Číslo 3 / 2023

Sexuálně přenosná onemocnění a riziko mimoděložní gravidity

Datum: 15. 6. 2023

Autor: MUDr. Jana Racková

Zpráva Světové zdravotnické organizace uvádí, že sexuálně přenosná onemocnění jsou na vzestupu. Onemocnění vystavují ženu akutním i dlouhodobým rizikům pro její reprodukční zdraví, proto by strategie cílené na zachycení asymptomatických a časných infekcí měly být ve zdravotním systému prioritou.

Dle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2022 jsou sexuálně přenosná onemocnění na vzestupu. Ve Spojených státech se to týká syfilidy, nárůstu případů vrozené syfilidy, infekcí chlamydiemi (Cht – chlamydie trachomatis) a kapavky (NG – neisseria gonorrhoae). Důvodem mohou být i snížená preventivní a screeningová opatření během pandemie covidu-19. Celosvětově zůstává závažným problémem antimikrobiální rezistence bakterií NG a Mycoplasma genitalium (WHO, 2022). Pánevní zánětlivé onemocnění (PID – pelvic inflamatory disease) je způsobeno převážně patogeny bakteriální vaginózy, Cht nebo NG. Pokud je onemocnění způsobeno NG, bývá klinický průběh mnohem komplikovanější než infekce chlamydiová.

Neisseria gonorrhoae

Neisseria gonorrhoae je v poslední dekádě druhé nejčastější sexuálně přenosné bakteriální onemocnění. Jedná se o gramnegativní aerobní bakterii s afinitou k cylindrickému a přechodnému epitelu urogenitálu, rekta, orofaryngu a faryngu. Může probíhat asymptomaticky a vyústit v závažné komplikace, jako je PID, mimoděložní těhotenství (GEU – graviditas extrauterina), infertilita nebo gonokoková sepse. V těhotenství může být NG zodpovědná za předčasný odtok plodové vody, předčasný porod a postpartální endometritózu. U novorozenců jsou popsány případy neonatální pneumonie i konjunktivitidy. Neonatální NG může vzácně diseminovat a způsobit i bakteriální meningitidu, endokarditidu nebo myokarditidu (Kirkcaldy et al., 2019).

Chlamydia trachomatis

Nejčastější bakteriální, sexuálně přenosné onemocnění postihující ženy i muže je Cht sérotyp D-K. Tato obligatorní gramnegativní bakterie má tropizmus k cylindrickému epitelu genitálu, respiračního systému a konjunktivy, vyskytuje se v makrofázích a poškozuje kloubní výstelku i endotel. V porovnání s jinými mikroorganizmy má unikátním životní cyklus. Elementární tělíska jsou vysoce infekční a vyskytují se extracelulárně. Retikulární intracelulární tělíska jsou neinfekční. Metabolicky aktivní intracelulární chlamydiová tělíska spotřebovávají hostitelský adenozintrifosfát a mohou perzistovat i několik let. K uvolnění z buňky dochází exocytózou nebo rupturou membrány.

Až 70 % infekcí Cht se projevuje asymptomaticky, proto většina onemocnění není diagnostikována a adekvátně léčena. Asymptomatický průběh může mít závažné následky pro sexuální partnery a pro jejich budoucí fertilitu, zvláště jedná-li se o rekurentní infekce. Kanadská studie sledující každé 3 měsíce adolescentky s opakovanými infekcemi Cht udává, že až v 84 % se jednalo o reinfekce, 14 % nedodrželo léčebný protokol a 2 % byla úplně bez terapie. Asymptomatické jedince je možno zachytit fungujícím screeningem s následnou účinnou terapií (Dukers-Muijrers et al., 2022).

