Hygiena dutiny ústní u ventilovaných pacientů. Má vliv na mikrobiom horních dýchacích cest? Pohledem diplomové práce

Souhrn: Hygiena dutiny ústní je v intenzivní péči součástí komplexní hygienické péče. Představuje především jednu ze základních lidských potřeb, ale je také spojována s prevencí ventilátorové pneumonie. V rámci diplomové práce byla připomenuta důležitost hygieny dutiny ústní a její pozitivní vliv na mikrobiom dýchacích cest. Práce upozorňuje zejména na využívání zubních kartáčků u nesoběstačných pacientů.

Klíčová slova: intenzivní péče, hygiena dutiny ústní, prevence VAP, mikrobiom dýchacích cest

Oral hygiene in ventilated patients. Does it affect the upper respiratory tract microbiome? From the view of a thesis.

Summary: In intensive care, oral hygiene is a part of comprehensive hygiene care. It primarily represents one of the basic human needs, but it is also associated with the prevention of ventilator-associated pneumonia. As a part of my thesis, I drew attention to its importance and its positive effect on the microbiome of the respiratory tract. In particular, I draw attention to the use of toothbrushes in dependent patients.

Keywords: intensive care, oral hygiene care, VAP prevention, respiratory microbiome

 

Projekt s názvem Hygiena dutiny ústní u ventilovaných pacientů. Má vliv na mikrobiom horních dýchacích cest? navazoval na diplomovou práci s názvem Technika hygieny dutiny ústní v intenzivní péči, v rámci níž byl sestaven detailní Postup orální dekontaminace krok po kroku u pacientů v intenzivní péči. Zásadní kroky, které Postup orální dekontaminace zdůrazňuje, jsou: mechanická očista zubního plaku kartáčkem a odstranění zbylých sekretů včetně dekontaminačních roztoků z dutiny ústní odsátím po provedené hygieně. Nedílnou součástí bylo seznámení ošetřujícího personálu s významem těchto zásadních kroků a připomenutí důležitosti použití zubního kartáčku. V intenzivní péči je jeho používání opomíjeno především z důvodu špatné spolupráce pacienta nebo pro ztíženou manipulaci s ním v dutině ústní způsobenou zajištěním dýchacích cest orotracheální kanylou. Naším cílem bylo porovnání vlivu zmíněného aktualizovaného postupu na osídlení dýchacích cest potenciálně patogenními mikroorganizmy před a po jeho zavedení do praxe.

Ventilátorová pneumonie

Ventilátorová pneumonie (VAP) je významnou příčinou morbidity a mortality pacientů v intenzivní péči. Je definována jako pneumonie, jež se rozvíjí u ventilovaných pacientů po více než 48 hodinách od zahájení umělé plicní ventilace (Malchan et al., 2019). Vzniku VAP se v prostředí intenzivní péče snažíme zabránit několika opatřeními, která zahrnují semirekumbentní polohu, péči o dutinu ústní, drenáž subglotického prostoru, management tlaku v obturační manžetě, tracheobronchiální laváž, péči o ventilační okruh a také obecná opatření, jako je například hygiena rukou či používání osobních ochranných pomůcek (Bodzašová, 2013).

V rámci diplomové práce jsme se rozhodly věnovat jednomu z těchto doporučení – péči o dutinu ústní a jejímu vlivu na osídlení dýchacích cest. U mechanicky ventilovaných pacientů s pneumonií totiž bylo zjištěno, že potenciálně patogenní mikroorganizmy přítomné v zubním plaku jsou podobné těm mikroorganizmům, které se nacházely v bronchoalveolární tekutině po provedené laváži. To dokazuje, že zubní plak tvoří důležitý rezervoár pro patogeny. Na základě tohoto zjištění se stala péče o dutinu ústní součástí prevence VAP u pacientů v intenzivní péči (Malchan et al., 2019).

Výzkum spočíval v objasnění vlivu hygieny dutiny ústní na mikrobiom dýchacích cest a na výskyt VAP u pacientů na resuscitačním oddělení.

Mikrobiom dýchacích cest

Termínem mikrobiom je označován soubor všech mikrobiálních genomů v dané lokalizaci. Zahrnuje veškerou genetickou informaci přítomnou v dané oblasti a zasazenou do kontextu daného prostředí (Hurych et al., 2021).

Dýchací cesty se rozdělují na horní a dolní část a celý jejich povrch je pokryt bakteriálními společenstvy. Přibývá důkazů, že bakteriální společenstva přítomná v horních dýchacích cestách hrají roli v předcházení vzniku infekcí dýchacích cest způsobených respiračními patogeny a v jejich šíření do dolních dýchacích cest (Man et al., 2017).

