Hygiena dutiny ústní v intenzivní péči – souhrn kroků, které by neměly chybět

Souhrn: Hygiena dutiny ústní v intenzivní péči je jednou z mnoha intervencí, které jsou nezbytné a pomáhají nám předcházet mnoha komplikacím spojeným s hospitalizací pacienta. Tyto postupy a doporučení nejsou jednotné a je velice obtížné zaměřit se na informace, kterými bychom se řídili. Tento článek, který vychází z rešeršní činnosti diplomové práce s názvem Technika hygieny dutiny ústní v intenzivní péči, poskytuje konkrétní postup této ošetřovatelské intervence.
 

Klíčová slova: intenzivní péče, hygiena dutiny ústní, nesoběstačný pacient, prevence VAP

Oral hygiene in intensive care – a summary of steps that should not be missed

Summary: Oral hygiene in intensive care is one of the many interventions that are necessary and help us prevent many complications that are associated with patient’s hospitalisation. These procedures and recommendations are not uniform, and it is very difficult to focus on which information to follow. This article, which is based on the research of the diploma thesis entitled ‘Technique of oral hygiene in intensive care’, provides a specific procedure of this nursing intervention.

Keywords: intensive care, oral hygiene, non-ambulatory patient, VAP prevention

 

Hygiena dutiny ústní je základním kamenem orálního zdraví. Ačkoli se jedná o činnost, která je nám všem vlastní a každý z nás ji dělá denně, u pacientů v intenzivní péči se jedná o úkon poměrně problematický. Kromě toho, že nebyl stanoven jednotný postup či doporučení, jak hygienu dutiny ústní provádět, a v dostupné literatuře se tyto postupy také často rozchází, je tato intervence v prostředí intenzivní péče nejčastěji prováděna ošetřujícím personálem. Pacient je na nelékařském zdravotnickém pracovníkovi více či méně závislý. Proč tedy tuto intervenci neprovádět dle nejlepšího vědomí a svědomí na základě nejnovějších poznatků?

Prostředí dutiny ústní v čase

V dutině ústní se přirozeně vyskytuje velké množství bakterií. Hlavním cílem hygieny dutiny ústní je odstranění zubního plaku, což přispívá k dlouhodobému udržení orálního zdraví. Zubní plak se v ústech jedince tvoří neustále a skládá se především z různých mikro-organizmů, extracelulárních polymerů, slin, deskvamovaných epitelií, zbytků potravy, sulkulární tekutiny a produktů bakterií. Zubní plak je v různých fázích své tvorby osídlován různými bakteriemi. V časné fázi tvorby plaku hovoříme o časných kolonizátorech, nejčastěji se jedná o orální streptokoky. Do 24 hodin dochází k osídlení sekundárními kolonizátory, mezi které řadíme anaerobní a fakultativně anaerobní gram-negativní i pozitivní tyčky a koky. Se vznikem anaerobního prostředí se vyskytují pozdní kolonizátoři, mezi které řadíme především gramnegativní tyčky (Libeback et al., 2017; Šedý, 2022).

Ventilátorová pneumonie

Důsledná hygiena dutiny ústní je způsob, kterým lze u pacientů v intenzivní péči předcházet mnoha komplikacím. Mezi nejzávažnější komplikace patří ventilátorová pneumonie, která má v intenzivní péči stále vysokou incidenci, další komplikací může být i endokarditida, která s sebou nese vysoké riziko mortality. Méně závažné, ale přesto důsledky, jsou rizika vzniku zubních kazů, které potom vyžadují několikaměsíční sanaci chrupu a řešení komplikací s nimi spojenými.

Asociovaná ventilátorová pneumonie (VAP) je definována jako nákaza vzniklá u pacienta, který je invazivně ventilován déle než 48 hodin. Hlavním mechanizmem vzniku je bakteriální kolonizace hypofaryngu s následnou aspirací či mikroaspirací sekretů do dýchacích cest. VAP je uváděna jako jedna z nejčastějších infekčních komplikací u pacientů v intenzivní péči. Tyto komplikace značně prodlužují hospitalizaci pacientů a zvyšují náklady na jejich léčbu -(Jakubec et al., 2017; Papazian et al., 2020; Streitová et al., 2015).

K prevenci tohoto zánětlivého onemocnění plic slouží preventivní balíček VAP, který se skládá z několika nefarmakologických intervencí. Pravděpodobně nejpoužívanější systém prevence představila Mgr. Markéta Bodzašová v roce 2015. Její systém je složen z několika preventivních kroků, které jsou v kompetencích sester. Hlavními body je poloha pacienta, péče o dutinu ústní, drenáž subglotického prostoru, management obturační manžety, tracheo-bronchiální laváž, péče o ventilační okruh a obecná opatření (Bodzašová, 2022).

Současný postup orální dekontaminace

Informace a doporučené postupy v naší literatuře jsou neaktuální a příliš rozdílné, proto není možné na tomto základě vytvořit jednotný postup či doporučení, dle kterého by mohli pracovníci hygienu dutiny ústní provádět (Navrátilová, 2023).

