zda se jedná o Crohnovu chorobu, nebo ulcerózní kolitidu. Tři roky trvalo, než se její stav podařilo upravit, a to se podepsalo i na stále se zhoršující bolesti zad, proti které už ani pravidelné rozcvičování moc nepomáhalo. 

Jednou, když si na sestřinu promoci vzala šaty s holými zády, si její maminka všimla, že je dcera „nějak divně nahrbená“. Na její popud Nina navštívila ortopedku, která na první pohled pojala podezření na ankylozující spondylitidu – a když vyšel pozitivně test na přítomnost antigenu HLA-B27, byla diagnóza jasná a Nina putovala do péče revmatoložky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Leony Procházkové.

„Protože jsem kvůli střevnímu zánětu nemohla užívat nesteroidní antirevmatika, dostala jsem se hned kesvéprvní biologickéléčbě,“ vzpomíná paní Nina. „A stalo se něco překvapivého – skvěle mi zabrala na střevní zánět, na který bych ji tak brzy nedostala, zato účinek na Bechtěrevovu nemoc nebyl prakticky žádný. Bolest se mnou byla pořád a neustávala. Kdo to nezažil, neumí si představit. Vůbec si neodpočinete. Vstáváte několikrát za noc a snažíte si cvičením alespoň na chvíli ulevit – a ráno musíte začít nanovo, protože se nemůžete hýbat...“ Úlevy se paní Nina dočkala, když ji její lékařka převedla na jiný biologický lék.

 

Porod bolí, ale brzy to skončí – na rozdíl od bolestí zad

Tou dobou už žila se svým budoucím manželem a začali uvažovat o rodině. „Manžel je opravdu mimořádně starostlivý, je to takový opatrovatelský typ, takže často má o mne větší strach než já sama o sebe. Porod našeho dítěte jsme s MUDr. Procházkovou pečlivě naplánovali. Například jsme počkali, až mi v krvi klesnou hodnoty ukazatelů zánětu – takže zatímco jiné páry počítají plodné a neplodné dny, my jsme počítali koncentraci C-reaktivního proteinu, tzv. CRP,“ směje se paní Nina.

Když bylo její těhotenství potvrzeno, po dohodě s lékařkou si nechala vysadit biologickou léčbu. „Věřím v úsudek lékařů a nikdy bych se jim do jejich rozhodování netroufala plést,“ říká paní Nina. „Na druhé straně věřím, že čím přirozenější průběh některé věci mají, třeba právě těhotenství, tím lépe. Takže to vysazení biologické léčby byla tak trochu moje iniciativa a paní doktorka k mému přání určitě přihlédla.“

Bohužel, vysazení léčby se záhy projevilo. „Už někdy po dokončeném třetím měsíci těhotenství se mi bolesti vrátily a přestávala jsem kvůli nim i chodit. Vyšetření ultrazvukem ukázalo zánět kyčelního kloubu – a to bylo jen kousek od mého dítěte, které už bylo otočené hlavičkou dolů. S paní doktorkou jsme nechtěly nic riskovat a dohodly jsme se léčbu opět nasadit – a nakonec se v termínu narodila Nikolka.“ 

Na paní Ninu na konci šestinedělí dolehlo extrémní vyčerpání, dcera byla raději převedena na umělou výživu – maminčin organismus přece jenom dostal hodně zabrat... Zato dneska je už zase ve formě, a to díky pokračující léčbě i díky procházkám s kočárkem, protože pohyb paní Nině pomáhá fyzicky i psychicky. 

„Někdy s kamarádkami zavedeme řeč na zkušenosti z porodů našich dětí – a já jim vždy říkám, že s bolestmi zad při ankylozující spondylitidě to vůbec nejde srovnávat. A to jsem porod neměla snadný a už vůbec ne bezbolestný. Jenže jsem věděla, že porodní bolesti dříve či později skončí, což jsem o bolestech zad předtím, než se pro mne našla ta správná léčba, říci nikdy nemohla,“ říká paní Nina. Dalšímu dítěti by se prý nebránila – jen její starostlivý manžel se na tuto eventualitu zatím moc netváří...