Kardiovaskulární onemocnění v péči sester urgentního příjmu

Souhrn: V roce 2010 zemřelo na ischemickou chorobu srdeční v České republice více než 25 tisíc osob (Zvolský, 2012, s. 1). Mnozí z nich přicházejí se svým problémem do nemocnice sami, jiní jsou přivezeni záchrannou službou. Většinu z nich pojí jeden společný znak, a tím je bolest na hrudi, tzv. stenokardie. Následující článek popisuje obecné postupy v péči o pacienta s akutním ischemickým postižením myokardu na urgentním příjmu nemocnice v Novém Městě na Moravě. Součástí článku je kazuistika pacientky, u které proběhl tzv. němý infarkt.
Klíčová slova: infarkt myokardu – monitorace – urgentní příjem – fyzikální vyšetření sestrou.

Cardiovascular disease care in the ED nurses

Summary: More than 25 thousand people died of coronary heart disease in Czech Republic in 2010 (Zvolský, 2012, p. 1). Many of them come to hospital by themselves; others have to be transported by an ambulance. Most of them have one feature in common – chest pain, ie. stenocardia. The following article describes the general procedures to treat patients with acute myocardial infarction at the Emergency department at hospital in Nové Město na Moravě. The second part deals with a case report of a woman patient who was treated for breathleness due to the silent heart attack.
Keywords: heart attack – monitoring – Emergency – physical examination by nurse.

Úvod

Oddělení urgentního příjmu (dále jen UP) je součástí nemocnice v Novém Městě na Moravě od ledna 2013. Jedná se o modifikovaný nízkoprahový příjem, jehož součástí je i úrazová ambulance s nepřetržitou službou. V prostorách UP dochází k ošetření pacientů s akutním onemocněním nebo zhoršeným chronickým onemocněním, bez ohledu na závažnost stavu nemocného, tedy od běžných nemocí až po selhávání základních životních funkcí. Nemocný přicházející na recepci UP je zhodnocen triage nurse, která jej směřuje do odborných ambulancí, popř. do prostor s expektačními lůžky (tedy místnosti s lůžky, na nichž je krátkodobě sledován vývoj pacientova zdravotního stavu), kde je vyšetřován a léčen. Dle klinického nálezu může být nemocnému doporučena hospitalizace na některém ze standardních oddělení či odděleních intenzivní péče, nebo následuje propuštění nemocného do domácí péče (Bradna, 2006; Brodinová, 2014; Janda, 2012, s. 24).

Na oddělení expektačních lůžek novoměstského UP pracuje celkem 17 nelékařských zdravotnických pracovníků – 1 zdravotnický záchranář, 14 všeobecných sester (8 z nich se specializací – ARIP, chirurgické obory, ortopedie) a 2 všeobecní sanitáři. Denní služba je vždy tvořena jednou triage nurse a dvěma sestrami spolu se staniční sestrou. Noční směna je pak zajištěna jednou triage nurse a jednou sestrou na expektačních lůžkách. Z hlediska lékařské péče jsou expektační lůžka v průběhu dopolední služby zajištěna anesteziologem, v době pohotovosti je pak služba zajištěna anesteziologem, popř. internistou či chirurgem. Jako součást týmu můžeme počítat také neurologa, který na podkladě indikace lékaře UP provádí konziliární vyšetření – u akutních mozkových příhod (CMP, TIA), epileptických paroxysmů apod.

Během roku 2014 bylo na UP ošetřeno 24 575 pacientů – z toho 7266 na expektačních lůžkách (29,57 %). Dnes se však zaměřím na jedince s onemocněním kardiovaskulárního systému – nemocné s ischemickou chorobou srdeční.

Ischemická choroba srdeční

Ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS) je souhrnným označením pro skupinu chorob, pro které je charakteristická přítomnost ischémie myokardu, jež vzniká nejčastěji na podkladě koronární aterosklerózy. Kromě progrese aterosklerotického postižení tepen se na vzniku může podílet trombus, embolie, arteriitida, méně často koronární spasmy. Ischémie může vzniknout také na podkladě jiné příčiny, např. celkové hypoxie či anémie. Jakmile dojde k trvalému uzávěru tepny, buňky myokardu odumírají. Ischemické buňky nejsou schopny plnit svoji funkci – kontrahovat se – a snižuje se výkon srdce. Podle rozsahu ischémie (či nekrózy), rychlosti vzniku a velikosti uzávěru se odvíjejí klinické příznaky.

