Multidisciplinární terénní týmy v oblasti duševního zdraví

Souhrn: Cílem článku je přiblížit práci multidisciplinárních terénních týmů v oblasti duševního zdraví, popsat složení týmu, činnost některých jeho členů i cílovou skupinu a představit některé způsoby práce týmu jako je case management, asertivní kontaktování nebo poskytování krizových služeb.

Klíčová slova: multidisciplinární terénní týmy, case management, asertivní kontaktování, duševní zdraví

Multidisciplinary mental health outreach teams

Summary: The aim of the article is to describe the work of multidisciplinary outreach teams in the field of mental health, the composition of the team, the job of some team members, the target group of the team and some ways of their work, such as case management, assertive contacting and provision of crisis services.

Key words: multidisciplinary outreach teams, case management, assertive contacting, mental health

 

Multidisciplinární spolupráce krystalizovala v oblasti podpory duševního zdraví již od začátku tisíciletí, kdy se objevovaly texty zaměřené na asertivní komunitní léčbu (Stuchlík, 2001) a model CARe (Wilken et al., 1999). V týmech působili převážně pracovníci ze sociální oblasti, kteří měli různé pracovní specializace, např. na podporu práce a vzdělávání, často ve spolupráci s konzultujícími psychiatry nebo psychology, nebo zde působili pracovníci s vlastní zkušeností s duševním onemocněním. Následně se multidisciplinární týmy rozšířily v rámci reformy psychiatrické péče v letech 2017–2019. Vznikly standardy Ministerstva zdravotnictví pro centra duševního zdraví (MZ, 2021) a další multidisciplinární týmy působící v oblasti duševního zdraví (forenzní tým, tým pro děti a dospívají, pro seniory (MZ, 2022)), objevují se také další metodické materiály popisující formy a působení multidisciplinárních týmů na různých úrovních.¹

Multidisciplinární terénní týmy v oblasti duševního zdraví

Multdisciplinární tým je tým pracovníků, který má společně definovaný cíl, společné klienty, společné hodnoty, na kterých staví svou práci, jednotliví pracovníci znají dovednosti a kompetence ostatních členů týmu. Pracují především v terénu. Pracovníci týmu zapojení do podpory kolem konkrétního klienta postupují podle plánu, ve kterém jsou definovány jejich společné aktivity s klientem a v němž si vzájemně vyměňují informace kolem postupu, mají společnou dokumentaci s klientem a společné porady (Krbcová Mašínová et al., 2021).

Multidisciplinárně složené týmy jsou podstatným prvkem systému péče o duševní zdraví, musí však aktivně spolupracovat s ostatními částmi systému, jehož součástí jsou další týmy a zdravotní (např. psychiatrická lůžková zařízení, psychiatrické ambulance) a sociální služby (např. pracovníci obce, kurátoři, azylové domy, domovy pro lidi se zdravotním postižením, pečovatelská služba) a další instituce jako záchranná služba, městská a státní policie. Týmy totiž dosahují nejlepšího výsledku pro klienta především ve chvíli, kdy spolu synergicky spolupracují. Hlavním přístupem v multidisciplinárním týmu je case management, který je založený jak na přímém poskytování podpory klientovi, tak na koordinaci jednotlivých profesionálů uvnitř týmu i dalších služeb kolem klienta (Stuchlík, 2001).