Péče o dutinu ústní, především tedy některé její jednotlivé kroky, jsou pravděpodobně nejvíce opomíjenou oblastí. Doporučovaným, ale stále málo praktikovaným postupem je mechanická očista chrupu pomocí zubního kartáčku. V současnosti je nejčastěji používaný postup vytření

dutiny ústní pěnovou štětičkou a roztokem s obsahem chlorhexidinu (CHX). Někdy je provedeno odsávání před vlastním provedením hygieny dutiny ústní, ale není to pravidlem. Takový postup není příliš efektivní a hygiena dutiny ústní je nedostatečná. To může mít za následek tvorbu zubního plaku, který je osidlován velkým množstvím bakteriím. Při nedostatečném odstraňování zubního plaku vzniká na zubech zubní kámen, který se objevuje na podkladě postupné mineralizace zubního plaku. Zubní plak a kámen znemožňuje prostup dezinfekčních roztoků k bakteriím a ty se následně stávají neefektivní (Marino et al., 2016; Zahra et al., 2015).

Postup orální dekontaminace krok po kroku

V rámci diplomové práce s názvem Technika hygieny dutiny ústní v intenzivní péči a rešeršní činností s ní spojené byl sestaven postup, který by mohl sloužit jako „návod“ na správné provedení hygieny dutiny ústní, díky kterému by bylo možné snížit výskyt všech komplikací včetně asociované ventilátorové pneumonie. Pro lepší přehlednost je postup sepsán v následujících bodech (Navrátilová, 2023):

1. Pacienta informujeme o prováděném výkonu a upravíme jeho polohu tak, aby horní polovina těla byla zvýšená.

2. Před vlastním provedením hygieny dutiny ústní, u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami, zkontrolujeme tlak v obturační manžetě endotracheální kanyly či tracheostomické kanyly – optimální hodnota tlaku je 30 cm H²O.

3. Poté provedeme kontrolu dutiny ústní a odsávání z dutiny ústní – pokud je dutina ústní výrazně znečištěna krví, sekretem či zvratky, provedeme výplach 1,5% roztokem peroxidu vodíku s následným odsátím.

4. Minimálně 2× denně provedeme čištění zubním kartáčkem po dobu alespoň 2 minut (minimálně 15 s na každý kvadrant zubů) ve směru od dásní ke žvýkacím ploškám zubu a od zadních zubů směrem dopředu, v rámci prevence zubních kazů je doporučeno použít zubní pastu s obsahem fluoridů či zubní kartáček, který je určen pro ošetřovatelskou péči a je zubní pastou již napuštěn. Nebo můžeme použít kombinaci tohoto kartáčku a pasty.

5. Kartáček po použití v dutině ústní opláchneme pod proudem tekoucí vody. Kartáčky určené k jednorázovému použití po použití vyhodíme.

6. Po čištění zubů provedeme vytření dutiny ústní (dásní, tváří a jazyka) pomocí tyčinek na hygienu dutiny ústní a roztokem k tomu určeným (ústní vodou bez CHX) – bezprostředně po čištění zubů neužívat roztok s obsahem CHX.* Roztok z dutiny ústní odsajeme pomocí odsávacího zařízení.**

7. Opakovanou hygienu dutiny ústní v průběhu směny provádíme pomocí tyčinek na hygienu dutiny ústní a roztoku určeného k hygieně dutiny ústní. Tyčinky s použitím roztoku obsahující CHX v koncentraci 0,12–2 % používáme 3–4× denně s cílem prevence VAP. Tyčinky namáčíme do roztoku bezprostředně před jejich použitím.

8. Hygienu dutiny ústní provádíme každé 3–4 hodiny, pokud je v dutině ústní přítomna zvýšená sekrece či krvácení, provádíme hygienu častěji.

9. Roztoky k hygieně dutiny ústní se nachází u lůžka pacienta v originálním balení či v nádobě k tomu určené a označené datem a časem přípravy. Pokud jsou roztoky k hygieně dutiny ústní připravovány do neoriginální nádoby u lůžka pacienta, nesmí zůstat déle než 24 hodin.

10. Po provedení hygieny dutiny ústní ošetříme rty pacienta balzámem, vazelínou či jinou mastí na oddělení k tomu určenou.

11. U pacientů s kompletní zubní náhradou provádíme mechanickou očistu protézy zubním kartáčkem také 2× denně. Protézu následně opláchneme tekoucí vodou a vložíme do úst po očistě dutiny ústní tyčinkami na hygienu dutiny ústní (viz výše). Protéza by po každém jídle měla být opláchnuta proudem vody. Protézu, která není pacientem využívána kontinuálně, vkládáme do nádoby s roztokem pro hygienu dutiny ústní bez obsahu CHX pouze na pár minut. Poté ji vysušíme a uložíme do vhodné nádoby opatřené identifikačními údaji pacienta a popisem co nádoba obsahuje. V případě použití čistících tablet na zubní protézy respektujeme dobu expozice doporučovanou výrobcem.