V horních dýchacích cestách je mikrobiom tvořen bakteriemi Staphyloccocus spp., Propioni-bacterium spp., Corynebacterium spp., Moraxella spp., Dolosigranulum spp., Streptococcus spp., nacházejí se zde též difteroidní tyčinky a ústní neisserie (Hurych et al., 2021). Také jsou zde přítomny bakterie Neisseria spp., Rothia spp. a anaeroby včetně Veillonella spp., Prevotella spp. a Leptotrichia spp. (Man et al., 2017). V horních dýchacích cestách se vyskytují také virové patogeny, z nichž nejrozšířenější je čeleď Anelloviridae, přítomny jsou dále Aspergillus spp., Penicillium spp., Candida spp. a Alternaria spp. (Man et al., 2017).

Dolní dýchací cesty byly tradičně považovány za sterilní, nicméně v posledních výzkumech byla ve vzorcích odebraných z dolních dýchacích cest objevena široká škála různých mikro-biálních druhů (Man et al., 2017). V dolních dýchacích cestách a plicích byla identifikována dynamická a přechodná mikrobiota, pro kterou je výhodné prostředí hojně zásobené kyslíkem (Hurych et al., 2021). Nedávné studie prokázaly, že mikrobiom orofaryngu a dolních dýchacích cest u zdravých osob je podobný, zatímco u chronických respiračních onemocnění se značně liší (Fromentin et al., 2021).

U zdravých osob mikrobiální společenství v plicích obsahují mnoho bakterií, které se běžně vyskytují v horních dýchacích cestách (Hurych et al., 2021). V plicích dospělého člověka dominuje kmen Firmicutes a Bacteriodetes. Nejčastěji se vyskytujícími rody bakterií v plicích jsou Prevotella, Streptococcus a Veillonella (Whiteside et al., 2021). Studie viromu dolních dýchacích cest prokázaly vysokou prevalenci čeledi Anelloviridae. V plicích se taktéž nachází houby Eremothecium, Systenostrema a Malassezia (Man et al., 2017).

Mikrobiologie ventilátorové pneumonie

VAP může být způsobena několika mikroorganizmy (potenciálně patogenními mikroorganizmy) (Malhan et al., 2019). Většina případů VAP je způsobena běžnými bakteriálními patogeny, ale i některé atypické, či dokonce komenzální bakterie mohou hrát roli ve vzniku VAP. Virové, mykotické či smíšené pneumonie se vyskytují výjimečně, zejména u imunokompromitovaných pacientů (Park et al., 2005).

Mezi nejčastější původce VAP patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia či komplex Burkholderia cepacia.

Výsledky

Cílem diplomové práce bylo porovnání osídlení dýchacích cest pacientů před a po zavedení nového postupu v oblasti hygieny dutiny ústní u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami. K výzkumu byli vybráni pacienti hospitalizovaní na resuscitačním oddělení se zajištěnými dýchacími cestami a zachovalým vlastním chrupem, kterým byla poskytována péče o dutinu ústní personálem. Celkem bylo pro výzkum vybráno 60 pacientů, 30 před a 30 pacientů po zavedení nového postupu v péči o dutinu ústní. Po dokončení výběru vhodných pacientů nám byla vedoucí lékařkou laboratoře bakteriologie poskytnuta data o osídlení dýchacích cest, která jsou získávána ze standardních pravidelných odběrů aspirátů na resuscitačním oddělení. U každého pacienta byl hodnocen odebraný první aspirant, u pacientů s delší hospitalizací byl hodnocen rovněž aspirát odebraný po 10 dnech.

Po získání těchto informací byl porovnáván výskyt jednotlivých potenciálně patogenních mikroorganizmů v odebraných aspirátech.

Po zavedení nového postupu v oblasti péče o dutinu ústní došlo ke snížení výskytu potenciálně patogenních mikroorganizmů, zároveň došlo ke snížení průměrného počtu těchto mikroorganizmů v jednom aspirátu. Bylo tedy prokázáno, že zkvalitnění hygieny dutiny ústní má pozitivní vliv na mikrobiom dýchacích cest.

Limity výzkumu

V diplomové práci byl také sledován vliv hygieny dutiny ústní na výskyt VAP. Výzkumem ovšem nebyl prokázán její snížený výskyt, naopak bylo detekováno zvýšení incidence tohoto infekčního onemocnění plic.

