Larvy jako aktivní pomocníci při terapii chronických ran

Jedním z velkých problémů moderní medicíny i ošetřovatelství je bezesporu narůstající rezistence bakteriálních původců různých onemocnění. Současný stav lze dle Koláře (Kolář, 2007) charakterizovat jako „krizi antibiotické účinnosti“ způsobenou celosvětovým růstem bakteriální rezistence jak v humánní, tak i v animální populaci.

Dle Dostála (Dostál a kol., 2005) není prakticky žádné použití antimikrobiální látky bez rizika vzniku rezistence. Mezi odborníky panují velké obavy z návratu do preantibiotické doby, kdy dojde k vyčerpání všech účinných antibiotických látek vzhledem k narůstající bakteriální rezistenci. Proto se hledají nové alternativy, mezi něž bezesporu patří i maggot terapie – terapie larvami Lucilia sericata (bzučivky zelené).

Téměř každá chronická rána je osídlena různě rezistentními mikroorganismy a pacienti jsou velmi často léčeni s nasazením několika antibiotických přípravků, většinou jasně specifikovaných dle stěru z rány a z následného vyšetření na kultivaci a citlivost. Maggot terapie mimo jiné také pomáhá řešit mikrobiální klima v ráně. Živé larvy nejen požírají devitalizovanou a odumřelou tkáň, ale enzymy, které vypouštějí, ji dále štěpí, výsledkem je velice kvalitní fibrinolýza a nekrektolýza. V roce 2003 byla larvální terapie schválena Vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví ČR jako léčebná metoda. Postupně se tato léčba rozšiřuje a dostává do povědomí lékařů i pacientů v celé České republice.

Účinek larev znali už staří Řekové a Římané

Historické kořeny této nevšední terapie sahají až do antiky, kde byly larvy využívány k ošetření hnisajících a nekrotických ran. Jak ukazují antropologické výzkumy, znali a využívali je i staří Mayové, kteří žili na území centrální Ameriky. Ti namáčeli tkaninu v krvi dobytka a pak ji nechali ležet na slunci. Poté tkaninu přiložili na ránu a během několika dní se tkanina hemžila larvami.

V době od 16. do 20. století se larvy uplatňovaly při léčbě ran způsobených během válečných konfliktů. Jejich terapeutické účinky popsal baltimorský chirurg Wiliam S. Baer, který sloužil jako lékař za 1. světové války. Baer se staral o dva těžce raněné muže, kteří leželi na bitevním poli sedm dní. Přestože se jejich rány hemžily larvami, v době přijetí do nemocnice neměli muži gangrénu, infekci ani horečku. Když se po válce Baer vrátil na Fakultu medicíny John Hopkins University jako profesor ortopedie, zaměřil se na osteomyelitidu. V době, kdy neexistovala antibiotika, šlo o velmi těžce léčitelné onemocnění. Larvy nejenže odvedly daleko lepší práci než chirurg, ale zdálo se, že urychlily i proces hojení. Nejtěžší komplikací bylo, že někteří pacienti onemocněli tetanem poté, co jim byly přiloženy v přírodě sebrané kontaminované larvy. Baer tento problém vyřešil chovem larev v laboratorních podmínkách a sterilizací vajíček před jejich vylíhnutím a aplikací do rány.

Protože ne všechny larvy mají terapeutické schopnosti, bylo nutné definovat zoologický druh, který tyto vlastnosti má. Do formování maggot terapie se tedy zapojili i entomologové, kteří vyvíjeli metody ke kultivaci much a sterilizaci jejich vajíček. Správná zoologická identita je pro maggot terapii nezbytná, protože pokud by se do rány aplikovaly larvy masožravého hmyzu, byl by pacient vážně poškozen.