ICHS můžeme dělit na dvě základní skupiny. První z nich jsou akutní, tzv. nestabilní formy ICHS, mezi které řadíme náhlou smrt a akutní koronární syndrom (dále jen AKS). AKS můžeme dále rozdělit na akutní infarkt myokardu – s elevacemi ST úseků či bez elevace ST úseků – a nestabilní anginu pectoris. Druhou skupinou jsou formy chronické, mezi něž řadíme stabilní anginu pectoris, variantní anginu pectoris, němé ischémie myokardu, srdeční selhání a arytmie (Klener, 1999, s. 151–152; Klener, 2001, s. 28; Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 133–135).

Jedním z dominujících příznaků ischemického postižení myokardu jsou stenokardie neboli bolesti na hrudi. Jedná se o dlouhotrvající, velmi intenzivní bolest, lokalizovanou v substernální oblasti, která může vyzařovat do levé paže, krku, čelisti nebo do oblasti lopatek. Tuto bolest pozitivně neovlivní ani aplikovaný nitroglycerin, ani odpočinek; může trvat několik hodin. Nemocný ji popisuje jako tísnivou či svíravou. K dalším klinickým příznakům patří strach, úzkost, nauzea, zvracení, dušnost, hypotenze nebo hypertenze. Někteří pacienti mohou být i bez bolesti – například diabetici či starší lidé (Liedermanová, 2014, s. 20; Kolektiv autorů, 2007, s. 166–167).

Jak již zmiňuji výše, oddělení UP navštívilo v roce 2014 více než 24 tisíc pacientů (konkrétně 24 575 pacientů), z toho pak 484 (6,66 % pacientů ošetřených na expektačních lůžkách) si stěžovalo/trpělo bolestí na hrudi. Přicházejí z práce, domácího prostředí, samostatně či v doprovodu rodinných příslušníků, nebo jsou odesláni praktickým lékařem či jsou přivezeni na základě tísňového volání vozem rychlé zdravotnické/lékařské pomoci (dále jen RZP/RLP); jsou uloženi na expektační lůžko, kde se jim dostává okamžité péče. Dle interních pokynů vycházejících z doporučení České kardiologické společnosti (2008 a 2009, dále jen ČKS) je nemocný uložen na lůžko a zahajuje se monitorace fyziologických funkcí (vědomí – pomocí Glasgow Coma Scale, dále jen GCS; tlak krevní, pulz, saturace hemoglobinu kyslíkem, dechová frekvence, tělesná teplota), současně je zajištěn periferní žilní katetr (preferován katetr 20G), odebrána krev se zaměřením na markery myokardiálního poškození, a to z důvodu definitivního potvrzení či vyloučení diagnózy AKS. Následně je zaznamenáno dvanáctisvodové EKG. Subjektivně zjišťujeme intenzitu a charakter bolesti (využívána vizuální analogová škála – VAS).

V případě stanovení AKS je u nemocného na monitorovaném lůžku zahájena terapie vycházející z doporučení ČKS (2008 a 2009): oxygenoterapie 4–8 l/min k dosažení saturace nad 90 %; dále je podáván sublingválně nebo intravenózně nitrát (v případě, že není systolický TK pod 90 mm Hg); následuje kyselina acetylsalicylová 500 mg. i. v., klopidogrel v nasycovací dávce 300 mg p. o. (dávka 600 mg je podávána u pacientů indikovaných k primární koronarografii). Posléze je podáván přípravek s antikoagulačním účinkem – standardně heparin 60–70 j/kg i. v. bolusem, následovaný infuzí 12–15 j/kg/hod., maximálně však 1000 j/hod; enoxaparin 1 mg/kg s. c. dvakrát denně. Další medikace je symptomatická – analgosedace dle potřeby, beta-blokátory při tachykardii nebo hypertenzi. V případě, že je nemocný po nastavení farmakoterapie stabilizován, EKG je stacionární, nedochází k nepřiměřeným elevacím troponinů po 6–12 hodinách, nejsou patrné projevy elektrické a hemodynamické nestability, je možné postupovat konzervativně. Z hlediska klinického nálezu, reakce na léčbu a výsledků vyšetření je indikováno invazivní vyšetření následované revaskularizací – perkutánní nebo chirurgickou. „Urgentní koronarografie je indikována vždy při opakování anginy pectoris, dynamických změnách EKG (např. deprese ST 2 mm a více), při arytmiích a projevech srdečního selhání.“

