Vybrané nové metody léčby diabetické nohy

Diabetes mellitus (DM) je metabolické onemocnění, při kterém v případě nedostatečné kompenzace může dojít k orgánovým komplikacím. Syndrom diabetické nohy vzniká důsledkem postižení nervů na dolních končetinách (neuropatie) a postižení velkých cév (makroangiopatie). Diabetická noha (neboli syndrom diabetické nohy – SDN) je postižení tkání distálně od kotníku včetně kotníku, spojené s různým stupněm ischémie a neuropatie u pacientů s diabetem. Často bývá přítomna také infekce.

Pokud je kompenzace DM od jeho vzniku v normě, výskyt komplika­cí diabetu nebývá tak častý ani to­lik agresivní. Onemocnět mohou pa­cienti různého věku i s různým ty­pem diabetu. Léčbu diabetické nohy mají zajišťovat především podiatric­ké ambulance.

Život s diabetem a nohy bez komplikací

U těchto pacientů velkou roli hraje kompenzace cukrovky (glykovaný hemo­globin max. do 5,3 %) a prevence dia­betické nohy, tj. správná hygiena, den­ní prohlížení nohou, odborná pedikúra, vhodné ponožky, vhodná obuv i přezu­tí, nutná je relaxace i fyzická aktivita (pasivní i aktivní sport, procházky i se psem apod.) a také častá kontrola kom­penzace diabetu, především glykémií. Proto je nutné nezapomínat při každé návštěvě pacienta v diabetologické po­radně na kontrolu nohou, vhodné je po­užít i výukový materiál – konverzační mapu Diabetes a péče o nohy. Diabe­tologické ambulance by měly být vyba­veny také dalším vhodným edukačním materiálem (brožurky, ukázky vhodné obuvi, ponožek, nástrojů apod.) Ne každý diabetik musí mít syn­drom diabetické nohy, ale riziko jeho vzniku má téměř čtvrtina diabetiků.

Život s diabetem a nohy s komplikacemi

Pacienti by se neměli domnívat, že je­diný, kdo je zodpovědný za jeho zdra­ví, je jeho diabetolog. Většina pacientů je velice neukáz­něná, jejich kompenzace DM zname­ná glykovaný hemoglobin více než 9 %. Často nevědí, jaký mají výsledek glykovaného hemoglobinu, ani co to znamená. U těchto pacientů pak ne­zřídka dochází k pozdním komplika­cím diabetu.

Makroangiopatie je poškození tepen DK, podkladem jsou ateroskle­rotické cévní změny vedoucí k zúžení nebo k úplnému uzávěru tepen. Rozvoj aterosklerózy podporují rizi­kové faktory, jako jsou vysoká hladi­na krevních tuků, hypertenze, kouře­ní a špatná kompenzace diabetu. Ná­sledkem je rozvoj ischémie.

Mikroangiopatie vzniká na pod­kladě změn malých cév, důvodem je dlouhodobě neuspokojivá kompenza­ce diabetu, tzn. trvale vyšší glykémie. Následkem je rozvoj neuropatie. Pa­cienti špatně vnímají nebo vůbec ne­vnímají bolest, tlak, horké a studené. Někdy mají v nohou bolesti, většinou je ale nohy nebolí. Míra bolestivos­ti neodpovídá stupni postižení nervů, spíše naopak – nebolestivé a necitlivé nohy jsou více rizikové pro vředy.

Podle charakteru poškození kon­četin dělíme defekty na neuropatic­ké, ischemické a neuroischemické (smíšené).

Léčba syndromu diabetické nohy

Přišel-li pacient včas, zahájí se akutní fáze hojení (2–3 měsíce). Bývá vět­šinou úspěšná, finančně méně náklad­ná, hojení probíhá v akutní fázi lépe. Jde většinou o povrchové defekty, str­žené puchýře, zastřižené nehty, pana­ritium, bodná poranění plosky apod. K léčbě používáme čištění rány a růz­né léčebné mřížky (Inadine, Bactigras, Atrauman apod.). Důležité je však dů­sledné dodržování odlehčení defektu. Antibiotická (ATB) léčba často ne­ní nutná.