Ve 30. a 40. letech 20. století už „pracovaly“ živé larvy v celkem asi 300 nemocnicích v USA a v Kanadě. Odborníci tuto léčbu většinou uznávali a nadšeně ji podporovali v nejrůznějších případech, zejména při zánětu okostice, u abscesů, karbunklů a vředů na noze. K útlumu této metody došlo po objevu antibiotik, kdy někteří odborníci dokonce předpokládali eradikaci bakterií.

„Léčí“ pouze neinfikované larvy

Důležité je i vyjasnit si zoologické souvislosti vývoje těchto larev (dokonalá proměna, holometabolie). Hmyz prochází celkem čtyřmi vývojovými stadii. Z vajíčka se líhne dospělci nepodobná larva, která je mimořádně žravá, několikrát se svléká, intenzivně roste a nakonec se mění v nepohyblivou kuklu. Ve stadiu kukly dochází k rozsáhlé přestavbě tkání a orgánů. Po ukončení proměny kukla praská a vylézá z ní dospělec. Holometabola kladou svá vajíčka většinou přímo na potravní zdroje nebo dovnitř těchto zdrojů. Proto se můžeme i v praxi setkat s množstvím larev na nekrotických defektech, které si pacient přináší z domu. Bohužel se nejedná o sterilní larvy, takže tyto „domácí“ larvy s sebou přinášejí i infekci, a tak se defekt hůře hojí.

K maggot terapii je využíváno larev Lucilia sericata (bzučivky zelené) z rodu dipteria (dvoukřídlí). Tato terapie je alternativou k chirurgické a enzymatické nekrektomii. Tato terapie je jakýmsi speciálním biologickým obvazem, jehož základem jsou právě larvy bzučivky zelené a prodyšná nylonová síťka. Živé larvy požírají devitalizovanou a nekrotickou tkáň a zároveň vypouštějí enzymy, které ji dále štěpí, výsledkem je velice kvalitní fibrinolýza a nekrektolýza. Bezinfekčnosti larev je dosaženo dezinfekcí vajíček, pěstováním na sterilním médiu (nejčastěji na sterilním medu) a jejich uchováváním v plastikových kontejnerech určených k transportu tkáňových kultur.

Nutno přiznat, že maggot terapie není všemocná a nemusí vždy vést ke zhojení chronického defektu. Vždy dojde k nekrektolýze a fibrinolýze, tedy k vyčištění spodiny defektu, který musí být následně zhojen. Může být využita např. plastika nebo dohojení pomocí vlhkého hojení ran. Nicméně pokud jsou přítomny patofyziologické mechanismy vzniku defektu (např. porucha prokrvení), jen stěží dojde k zhojení defektu i přes čistou spodinu defektu.

Mechanismus účinků larev na ránu by se dal zařadit do čtyř kategorií:

Trávení mrtvé tkáně a likvidace patogenních bakterií, kdy larvy svým působením v ráně zkapalní nekrotickou tkán a zároveň ji požijí a stráví. Antibakteriální efekt trávicích šťáv larev působí zčásti jako lokální antibiotikum, s jehož pomocí larvy v zájmu vlastního přežití ničí bakteriální osídlení v ráně, včetně např. methicilin rezistentního zlatého stafylokoka. Nutno upozornit, že vždy musí jít o vlhkou nekrózu, protože suchá nekróza je pro larvy nepoživatelná. V takovém případě musí být suchá nekróza formou vlhkého hojení ran změněna na vlhkou nekrózu, nebo, a to se děje nejčastěji, předchází samotné aplikaci larev ještě chirurgická nekrektomie. Významný je i mechanický efekt, kdy larvy svým pohybem po spodině rány stimulují zvýšenou produkci exsudátu a zároveň mechanicky dráždí tkáň a tím zvyšují mikrocirkulaci v defektu.

Sekrecí aktivních látek (např. urea, mirabilicidy i alantoin), které jsou součástí trávicích šťáv larev, brání množení bakterií. Synteticky vyráběný alantoin se dříve běžně používal jako antibakteriální mast. Posledním mechanismem účinku je alkalizace rány, kdy již v roce 1988 lékaři Sherman a Pechter konstatovali, že zásadité prostředí v ráně obecně zlepšuje terapeutický efekt.