Kazuistika

Dne 24. května 2014 přichází v doprovodu manžela pacientka XY (rok narození 1942) v 8:40 na UP naší nemocnice. Důvodem její návštěvy je zhoršující se dušnost, která ji trápí od předchozího dne, kdy při chůzi z obchodu musela opětovně zastavovat a odpočívat, dříve však tuto zátěž tolerovala bez větších obtíží. Tato dušnost v domácím prostředí přestala, znovu se ale objevila o půlnoci, kdy pacientku vzbudila; současně nepociťuje bolesti na hrudi, měří si raději krevní tlak – 90/60 mm Hg s tepovou frekvencí 100/min. V osobní anamnéze diabetes mellitus na peroráních antidiabetikách, arteriální hypertenze.

Dle standardních postupů je pacientka uložena na expektační lůžko, jsou monitorovány základní životní funkce – GCS, kontinuální třísvodové EKG, TK, P, SpO₂, D, následně je točeno dvanáctisvodové EKG – s kompletní blokádou levého Tawarova raménka. Na základě indikace lékaře je zaveden periferní žilní katetr (20 G), odebrána krev (urea, kreatinin, jaterní soubor, ionty, CRP, glykémie, krevní obraz, D-dimer – k vyloučení tromboembolické nemoci). Pro přetrvávající dušnost a nízké hodnoty saturace (84 %) je zahájena oxygenoterapie kyslíkovou maskou, a to 4 litry/min. Tlak krevní 118/70 mm Hg, tepová frekvence 102/minutu.

Před klinickým vyšetřením lékařem je provedeno základní fyzikální vyšetření sestrou, je zhodnocen celkový stav nemocné a vyšetřen hrudník se zaměřením na kardiovaskulární systém: Pacientka je při vědomí, orientovaná místem, časem a osobou; GCS 15. Dýchání prohloubené, dechová frekvence 28/min. Poloha nemocné je aktivní, místy zaujímá Fowlerovu polohu. Chůze bez potíží, konstitučně normostenická. Výška 159 cm, hmotnost 67 kg, kůže růžová bez ikteru, eflorescencí a hematomů. Vlasy přirozeně šedivé, husté. Čití oboustranně v normě, řeč plynulá, hlas bez patologického nálezu, kompenzační pomůcky neužívá. Srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeční pravidelná, dušnost, bez palpitace a stenokardií.

Monitorace základních životních funkcí: 8:45 – 125/70, 100 pulzů za minutu; 9:00 – 120/70, 100/min; 9:15 – 130/66, 106/min; 9:30 – 115/76, 105/min; 9:45 – 117/80, 102/min.

Při odebírání anamnézy a kontroly dat o zdravotním stavu nemocné v informačním systému nemocnice bylo zjištěno, že pacientka již jedenkrát v minulosti prodělala němý infarkt myokardu (bez bolestí) v roce 2007. Na základě těchto informací je lékařem indikován odběr troponinu [1] v 9:10 s následnou výslednou hodnotou 5,65 ng/ml (normohodnota nemocniční laboratoře 0,00–0,03 ng/ml). S tímto výsledkem byla zahájena léčba, vycházející z doporučení ČKS (2008 a 2009):

• 10:05 podány 2 tablety Briligue (180 mg ticagrelorum), současně je podáno 100 ml fyziologického roztoku s 250 mg Kardégic i. v.
• 10:10 podáno 5000 m. j. Heparinu i. v. (heparinum natricum 5000 mj v 1 ml přípravku – indikován jako profylaxe a terapie trombóz, tromboembolií, embolizace plicní a také k léčbě některých forem infarktu myokardu).

V následujících minutách (tedy 10:10–10:17) je podáván frakcionovaně Morphin 5 mg i. v. – především z důvodu bronchodilatace při trvající dušnosti; současně je lékařem UP konzultováno Kardiologické centrum v Jihlavě – indikován transport za doprovodu lékaře. V 10:00 volán sanitní vůz RLP, 10:18 předána pacientka do rukou posádky a transportována k léčebné intervenci.