Cílová skupina multidisciplinárních týmů

Cílová skupina multidisciplinárně složeného týmu v oblasti péče o duševní zdraví byla definována především ve standardu center duševního zdraví, která jsou určena především pro jedince, kteří spadají do skupiny definované jako tzv. závažné duševní onemocnění (SMI – severe mental illness). Skupina je ohraničena jak diagnostickým spektrem závažných duševních onemocnění – schizofrenie, afektivní poruchy, část lidí s poruchou osobnosti, část lidí s těžkými příznaky obsedantně kompulzivní poruchy, tak i delším využíváním zdravotních služeb (např. opakovanými a dlouhodobými hospitalizacemi) a vypadáváním ze systému péče. Multidisciplinární terénní týmy se mohou zároveň přizpůsobovat místním podmínkám sítě služeb nebo potřebám cílové skupiny.² Úkolem týmu je pracovat také pro širší okolí klienta, např. kvůli závažnosti jeho duševních potíží (ztráta kontaktu s realitou apod.), kvůli kterým si není schopen sám říci o pomoc a potřebnost podpory vnímá především jeho okolí, pro nějž je klientovo chování pod vlivem duševní nemoci vnímáno jako silně zátěžové.

Case management jako hlavní způsob práce v multidisciplinárním týmu

Spolupráci uvnitř i vně multidisciplinárního týmu koordinuje case manager. Roli case managera může mít pracovník ze sociální oblasti nebo i sestra. Case manager zapojuje ostatní pracovníky dle potřeb a situace klienta a podle jejich specializace a koordinuje vzájemnou spolupráci prostřednictvím společného plánu, který popisuje cíl spolupráce a co bude pro dosažení cíle klienta dělat každý pracovník týmu zapojený do spolupráce.

Case manager koordinuje spolupráci související s klientem i mimo tým, např. s ambulantním psychiatrem, praktickým lékařem, s lidmi z jiných sociálních služeb, pracovníky obce, pracovníky jiných služeb. Zahrnuje jejich aktivity do společného plánu, zajišťuje předávání podstatných informací pro kvalitní podporu (např. o zhoršení stavu klienta a způsobu, jak tomu předejít), aktivizuje podpůrnou síť při zvládnutí krize, předává informace o změnách v ekonomické situaci klienta nebo v oblasti bydlení, aby se předešlo jeho případnému ohrožení na bydlení. Díky koordinaci nedochází k dublování jejich práce, všichni mají stejné informace a mohou se navzájem podporovat v dodávání naděje, když se proces zotavení klienta zastaví v určité fázi. Koordinace spolupráce usnadňuje také přechody klienta mezi různými prostředími, např. při hospitalizaci, kdy je potřeba užší spolupráce mezi zdravotníky z psychiatrických zařízení a týmu, neboť se objevuje riziko sebevražedného jednání.³

Příklad práce profesionálů v týmu

Case manager

Poskytuje přímou podporu klienta prostřednictvím společného řešení klientovy situace, mapuje komplexně potřeby klienta strukturovaným nástrojem (dotazník, rozhovor) – průběžně, dlouhodobě, plánuje s ním řešení jeho situace, podporuje jej v reflexi způsobu řešení a při dosažení cíle, podporuje zdroje klienta a zdroje jeho okolí a zároveň koordinuje podporu dalších profesionálů prostřednictvím společného plánu podpory. Case manager doprovází klienta jeho procesem zotavení dlouhodobě.

Sestra (se specializací pro psychiatrii)

Mapuje zdravotní potřeby a problémy, anamnézu, kompetence v oblasti zdravotní péče (např. rozpoznat zdravotní problém, rozumět mu a být schopen jej řešit, tj. užívat potřebné léky, píchat si inzulín atd.). Často zprostředkuje kontakt s dalšími zdravotníky a specialisty. Pomáhá klientovi získat potřebné informace a kompetence pro řešení zdravotního stavu a udržení zdravého životního stylu. Sestra může zastávat i roli case managera. Psychiatrická sestra poskytuje také psychiatrickou rehabilitaci, která zahrnuje psychoedukaci, podporu při farmakoterapii (užívání medikace, řešení vedlejších účinků léků), plánování cílů, krizové intervence, podporu při získávání dovedností a schopností potřebných pro zotavení z duševní nemoci.

Peer konzultant

Člověk se zkušeností s duševním onemocněním, který pomáhá díky svojí vlastní zkušenosti se zotavováním. Může klienta podpořit prostřednictvím sdílení částí svého životního příběhu, může mu ukazovat modelové chování pro řešení některých situací, diskutovat postoje k léčbě na základě svých zkušeností.