Sestra při terapii pacienta psychicky podporuje a edukuje

Indikací k maggot terapii jsou jasně specifikované infikované a hlavně nekrotické rány, které nekomunikují s tělními dutinami. Dále bércové vředy (žilního i smíšeného původu), defekty u syndromu diabetické nohy, proleženiny a popáleniny, lze je použít i k vyčištění ran před transplantací kůže. Je ovšem třeba si uvědomit, že larvy samy nevyřeší příčinu vzniklé ischémie, ale mohou pouze pomoci vyhojit již vzniklé defekty. Proto je velmi důležité pečlivé vyšetření pacienta a stanovení správné diagnózy.

Kontraindikací maggot terapie jsou takové defekty, kde hrozí riziko proniknutí larev do tělních dutin nebo případné „nakousnutí“ nějaké větší tepny larvami. Jde tedy o rány komunikující s tělními dutinami nebo orgány, rány v blízkosti velkých cév a rány s tendencí k masivnímu krvácení.

Nežádoucí účinky jsou minimální, a to především v podobě vnímání nepříjemných pohybů larev v ráně a bolest v ráně. Jen raritně se vyskytne krvácení a pouze teoreticky možnost alergie.

Vlastní aplikace terapie je složena z několika navazujících kroků při zachování asepse. V první řadě je nutné zkontrolovat vitalitu larev před aplikací. Při pozornějším pohledu by se larvy měly v kontejneru mírně pohybovat. Nylonovou síťku je třeba přizpůsobit tvaru rány, kdy by měla okraje rány přesahovat o minimálně dva centimetry. Důležité je ošetřit okraje rány pastou nebo inertním krémem v asi třímilimetrové vrstvě a šířce minimálně centimetr. Tato pasta bude sloužit pro vymezení pohybu larev v ráně a bude do ní následně ukotvena nylonová síťka. Po kontrole vitality larev dojde k jejich vypláchnutí asi třemi mililitry fyziologického roztoku na střed nylonové síťky. Tento postup se opakuje, dokud jsou v kontejneru larvy. Larvy s nylonovou síťkou přiložíme na ránu a fixujeme nejprve v inertním krému a následně po všech jejích koncích širokou lepicí páskou. Na takto fixovanou nylonovou síťku dáme sterilní gázu. Larvy se v ráně ponechávají 3–4 dny (dle růstu larev) a sterilně se mění jen čtverce gázy. Odstranění larev se provádí výplachem rány pomocí fyziologického roztoku a následně musejí být larvy zahubeny, jinak by došlo k dokončení jejich vývoje s dokonalou proměnou a z jednoho kontejneru by se vylíhlo až 600 mušek.

Role sestry při léčbě larvami spočívá hlavně v psychické podpoře pacienta, který může během růstu larev pociťovat lechtání až bolestivost defektu, ale většinou jsou tyto pocity jen ojedinělé a pokud se vyskytnou, tak až v konečných stadiích léčby. Sestra musí defekty pravidelně převazovat. Vyměňuje pouze sterilní čtverce nad nylonovou síťkou a zároveň kontroluje těsnost krytí, aby larvy případně „nevycestovaly“ zpod obvazu. Důležité je i pacienta správně edukovat, jak se o ránu starat. Apelovat na přísné dodržování zásad správné péče o ránu s maggot terapií. Protože se jedná o živý obvaz, nesmí pacient ohrozit vitalitu larev, tedy nesmí působit tlakem v místě defektu a nesmí defekt přikrývat neprodyšným materiálem (např. igelitový sáček před sprchou).

Kazuistiky

Účinnost maggot terapie bych chtěla prezentovat na dvou kazuistikách.