Závěr

Za poslední dva roky si oddělení urgentního příjmu novoměstské nemocnice našlo své pevné místo. Je místem zaměřujícím se na včasnou diagnostiku akutního nebo zhoršeného chronického onemocnění všech pacientů, kteří je navštíví. Nemocní stěžující si na stenokardie jsou specializovaným ošetřovatelským týmem uloženi na monitorované lůžko, kde jsou vyšetřeni, zaléčeni a dle závažnosti stavu odesláni do specializovaného centra k léčebné intervenci.

Zkratky: (uváděno abecedně)

20 G – velikost periferního žilního katetru, určení průměru a množství tekutin, které proteče katetrem za minutu

CMP – cévní mozková příhoda

CRP – C-reaktivní protein, bílkovina akutního zánětu, vysoce citlivý parametr

i. v. – intravenózně, do žíly

m. j. – mezinárodní jednotky

s. c. – subkutánní, pod kůži

TIA – tranzitorní ischemická ataka

Literatura:

1. Bradna J. Zkušenosti z Velké Británie. Urgent. med.2006;9(2):12 [online]. [cit. 2014-09-14]. ISSN 1212-1924. Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/UM_2006_02.pdf

2. Brodinová K. Struktura a organizace práce na oddělení urgentního příjmu, recepce a třídění pacientů. Poster prezentovaný na regionální konferenci „Pacient na urgentním příjmu“, pořádané oddělením urgentního příjmu Nemocnice v Novém Městě na Moravě, p. o., dne 5. 3. 2014 (Registrovaná akce pro NLZP pod číslem: OZ 256/14 K)

3. Janda V. Urgentní příjmy v České republice – současný stav a perspektiva. Bakalářská práce. Vedoucí práce MUDr. Ondřej Frak. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta zdravotnických studií, Katedra záchranářství a technických oborů, 2012 [online]. [cit. 2014-09-23]. Dostupné z: http://theses.cz/id/2k9qtb?info=1;isshlret=Vladim%C3%ADr%3BJANDA%3B;zpet=%2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3Djanda%20vladimir%26start%3D1

4. Kardio-cz.cz Česká kardiologická společnost: Guidelines České kardiologické společnosti: Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG [online]. 2008 [cit. 2015-03-16]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/141_aschermann_supl.pdf

5. Kardio-cz.cz. Česká kardiologická společnost: Guidelines České kardiologické společnosti: Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST [online]. 2009 [cit. 2014-10-21]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/359_724-740.pdf

6. Klener P. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 1999, 949 s. ISBN 80-7262-007-X

7. Klener P a kol. Vnitřní lékařství II: pro střední zdravotnické školy. Praha: Informatorium, 2001, 225 s. ISBN 80-86073-76-9

8. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada Publishing, 2007, 552 s. ISBN 978-80-247-2548-2

9. Liedermanová L. Ischemická choroba srdeční. Diplomová práce. Vedoucí práce prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc. Pardubice: Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství, 2014 [online]. [cit. 2014-09-20]. Dostupné z:

http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/55803/3/Liedermanov%C3%A1L_Ischemick%C3%A1Choroba_JF_2014.pdf

10. Nejedlá M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2005, 264 s. ISBN 978-80-247-1150-8

11. Šafránková A, Nejedlá M. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006, 280 + 4 s. barevné přílohy. ISBN 80-247-1148-6

12. Vojáček J. Akutní kardiologie do kapsy: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiologii. Praha: Mladá fronta, 2011, 126 s. ISBN 978-80-204-2479-2

13. Zvolský M. Nemocnost a úmrtnost na ischemické choroby srdeční v ČR v letech 2003–2010, aktualizace. Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Praha: ÚZIS, 2012

Recenzovaly:

Mgr. Helena Michálková, Ph.D. – Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích
Mgr. Petra Podrazilová, DiS. – Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci

Více o autorovi:

Bc. Vladimír Koutecký, Urgentní příjem, Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o.
2010: ukonč. SZŠ a VOŠZ Žďár nad Sázavou – Zdravotnický asistent; 2013: ukonč. Bc. studium – Všeobecná sestra, Fakulta humanitních studii Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně; od 2013: Mgr. studium – Ošetřovatelská péče v interních oborech, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice; 1/2012–6/2013: Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o., Interní oddělení – zdravotnický asistent u lůžka; 7/2013: Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o., Interní oddělení – všeobecná sestra u lůžka; od 8/2013: Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o., Urgentní příjem – všeobecná sestra u lůžka

 

• tisk
• předplatit si