U mužů Cht způsobuje uretritidu, proktitidu, epididymitidu s indukcí autoimunitní odpovědi organizmu či sexuálně získanou reaktivní artritidu. Spermatozoa jsou také aktivní nosiči pro diseminaci chlamydií, jejich přítomnost v ejakulátu je zodpovědná za ascendentní infekci v genitálu ženy. Jejich přenos může způsobovat u ženy PID a tvorbu antispermatických protilátek. U žen se Cht projevuje jako uretritida, mukopurulentní cervicitida, endometritida, salpingitida, Fitz-Hugh-Curtis syndrom – perihepatitida spojená s gonokokovou nebo chlamydiovou infekcí. PID se může vyvinout u 10–40 % genitálních infekcí Cht. Chronická PID způsobuje chronickou pánevní bolest. Infekce během těhotenství je spojená se zvýšeným rizikem předčasného odtoku plodové vody, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, potratem a puerperální endometritidou. Při vertikálním přenosu infekce na dítě je zvýšené riziko neonatální konjunktivitidy a pneumonie.

Vlastní imunitní odpověď hostitelského organizmu významně přispívá k destrukci tkáně postižené Cht. Studie ukázaly, že imunitní odpověď je součástí imunopatologického procesu zhoršujícího průběh chlamydiové infekce. Stále kontroverzní zůstává otázka, zda následky chronické chlamydiální PID jsou způsobeny perzistentní latentní infekcí nebo autoimunní reakcí na protein tepelného šoku (HSP-60) (Kamwendo et al., 2000).

Ektopická gravidita

Mimoděložní těhotenství patří mezi nejčastější gynekologické náhlé příhody břišní s následnou reprodukční morbiditou, vedoucí zejména k infertilitě a zvýšenému riziku kontralaterální GEU. V rozvojových zemích stále zůstává nejčastější příčinou mateřské úmrtnosti v I. trimestru gravidity. Analýza WHO ukazuje, že celkově je příčinou mateřské úmrtnosti v 1 % v rozvinutých a v 5 % v rozvojových zemích.

Odhaduje se, že 1–2 % všech těhotenství je extrauterinních. V zemích s fungujícím screeningem Cht byl v 90. letech 20. století zaznamenán sestupný trend. Klinické známky GEU jsou různorodé, nejčastěji bolesti břicha, metroragie a amenorea. Tato klasická trias se objevuje mezi 6. a 8. týdnem od poslední menstruace. Tubární GEU vzniká jako důsledek kombinace faktorů, kdy dochází k retenci embrya ve vejcovodu pro narušený embryo-tubární transport a změny v tubárním mikroprostředí. Příčinou mohou být:

1. anatomická překážka;
2. abnormality tubární motility a funkce ciliárního epitelu;
3. chromozomální abnormality zygoty;
4. chemotaktické faktory stimulující tubární implantaci.

Faktory zvyšující relativní riziko mimoděložního těhotenství

Tubární fyziologie je narušena kouřením, infekcí, chirurgickým zákrokem s předchozími chirurgickými zákroky na tubách (salpingostomie, peritubární adheziolýza, sterilizace) nebo překážkou způsobenou adhezemi, endometriózou, myomy, uzlovitým ztluštěním vejcovodu (salpingitis isthmica nodosa) či vrozenými vadami. Riziko ektopické gravidity narůstá s počtem opakovaných pánevních infekcí. Zánět ve vejcovodu způsobený infekcí nebo kouření ovlivňují embryo-tubární transport a aktivitu ciliárního epitelu. Zánět sám o sobě vytváří proimplantační signály rozpoznanými zadrženým embryem. Infekce Cht vede k produkci chemotaktického proteinu PROKR2, který zvyšuje pravděpodobnost nidace ve vejcovodu. Infekce v dutině břišní jako komplikovaná apendicitida nebo peritonitida zvyšují riziko GEU tvorbou adhezí. Svou roli mohou hrát také geny zodpovědné za imunitní odpověď organizmu – nižší produkce interleukinu-10 a zvýšená exprese tumor nekrotizujícího faktoru alfa. Kouření ovlivňuje ciliární motilitu, pozdní nástup ovulace a změnu lokální imunity, kuřačky mají až 3× vyšší riziko GEU než nekuřačky.

Nejvyšší incidence GEU je ve věkové skupině 35–45 let, ženy v ní mají až 8× vyšší výskyt GEU než ženy mladší 35 let. U těchto pacientek nejspíše hraje roli kumulace rizikových faktorů s časem. Dále je riziko zvýšeno u žen s anamnézou infertility a její terapie a s medikamentózní indukcí ovulace. Nitroděložní tělísko a chyba v užívání progestinové kontracepce, alterace v koncentracích progesteronu a estrogenu nebo instrumentální zákroky v dutině děložní také mohou zvýšit riziko GEU (Moini et al., 2014).