Vnímáme zde velice významné limity výzkumu:
→ časové omezení, které provází diplomovou práci. Výzkum by bylo jistě vhodné provádět u většího vzorku pacientů, k čemuž je zapotřebí více času;
→ sezónní vliv na výskyt VAP. Každý sběr dat probíhal v jiném ročním období, proto nemůžeme vyloučit tento faktor;
→ jednotlivé diagnózy pacientů. Vedoucí lékařka laboratoře bakteriologie nám sdělila, že v druhém výzkumném vzorku se nacházelo větší množství pacientů s kraniotraumatem, kteří dle jejího dlouhodobého pozorování mají vyšší riziko rozvoje VAP;
→ vliv dalších preventivních opatření, která se navzájem ovlivňují. Jak zmiňujeme v úvodu článku, prevence VAP nespočívá pouze v kvalitní péči o dutinu ústní. Sledování dodržování dalších doporučení nebylo účelem této práce, ovšem výsledky výzkumu mohly být jejich dodržováním či nedodržováním také ovlivněny. Nicméně, tento faktor je diskutabilní, protože na oddělení, kde sběr dat probíhal, je incidence VAP pravidelně audi-tována v kontextu s aplikovaným preventivním balíčkem VAP;
→ role lidského faktoru. V rámci tohoto výzkumu jsme předpokládali, že se personál bude řídit naším doporučením, ale sledovat jeho dodržování bylo nad rámec diplomové práce.

Závěr

Bylo zjištěno, že hygienická péče o dutinu ústní má pozitivní vliv na osídlení dýchacích cest a po jejím zdokonalení došlo ke snížení výskytu potenciálně patogenních mikroorganizmů v dýchacích cestách. Z výzkumu také vyplynulo, že i když se snížil výskyt těchto patogenů, nedošlo ke snížení incidence VAP, kterou ovšem dle odborné literatury nelze považovat za hlavní identifikátor pozitivního efektu kvalitní péče o dutinu ústní. Hygienická péče o dutinu ústní nevede pouze ke snížení výskytu VAP, ale je předpokladem pro zdravé zuby a zdraví celé ústní dutiny.

Získané informace prokazují, že je jednoznačně důležité věnovat péči o dutinu ústní náležitou pozornost a provádět ji kvalitně a svědomitě. Nelze ji vnímat pouze jako součást prevence onemocnění, ale jako základní lidskou potřebu.

Tato problematika si ovšem žádá další, rozsáhlejší výzkumy, ve kterých bude osídlení dýchacích cest pozorováno u více pacientů. Zároveň by bylo přínosné provést výzkum, který by porovnával přítomnost zubního plaku při používání a nepoužívání zubního kartáčku v péči o dutinu ústní.

Literatura

1. BODZAŠOVÁ M. Prevence ventilátorové pneumonie – role sestry. Akutne.cz. 2013. [online]. Dostupné z: https://www.akutne.cz/res/file/Vyuka%20-%20posterova%20sekce/2015%202_prevence%20VAP.pdf.
2. FROMENTIN M., RICARD J.-D., ROUX D. Respiratory microbiome in mechanically ventilated patients: a narrative review. Intensive Care Med 2021; 47(3): 292–306. doi: 10.1007/s00134-020-06338-2.
3. HURYCH J., ŠTÍCHA R. et al. Lékařská mikrobiologie. Repetitorium. 3. vyd. Praha: Triton 2021. ISBN 978-80-7553-976-2.
4. MAN W. H., DE STEENHUIJSEN PITERS W. A., BOGAERT D. The microbiota of the respiratory tract: gatekeeper to respiratory health. Nat Rev Microbiol 2017; 15(5): 259–270. doi: 10.1038/nrmicro.2017.14.
5. PARK R. D. The microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50(6): 742–765, discussion 763–765.
6. MALHAN N., USMAN M., TREHAN N. et al. Oral care and ventilator-associated pneumonia. Am J Ther 2019; 26(5): 604–607. doi: 10.1097/MJT.0000000000000878.
7. WHITESIDE S. A., McGINNISS J. E., COLLMAN R. G. The lung microbiome: progress and promise. J Clin Invest 2021; 131(15): e150473. doi: 10.1172/JCI150473.

 

---

O autorkách

Mgr. Marie Lišková
Vystudovala bakalářské studium v oboru všeobecná sestra na 3. LF UK v Praze, v letech 2021–2023 vystudovala magisterské studium v oboru intenzivní péče tamtéž. Od roku 2021 pracuje jako všeobecná sestra na interním oddělení FN Bulovka.

Mgr. Kateřina Rambousková
Vystudovala Ošetřovatelství v magisterském studiu na VŠZ a SP sv. Alžběty v Bratislavě, Slovenská republika. Od roku 2019 působí jako odborná asistentka na KAR 3. LF UK v Praze a od roku 2001 jako všeobecná sestra na Klinice anesteziologie a resuscitace FNKV v Praze.

---

Recenze

Mgr. Kateřina Charouz
Ředitelka pro ošetřovatelskou péči, Nemocnice Tanvald s. r. o.

 

• tisk
• předplatit si