IPS specialista

Pracovník (IPS – individual placement and support)⁴ zaměřující se především na oblast práce, mapuje dovednosti, schopnosti, omezení a silné stránky klienta v oblasti práce, pomáhá mu vyhledávat, získat a udržet si práci na otevřeném trhu, využívá jak běžně dostupných míst, tak i chráněných míst, spolupracuje se zaměstnavateli.

Pro efektivní práci multidisciplinárně složených týmů je zapotřebí:

a) Tým musí mít vymezené území, cílovou skupinu, roli v systému péče a aktivně v systému péče působit a spolupracovat s ostatními organizacemi a institucemi. Pracuje v běžném prostředí klienta – jeho domácnost, ulice, škola, místa, kde se klient pohybuje.
b) Tým musí umět pracovat s klienty dle fáze jejich zotavení a situace, ve které se nachází (např. asertivně kontaktovaní klienti, klienti v krizi, klienti přecházející z hospitalizace), aby na ně dokázal efektivně reagovat prostřednictvím specializace jednotlivých členů (Stuchlík, 2001; Veldhuizen, 2017).
c) Tým musí mít společný prostor a čas, v němž se setkává, což bývají většinou porady, kde dochází k organizaci podpory klientů, reflexe práce s klienty a předávání aktuálních informací.

Využití multidisciplinarity týmu při specifických způsobech práce

Vedle case managementu je jedním ze způsobů práce center duševního zdraví také tzv. asertivní kontaktování, což je aktivní a opakované kontaktování lidí, kteří pomoc odmítají, a je tedy potřeba získat jejich důvěru a navázat s nimi vztah, který vede k přijetí pomoci. Právě využití různého profesního zázemí členů týmu může být užitečné pro vytvoření úspěšné strategie kontaktování. Na základě sběru informací před setkáním a během něj může tým zapojit v různých fázích kontaktování jak psychologa, tak psychiatra nebo kombinaci dvojice psychiatr a peer konzultant, kteří se mohou ve svých přístupech doplňovat.

Důležitým cílem týmu je také předcházet dalším hospitalizacím klientů. K tomu může multidiscplinárně složený tým využít opět celou škálu způsobů – od těch, které vedou k podpoře klienta v udržení se v dobrém psychickém stavu (např. prostřednictvím nalezení práce nebo strukturovaných aktivit odpovídajících potřebám klienta), v rozvíjení dovedností a schopností (např. při zvládání samostatného bydlení, péče o sebe sama a udržení sociálních vztahů), v nácviku potřebného chování s podporou v běžných situacích (na úřadech, u lékaře) až po poskytování krizových služeb v případě, že se u klienta objeví krize spojené s potřebou zvýšené farmakoterapie, krizové psychologické intervence, asistence při krátkodobé hospitalizaci nebo využití krizového centra.

Kazuistika

Dlouhodobý klient týmu (nar. 1975, dg. paranoidní schizofrenie), který potřebuje intenzivní podporu pro setrvání v běžném prostředí. Case manager a ostatní pracovníci týmu jsou s klientem v kontaktu téměř každý den. Sestra pomáhá klientovi nastavit pitný a dietní režim dne, věnuje se chystání léků do lékovky. Case manager koordinuje podporu pečovatelské služby, která dochází ke klientovi uklízet, návštěvy psychiatra a praktického lékaře a řešení krizových stavů. Další pracovníci týmu s klientem spolupracují na udržení soběstačnosti v bydlení, v hygieně, při přípravě stravy a zvládání jeho finanční situace. Pracovníci jej podporují také při udržení sociálních kontaktů a aktivity v podobě zdravotních procházek. V prosinci se klientovi zhoršil psychický stav natolik, že došlo k aktivaci krizového plánu a klient byl krátkodobě hospitalizován. S klientem udržoval kontakt jeho case manager, který komunikoval s pracovníky oddělení a navštěvoval klienta během hospitalizace. Po propuštění se do spolupráce opět zapojuje sestra, která pomáhá klientovi nastavovat lékový režim, sledovat glykemii a krevní tlak.
 