Fertilita žen s GEU je signifikantně snížena v porovnání s kontrolními skupinami. Mají až 10× zvýšené riziko opakování dalšího GEU a nejnižší podíl porodů v porovnání s různými kontrolními skupinami. Celkem 15 % pacientek s prvním ektopickým těhotenstvím má další těhotenství ektopické. Ženy, jejichž první těhotenství je mimoděložní, mají dlouhodobě nejnižší počet porodů v porovnání se ženami, jejichž první těhotenství skončilo spontánním nebo indukovaným potratem.

K diagnostice Cht a NG se používají amplifikační metody jako polymerázová řetězová reakce s vysokou senzitivitou i specifitou. Stěr z cervixu musí být proveden adekvátním získáním materiálu a nemusí zachytit ascendentní infekci. Ve studii provedené na našem oddělení FN Bulovka byla u 12,5 % žen s GEU prokázána ascendentní infekce v děloze nebo v postiženém vejcovodu (Racková et al., 2022).

Ostatní komplikace související s infekcí

Kromě infertility a PID s rizikem GEU zvyšuje onemocnění Cht a NG také pravděpodobnost získání další sexuálně přenosné nemoci. Chlamydiové infekce jsou častější než gonokokové a mnohdy jde o sdruženou infekci. Nakažení Cht i NG zvyšují riziko přenosu HIV zvýšením nakažlivosti viru a vnímavosti k infekci HIV. Pacienti nakažení HIV i jiným sexuálně přenosným onemocněním mají vyšší virální nálož, a tím zvyšují riziko přenosu infekce na další partnery. Také se u nich infekce sexuálně přenosné nemoci může prezentovat mnohem komplikovaněji kvůli oslabené imunitě (Van Gerwen et al., 2022). Proto je důležité časné a cílené léčení i asymptomatických infekcí, poučení pacientů a prevence sexuálně přenosných onemocnění. Bylo také prokázáno, že infekce Cht je důležitý kofaktor v rozvoji cervikálních neoplazií způsobených vysoce rizikovými lidskými papilomaviry. Každá epizoda opakování PID nebo GEU vystavuje ženu akutním i dlouhodobým rizikům pro její reprodukční zdraví, proto by strategie cílené na zachycení asymptomatických a časných infekcí měly být ve zdravotním systému prioritou.

Literatura

1. DUKERS-MUIJRERS N. H. T., EVERS Y. J., HOEBE C. J. P. et al. Controversies and evidence on Chlamydia testing and treatment in asymptomatic women and men who have sex with men: a narrative review. BMC Infect Dis 2022; 22(1): 255. doi: 10.1186/s12879-022-07171-2.
2. KAMWENDO F., FORSLIN L., BODIN L. et al. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76(1): 28–32. doi: 10.1136/sti.76.1.28.
3. KIRKCALDY R. D., WESTON E., SEGURADO A. C. et al. Epidemiology of gonorrhoea: a global perspective. Sex Health 2019; 16(5): 401–411. doi: 10.1071/SH19061.
4. MOINI A., HOSSEINI R., JAHANGIRI N. et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. J Res Med Sci 2014; 19(9): 844–849.
5. RACKOVÁ J., ZÁHUMENSKÝ J., ZIKÁN M. et al. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae PCR detection in women treated for ectopic pregnancy. J Obstet Gynaecol 2022; 42(5): 1370–1373. doi: 10.1080/01443615.2021.1979947.
6. VAN GERWEN O. T., MUZNY C. A., MARRAZZO J. M. Sexually transmitted infections and female reproductive health. Nat Microbiol 2022; 7(8): 1116–1126. doi: 10.1038/s41564-022-01177-x.
7. WHO. STIs in 2022: emerging and re-emerging outbreaks. 2022. [online]. Available from: https://www.who.int/news/item/02-09-2022-stis-in-2022-emerging-and-re-emerging-outbreaks.