Gravidita a porod u HIV pozitivní pacientky

Nákaza virem lidské imunodeficience (HIV) vede k poškození imunity a vytváří podmínky pro vznik určitých virových, bakteriálních a mykotických infekcí. Jejich intenzita a počet recidiv jsou ovlivněny velikostí virové nálože (množství viru v krvi). Pacientkám nakaženým tímto virem je doporučováno umělé přerušení těhotenství, a to ze dvou důvodů: nebezpečí viru HIV pro plod a otázka přežití matky a s tím související péče o dítě po několik let.

Virem HIV se ve světě každoročně nakazí asi pět miliónů lidí. Polovinu z nich tvoří ženy. Nejpokročilejší fáze HIV infekce, kdy se vyskytují život ohrožující změny, se označuje jako AIDS. Většina žen, které jsou HIV pozitivní a jsou těhotné, umělé přerušení těhotenství odmítá. Proto se musí zavést profylaktická opatření směřující ke snížení rizika nákazy dítěte. Nasazuje se antivirový preparát, a to i tehdy, kdy klinický obraz matky tuto léčbu před otěhotněním nevyžadoval. U žen bez symptomů nosičství není vliv gravidity na délku přežití prokázán.

Gravidní HIV pozitivní žena zůstává v péči infekcionisty a do AIDS centra dochází podle potřeb pacientek gynekolog. V průběhu gravidity je žena náchylnější k infekcím, AIDS centrum proto zajišťuje pacientkám konziliární vyšetření ze všech potřebných oborů. Kromě běžných vyšetření se nejméně dvakrát kontroluje virová nálož a jednou měsíčně krevní obraz a biochemie.

Pacientky většinou užívají virostatika a i v graviditě se s léčbou pokračuje. Nejen, že nebyly prokázány negativní účinky, ale naopak je menší pravděpodobnost přenosu viru na plod. Nejčastěji je to preparát Zidovudin, který se podává během celého těhotenství a následně i dítěti ve formě sirupu. Je-li virová nálož vysoká, je v druhém trimestru možné přidat další antiretrovirotikum.

Rizika pro dítě

K nákaze může dojít v jakémkoli období gravidity. Nákaza transplacentární cestou má vždy horší průběh než nákaza vertikální. Preparát Zidovudin snižuje riziko nákazy na 20–30 %. Značné riziko nákazy je u i. v. toxikomanek. Ze dvou třetin dochází k nákaze během porodu a dojít k ní může i během kojení. HIV pozitivní matky proto nekojí. Rizikem je také předčasný či mnohočetný porod (při něm je ohroženo druhé dítě), ale i spontánní porod. V případě spontánního porodu je třeba oddálení dirupce a doporučuje se výplach porodních cest dezinfekčním roztokem, např. Betadine. Za nejbezpečnější způsob porodu je považována plánovaná sekce.

Mimo předoperační přípravy se před sekcí podává 200 mg retroviru v 500 ml 5% glukózy. Polovina infúze vykape půl hodiny před výkonem, zbytek během výkonu. K sekci používáme zdvojené empíry, dvoje rukavice, k ochraně očí brýle nebo štít. Rouškujeme speciálním setem se sběrným bazénem. Do bazénu se vloží sání, aby tekutiny nepřetekly přes okraj. Během sekce odebíráme pupečníkovou krev, abychom později mohli zjistit virovou nálož u matky i dítěte.

Set pro císařský řez s bazénem

Set pro císařský řez II obsahuje všechny komponenty potřebné k zakrytí pacientky. Součástí této standardní výbavy je sectio rouška se samolepicím vyříznutým otvorem a integrovanými nohavicemi.

Obsah setu: 1 ks rouška na stolek dvouvrstvá 150 x 150 cm, 1 ks návlek na instrumentační stolek 80 x 145 cm, 1 ks rouška 75 x 90 cm, 1 ks rouška pro císařský řez s vakem na jímání tekutiny 260 x 300 cm, 1 ks lepicí páska 10 x 50 cm, 4 ks ubrousek 33 x 34 cm, 1 ks krepový papír 120 x 120 cm.

Ošetření použitých nástrojů (je stejné jako u všech infekčních operací):

1. Dekontaminace v dezinfekčním roztoku,
2. mechanické očištění,
3. sterilizace,
4. sterilizace načisto.
5.  

Placenta se ukládá do dvojobalu a posílá se do laboratoře AIDS centra. U HIV pozitivních pacientů se na sterilitu klade obzvlášť důraz vzhledem k jejich snížené imunitě.

Poporodní péče o dítě a co dělat v případě poranění personálu

Po porodu dostane matka vedle již ordinovaných léků ještě léky k zastavení laktace. Dítěti se 6–8 hodin po porodu až do 6 týdnů života podává Zidovudin v sirupu. V prvních měsících se dítě kontroluje jednou měsíčně, další kontroly jsou pak souběžné s očkováním.

 Asi u 80 % neléčených dětí se příznaky nákazy virem HIV projeví v prvním roce života. Celkem 5 % dětí zůstává ještě v 5 letech bez příznaků. Na Infekční klinice Nemocnice Na Bulovce v Praze máme registrováno přes 70 těchto porodů. První dítě infikované vertikální cestou bylo zaregistrováno v roce 1997. Dvakrát se narodila dvojčata, která jsou negativní. Zaregistrované HIV pozitivní děti jsou v ČR nyní čtyři. Tři se narodily na naší klinice, čtvrtý, Samuel, se narodil v zahraničí.

Riziko nákazy pro zdravotníky v případě, že se poraní o jehlu, je 0,5 %. Při krvavém poranění ránu okamžitě vymačkáme a propláchneme dezinfekcí. Potřísněnou sliznici okamžitě opláchneme. Po tomto prvním zásahu se poraněný obrátí na nejbližší AIDS centrum, kde mu nasadí preventivní léčbu. Nasazení léčby do 24 hodin znamená 95% úspěch. Čím později se s léčbou začne, tím menší jsou šance na její úspěšnost. Po uplynutí 72 hodin ztrácí prevence smysl a nehradí ji ani pojišťovna. Částka za prevenci se přitom pohybuje kolem 30 tisíc korun.

Dojde-li k poranění personálu u pacienta bez prokázaného nosičství, ale který by mohl být zařazen do rizikové skupiny (např. narkoman), lze pacientovi udělat test, u něhož známe výsledek do 15 minut. Těchto testů je více druhů. Jde například o Biolitical – jeho pouzdro připomíná zásuvku a jeho součástí je sáček se třemi lahvičkami, které obsahují reagencie. Obsah první lahvičky se smíchá s krví a nalije se do pouzdra i s obsahem dalších dvou lahviček. První bod se na pouzdru zbarví vždy. Druhý jen v případě pozitivity pacienta. Cena těchto testů se pohybuje od 60 korun výše. Testy jsou tedy finančně dostupné pro všechna pracoviště. Je však třeba si uvědomit, že tyto testy jsou pouze informativní. Rozhodující je vždy výsledek laboratoře. Každá nehoda personálu se hlásí příslušnému AIDS centru nejen kvůli nasazení včasné léčby v indikovaných případech, ale i pro statistické účely.

Jindřiška Nehasilová, operační sály, Infekční klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha

Taťána Marková, operační sály, Infekční klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha

 

• tisk
• předplatit si