Nepřišel-li pacient včas, větši­nou jde o chronickou fázi hojení (již po 2–3 měsících hojení od začátku vzniku defektu a trvat může i několik let). Jde o komplikované, často hluboké, rozsáhlé, nekrotické defekty s flegmónou, s osteomyelitidou, je pří­tomna infekce. Prakticky vždy je nut­ná ATB i. v. léčba, většinou s hospitalizací. Terapie bývá finančně výrazně nákladnější než léčba akutních defektů, často je nutné i chirurgické řešení. Vždy musíme provést kultivaci z rány, čištění (débridement) je náročnější, často se odstraňují i mrtvé tkáně – ne­krózy. Dále se provádí vyšetření ner­vů, vyšetření cév – eventuálně angio­plastika, bypass, také vyšetření rent­genem, případně CT nebo MR. Někdy je nutné chirurgické konzilium, vždy je nezbytné zajistit odlehčení defektu, a to i delším používáním vozíku, na několik měsíců. Nezbytnou součás­tí je i celková metabolická kompen-zace pacienta.

Metody léčby u pacientů s komplikacemi

Tito pacienti většinou přicházejí se značným zpožděním, končetiny býva­jí zanedbané. Smutné je, že někdy ne vinou pacienta, ale doposud ošetřují­cího personálu.

Velice často léčbu zahajujeme od­straněním hyperkeratóz, drenáží a od­straněním nekróz. Nekrózy lze odstra­nit nejen mechanicky (chirurgicky), ale také biologicky, což je tzv. larvál­ní terapie.

• Larvální terapie je metoda, při níž se používají sterilní larvy much Lucilia sericata = bzučivka zele­ná z čeledi Calliphoridae. Larvy čistí pouze devitalizovanou tkáň, neporušují zdravou tkáň a granu­lace. Říká se, že to jsou nejmen­ší a nejdokonalejší chirurgové na světě.

• Speciální odlehčující kontaktní fixace – TCC (total contact cast), ortézy, terapeutická obuv, pojízdný vozík. Jsou to metody odlehče­ní defektu, které jsou nezbytně nutné pro zajištění nekomplikova­ného hojení defektu. Čím důsled­něji pacient defekt odlehčuje, tím snadněji ho zahojí, pokud se ne­přidruží rozsáhlá infekce DK ne­bo ischémie, ale i tak je odlehčení primární.

• Terapie řízeným podtlakem. Je to systém určený pro hojení ran, založený na kontrolovaném podtlaku vyvíjeném na ránu, po­máhá stimulovat růst granulač­ní tkáně, odvádí exudát a snižu­je množství bakterií v ráně (např. systém V.A.C. – vacuum assisted closure).

• Kožní náhrada. Jde o sterilní bio­logický kožní kryt, suchou bezbu­něčnou sterilní prasečí dermis. Na ránu se přikládá navlhčená ve fy­ziologickém roztoku. Nelze přiložit na nekrotickou ránu (např. XE – Derma).

• Lokální antibiotická léčba – spon­giózní hmota s antibiotikem – ob­sahuje gentamycin sulfát. Používá se v místech s vysokým rizikem in­fekce; vhodné pro pacienty, kteří dobře spolupracují a odlehčují rá­nu (např. Collatamp EG).

• Kmenové buňky (KB). Obvykle se tato léčba používá při nemožnosti klasické revaskularizace u ischémie DK. Je nutné vyjádření aneste­ziologa. Odběr i aplikace KB se pro­vádí na sterilním sálku. Metodika isolace KB: separace z periferní kr­ve po stimulaci faktorem uvolňují­cím kmenové buňky ze dřeně ne­bo po odběru kostní dřeně z lopa­ty kosti kyčelní. Aplikace suspenze kmenových buněk se provádí do svalů dolní končetiny (asi 40 vpi­chů) a okrajů defektu. Výsledkem této léčby je, dle našich zkušenos­tí, zlepšení prokrvení již po několi­ka týdnech.

• Bypass. Jde o chirurgickou rekon­strukci cév, provádí se u pacientů s ICHDK, kde nelze provést angioplastiku a pacient má nehojící se defekt na DK. Úspěšný výkon vět­šinou významně urychlí hojení defektu.

• Spolupráce s chirurgem. Dobrá spolupráce s chirurgem je pro po­diatrickou ambulanci velmi cenná. Mnozí naši pacienti chodí dodnes po obou nohách, i když některá no­ha má nový rekonstruovaný tvar (vzniklý po tzv. nízkých amputa­cích pod kotníkem).

• Spolupráce s protetikem. Podia­trické ambulance potřebují stá­lou spolupráci s protetiky, kte­rou je nutné přizpůsobit potře­bám pacientů. Individuální obuv musí pacientovy nohy spolehli­vě ochránit před dalším defektem a zhojený pacient se v ní musí cítit bezpečně.