^1. Např. Metodika zavádění multidisciplinárního přístupu v péči a podpoře lidí s duševním onemocněním (Krbcová Mašínová et al., 2021), další metodiky lze nalézt na www.reformapsychiatrie.cz (https://www.reformapsychiatrie.cz/projekty/multidisciplinarita/vystupy-z-projektu/metodiky-zalozene-na-prikladech-dobre-praxe) nebo na www.vizdom.cz (https://vizdom.cz/wp-content/uploads/2022/11/METODIKA_VIZDOM_pro_online.pdf).
^2. Např. terénní tým podpory bydlení Práh jižní Morava, z. ú., se zaměřuje na lidi ohrožené na bydlení a skládá se z case managerů, psycholožky a asistentky pro hledání bydlení, která vyhledává vhodné bydlení, pomáhá s žádostmi o městský byt, pomáhá při prohlídkách bytů a přenáší informace o bydlení.
^3. ÚZIS (2021) uvádí počet sebevražd po hospitalizaci – cca 70–100 osob ročně spáchá sebevraždu po propuštění z hospitalizace (15 % v den propuštění, 48 % mezi 14 dny a 2 měsíci).
^4. IPS – zkratka označuje model „individual placement and support“, který vychází z přístupu „umísti (klienta) a nacvičuj“ oproti tradičnějšímu modelu „nacvičuj a pak umísti“. V ČR působí platforma IPS pod Asociací komunitních služeb.

Literatura

1. KRBCOVÁ MAŠÍNOVÁ L. L., PFEIFFER J., PAPEŽOVÁ S. et al. Metodika zavádění multidisciplinárního přístupu v péči a podpoře lidí s duševním onemocněním. MZ ČR 2020. [online]. Dostupné z: https://www.reformapsychiatrie.cz/sites/default/files/2021-03/metodika_MT_fin%20schv%C3%A1lena%20VV.pdf.
2. MZCR.cz. Věstník č. 8/2021. [online]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/vestnik/vestnik-c-8-2021/.
3. MZCR.cz. Věstník 15/2022. [online]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/vestnik/vestnik-15-2022/.
4. MELICHAROVÁ H., SOUKUPOVÁ J., KLÍMOVÁ L. et al. Analytická zpráva. Indikátory psychiatrické péče: ÚZIS 2021. [online]. Dostupné z: https://psychiatrie.uzis.cz/res/file/psychiatricka-pece-cr/indikatory-analyticka-zprava.pdf.
5. STUCHLÍK J. Asertivní komunitní léčba a case management. Praha: Fokus 2001.
6. van VELDHUIZEN J. R., BÄHLER M. Manuál. Flexible Assertive Community Treatment (FACT). CMHCD.cz 2017. [online]. Dostupné z: https://www.cmhcd.cz/ CMHCD/media/Media/Ke%20stazeni/FACT_manual_CZ_final_s_obalkou.pdf.
7. WILKEN J. P., den HOLLANDER D. Rehabilitation and recovery. A comprehensive Approach. SWP Books Amsterodam 2005.
 

---

O autorovi

Mgr. Jiří Šupa, Ph.D.

Je sociální pedagog, psycholog a psychoterapeut. Pracuje v organizaci Práh jižní Morava, z. ú., kde pomáhá lidem s psychickými problémy ve všech oblastech života. Angažuje se také ve změně systému péče o duševní zdraví v rámci reformy psychiatrické péče. Vede pracovní skupinu zaměřenou na podporu multidisciplinárního přístupu při Asociaci komunitních služeb. Hlavními tématy jsou pro něj rozvoj včasné podpory osobám, které začínají mít psychické potíže, zotavení lidí se závažným duševním onemocněním a destigmatizace.

 

• tisk
• předplatit si