Pan F. S., narozen 1950, byl přijat na chirurgické oddělení Nemocnice s poliklinikou v Semilech po ambulantně prodělané maggot terapii k operačnímu řešení varixů cruris a plastice kožních defektů na levé dolní končetině. Z osobní anamnézy je pro hojení ran důležité zmínit především diabetes mellitus druhého typu na PAD. Jednalo se o dva defekty s lehce povleklou spodinou a nepravidelnými a navalitými okraji na levé dolní končetině (obr. 1). Pro kvalitní fibrinolýzu a nekrektolýzu byly podány dvě na sebe navazující dávky maggot terapie, jejichž výsledkem bylo vyčištění spodiny rány (obr. 2), která tak byla přijata pro následující Tiersch plastiku. Bohužel vzhledem k přidruženým komorbiditám neproběhlo přihojení štěpů ideálně (obr. 3). Nicméně defekty byly následně zhojeny do tří měsíců od plastiky i díky velmi dobré kompenzaci diabetu mellitu, kdy byl pacient převeden na inzulinovou terapii.

Pan B. M., narozen 1933, přichází do ambulance pro nehojící se defekt na přední straně bérce pravé dolní končetiny. Z osobní anamnézy je opět pro hojení ran významný diabetes mellitus na inzulinové terapii. Při prvním ošetření byl zjištěn rozsáhlý defekt na přední straně bérce pravé dolní končetiny (obr. 4) s hojnou séropurulentní sekrecí. Spodina byla povleklá a okraje nepravidelné. V okolí byly další multilokální drobné defekty. Přítomen byl i lymfedém až elefantiáza od prstů a po celém bérci s přidruženou hyperpigmentací. Na daný defekt byla použita jedna dávka maggot terapie, kdy aktivní biologický obvaz byl ponechán 5 dnů. Po sejmutí krytí (obr. 5) byla jasně prokázána schopnost larev provést kvalitní nekrektolýzu a fibrinolýzu, kdy spodina rána byla naprosto vyčištěna. Následně byl pacient dále zván do ambulance hojení ran, kdy byl defekt vlhkým hojením rány uzavřen za půl roku od nasazení maggot terapie.

Závěr

Maggot terapie je zajisté velmi vhodnou a účinnou alternativou k chirurgické nekrektomii a fibrinolýze. Zajisté jsou i jiné metody, jak dosáhnou daného stavu spodiny, nicméně každá z těchto metod má i svoje komplikace. Proto je důležité vhodně zvolit správnou a pro pacienta bezpečnou alternativu. Předpokládáme, že maggot terapie bude využívána i v budoucnu a neupadne v zapomnění jako ve 40. letech dvacátého století po objevu antibiotik.

Mgr. Petra Podrazilová, DiS., Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

Literatura:

1. Kolář M. Vývoj bakteriální rezistence a nová antimikrobní léčiva. Interní medicína pro praxi. 2007;5:213–216. ISSN 1212-7299

2. Dostál V a kol. Infektologie. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2

3. Zádrapová J. Larvální terapie očima pacientů. Sestra, 2010;20(12):65–67. ISSN 1210-0404

4. Bioknife. Bioknife léčba larvami. Larvy.cz [online]. Novotný, 2013 [cit. 2016-19-04]. Dostupné z: http://www.larvy.cz/index.html

Více o autorce:

1999–2002: Vyšší zdravotní škola a střední zdravotní škola Liberec – Všeobecná sestra; 2006–2009: Specializační vzdělávání – ARIP; 2009–2012: ÚZS Technická univerzita Liberec – Bc. studijní obor Všeobecná sestra; od 2012: ZSF Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích – navazující Mgr. studijní obor – Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech; od 2002: Nemocnice s Poliklinikou v Semilech – všeobecná sestra specialistka (INT JIP); od 2012: ÚZS Technická univerzita v Liberci – akad. pracovník

 

• tisk
• předplatit si