12. U pacientů, kteří nemají zajištěné dýchací cesty, se s pacientem můžeme dohodnout na tom, jak bude hygiena dutiny ústní prováděna. Základem by mělo být provedení čištění zubním kartáčkem minimálně 2× denně. Na použití roztoku či ústní vody je možné se s pacientem domluvit dle jeho preferencí.

Závěr

Hygiena dutiny ústní a prevence VAP je v intenzivní péči stále rezonujícím tématem, které je potřeba trvale zkoumat a sledovat postupy, které by mohly minimalizovat rizika spojené s hospitalizací na jednotkách intenzivní péče. Problémem spojeným s péčí o pacienty je také vlastní přístup nelékařských zdravotnických pracovníků. Ten by měl být otevřený novým metodám a poznatkům, které by v praxi mohly být přínosem pro pacienty. V současné době je publikováno mnoho různých studií a nových poznatků k péči o pacienty, které není možné sledovat ve všech odvětvích a bohužel není ani v silách nelékařských zdravotnických pracovníků tyto aktualizované postupy neustále monitorovat a přenášet do praxe. Naše péče by vždy měla být směřována především na blaho našich pacientů (Navrátilová, 2023).

* Roztok obsahující CHX se doporučuje používat minimálně s 30minutovým odstupem po mechanické očistě kartáčkem a pastou, abychom jeho účinnost nesnižovali kombinací zbytkové pasty v ústech. Zároveň tak zamezujeme vzniku slizničních erozí v důsledku působícího roztoku na kartáčkem narušené dásně a také zbarvení skloviny.
** Roztoky na hygienu dutiny ústní je lepší aplikovat pomocí tyčinky na hygienu dutiny ústní, aby došlo k rozprostření roztoku po celé dutině ústní. Aplikace stříkačkou neumožňuje dokonalé rozprostření roztoku i na povrchu sliznic. Přebytky roztoku na hygienu dutiny ústní musí být z dutiny ústní odsáty, aby zde nezpůsobovaly poškození zubů a dásní.

Literatura

1. BODZAŠOVÁ M. Prevence ventilátorové pneumonie – role sestry. Akutně.cz. [online]. Dostupné z: https://www.akutne.cz/res/file/Vyuka%20-%20posterova%20sekce/2015%202_prevence%20VAP.pdf.
2. JAKUBEC P., KŘENKOVÁ A., KOLEK V. Nozokomiální pneumonie. Vnitr Lek 2017; 63(11): 776–785. doi: 10.36290/vnl.2017.149.
3. LIMEBACK H. et al. Preventivní stomatologie. Praha: Grada Publishing 2017. ISBN 978-80-271-0094-1.
4. MARINO P. J., HANNIGAN A., HAYWOOD S. et al. Comparison of foam swabs and toothbrushes as oral hygiene interventions in mechanically ventilated patients: a randomised split mouth study. BMJ Open Respir Res 2016; 3(1): e000150. doi: 10.1136/bmjresp-2016-000150.
5. NAVRÁTILOVÁ E. Technika hygieny DÚ v intenzivní péči. Praha, 2023. Diplomová práce. Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV. Vedoucí práce Rambousková, Kateřina.
6. PAPAZIAN L., KLOMPAS M., LUYT C-E. Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Intensive Care Med 2020; 46(5): 888–906. doi: 10.1007/s00134-020-05980-0.
7. STREITOVÁ D., ZOUBKOVÁ R. et al. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing 2015. ISBN 978-80-247-5215-0.
8. ŠEDÝ J. Kompendium stomatologie II. 2. uprav. a dopl. vyd. Praha: Triton 2022. ISBN 978–80-7684-006-5.
9. ZAHRA E., MOHAMMAD A, HASSAN RAKHSHANI M. et al. The comparison of chlorhexidine solution and swab with toothbrush and toothpaste effect on preventing oral lesions in hospitalized patients in intensive care unit. Glob J Health Sci 2015; 8(5): 211–216. doi: 10.5539/gjhs.v8n5p211.

 

---

O autorkách

Mgr. Eliška Navrátilová
Vystudovala magisterské studium intenzivní péče na 3. LF UK v Praze v letech 2021–2023. Od roku 2021 pracuje jako všeobecná sestra na klinice chirurgie 2. LF UK a ÚVN – VFN v Praze.

Mgr. Kateřina Rambousková
Vystudovala Ošetřovatelství v magisterském studiu na VŠZ a SP sv. Alžběty v Bratislavě, Slovenská republika. Od roku 2019 působí jako odborná asistentka na KAR 3. LF UK v Praze a od roku 2001 jako všeobecná sestra na Klinice anesteziologie a resuscitace FNKV v Praze.

---

Recenze

Mgr. Kateřina Charouz
Ředitelka pro ošetřovatelskou péči, Nemocnice Tanvald s. r. o.

 

• tisk
• předplatit si