Jaká je budoucnost v léčbě na podiatrii? Novější a dokonalejší lokální krytí. K lokální aplikaci pro hojení ran jsou vyvíjena stále novější a dokona­lejší krytí. Lokální krytí ovlivní hoje­ní defektu jen z malé části. Vždy mu­síme zvážit, o jaký typ defektu jde (po­vrchový, hluboký, suchý nekrotický, vlhký nekrotický, infikovaný, epiteli­zující, granulující apod.), kdo bude de­fekt ošetřovat a v jakých hygienických podmínkách a zda bude zajištěno od­lehčení defektu. Osvědčená krytí ne­opouštíme (např. Inadine, Bactigras, PermaFoam apod.), ale přibrali jsme si ještě další, se kterými máme velmi dobré zkušenosti.

• Roztoky na výplachy i pro čištění rány: např. Dermacyn, Prontosan, Octenilin.

• Gely pro rozpouštění nekróz a k čištění defektu: např. Askina gel, Suprasorb G, Hemagel, Pron­ tosan gel.

• Bioaktivní sterilní vstřebatelné kry­tí k hojení ran výrazně urychluje všechny fáze hojení, snižuje bolest v ráně; není vhodný na nekrotické rány: např. Traumacel biodress.

• Gelující pěnové krytí, které vy­tváří v ráně vlhké prostředí, pod­poruje hojivý proces a napomá­há při autolytickém čištění rány: např. Versiva.

• Vysoce absorpční obvaz na rá­ny, který váže vyloučený exsu­dát, chrání okolí rány před ma­cerací a váže bakterie, jež mohou vést k narušení procesu hoje­ní rány: např. Vliwasorb, Vliwa­ sorb Ag.

• Prostředek pro ošetření čerstvých kontaminovaných, infekcí ohro­žujících ran, ale také starších ran s vyloučením skutečných infek­cí, výrobek obsahuje 10 mg jódu: např. Wound Ex.

• K ošetření málo až středně se­cernujících neinfikovaných povr­chových ran – hydrokoloid: např. Suprasorb H.

• Polyuretanový pěnový obvaz pro neinfikované povrchové rány, udr­žuje ideální vlhké prostředí: např. Suprasorb P.

• Měkká silikonová oboustranná ne­bo jednostranná vrstva na ránu, chrání ránu před hypergranulací: např. Mepitel, Mepitel One.

• Absorpční měkké silikonové krytí na mírně až středně exsudující rá­ny: např. Mepilex.

• Na neexsudující nebo jen slabě ex­sudující rány: např. Mepilex Lite.

• Na odřeniny, oděrky, popáleni­ny, dekubity, na spálenou kůži od slunce, pooperační rány: např. Bio­nect tylové polštářky, Bionect Sil­ verspray.

Vždy je nutné uvážlivě zvolit vhod­né krytí, abychom proces hojení pod­pořili, a ne poškodili.

Ozonová terapie. Je nejúčinnější revitalizační terapií zlepšující přenos kyslíku do tkání. Je vhodná při poru­chách prokrvení končetin, ničí viry, bakterie, kvasinky, stimuluje imunit­ní systém, snižuje zánět.

Fibroblastový růstový faktor k léčbě defektů. Je zatím ve stadiu studie. Mohl by to být další potřebný krok pro vývoj spolehlivého materiálu k úspěš­nému hojení defektů.

Náhradní kůže získané bioinže­nýrskými metodami včetně použití nanomateriálů a lokální použití kmenových buněk jsou velmi nadějnými směry ve výzkumu.

Závěr

V současné době je přes 45 000 pa­cientů se syndromem diabetické nohy. Naším cílem je snížit u diabetiků počet těchto onemocnění, což může­me dokázat kvalitní a důslednou edu­kací a prevencí a také dobrou spolu­prací s ostatními zdravotníky. K tomu, aby v ambulancích, v ne­mocnicích i v terénu pracovali také podiatričtí specialisté, je třeba zajistit jejich zaškolení. Správné ošetření dia­betické nohy zachrání mnohé diabe­tiky před amputací. Proto je nutné za­jistit pro ošetřování diabetické nohy i po ukončení hospitalizace vyškolené sestry z domácí péče. V péči o syndrom diabetické nohy se mohou sestry vzdělat v Certifikova­ném kursu pro všeobecné sestry v po­diatrii, jejímž pořadatelem je Centrum diabetologie IKEM, Praha.

Marta Křížová, prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., Mudr. Michal Dubský, Klinika diabetologie IKEM, Praha

 

• tisk
• předplatit si