K nutnosti vymezení pojmu eutanazie

V nejrůznějších médiích a někdy i v odborném zdravotnickém a lékařském tisku se čas od času objevují značná matení, pokud jde o obsah pojmu eutanazie. I někteří z těch, kteří horují pro uzákonění eutanazie, různým způsobem pletou pojmy a potom se diví, že přispívají ke změně atmosféry ve prospěch zabíjení nemocných jejich lékaři, což ani zdaleka nechtěli. Je proto naprosto nutné a urgentní mít v terminologii jasno, je třeba mluvit tímtéž jazykem.

V dřívější době byla eutanazie tříděna na aktivní a pasivní. Pojem aktivní eutanazie vyjadřoval aktivní zásah vedoucí ke smrti (tj. zabití, např. vysokou dávkou „léku“), zatímco pojem pasivní eutanazie znamenal ustoupení od aktivity – nepodání léčby nebo nepokračování v léčebných postupech, což rovněž vedlo ke smrti. Záleželo také na tom, zda nemocný zabití vyžadoval, anebo zda byl usmrcen dokonce proti své vůli. Bylo proto možno popsat různé kombinace – např. aktivní vyžádaná eutanazie, pasivní nevyžádaná eutanazie, aktivní nedobrovolná eutanazie apod. Pojem pasivní eutanazie by měl být vymýcen, a to především právě kvůli možnému matení. Tento termín totiž zastřešoval dva postupy, které jsou po mravní stránce diametrálně odlišné:

1. K nekonání je přistoupeno s úmyslem zabít. V tomto případě jde po mravní stránce o totéž jako u postupu aktivního a některé významné dokumenty (viz níže) explicitně a zcela správně definují eutanazii jako úmyslné jednání nebo úmyslné zanedbání. V mravních rozhodováních je úmysl jednajícího přece velmi důležitý.

2. Určitá léčba není podána anebo je od ní odstoupeno v případě umírajícího tehdy, je-li nadměrně zatěžující, přináší-li nemocnému jen ještě další trápení v jeho umírání a je-li již zbytečná a marná; ani při její aplikaci není naděje na trvalejší a podstatné zlepšení stavu pacienta (běžná péče a tlumení obtíží je samozřejmostí do posledního dechu). Všichni jsme přece smrtelníky, všichni dříve nebo později zemřeme a v tomto případě jde o vítězství smrti nad naší bezmocí. Na odmítnutí takové léčby má navíc nemocný plné právo. Jen on je přece zdrojem práva lékařů jej léčit a může tedy rozhodovat, jak chce žít ve svém umírání. Jen tento druhý postup, který je zcela v souladu s lékařskou etikou, je možno nazvat „letting die“ (ponechání zemřít). Úmyslem není zabít člověka a takovéto počínání nemůže být považováno za eutanazii.

Je důležité si uvědomit, že v uvedeném rozboru hraje podstatnou roli i rozdíl, pokud jde o objekt hodnocení. V prvním případě je zvažován život, který má být ukončen (není již „patřičně kvalitní“, „není hoden žití“), ve druhém případě je zvažována léčba: ta je již hodnocena jako zcela marná, zbytečná a nadměrně zatěžující. Je proto zcela správné, že dokument Parlamentního shromáždění Rady Evropy (týkající se předem vyjádřených přání pacientů) jednoznačně definuje obsah pojmu eutanazie jako úmyslné zabití (ať skutkem nebo zanedbáním) závislé lidské bytosti pro jeho nebo její domnělé dobro a okamžitě dodává, že toto počínání musí být stále zakázáno (1). Světová lékařská asociace (World Medical Association – WMa) definuje eutanazii jako „čin promyšleného ukončení života pacienta, byť i na pacientovu vlastní žádost nebo na žádost příbuzných“ a jedním dechem odsuzuje takové konání jako neetické. V řadě prohlášení nabádá lékaře proti takovému jednání a vyzývá je k tomu, aby se snažili změnit zákony schvalující zabíjení nemocných tam, kde již existují (odkazy viz citace 2).

V Nizozemsku byla od prvopočátku eutanazie definována jako úmyslné ukončení života člověka na jeho vlastní žádost někým jiným než člověkem samotným (lékařem). podrobný rozbor upřesňoval trojí charakteristiku tohoto činění: 1. eutanazie je čin (skutek, udělání něčeho, zabití – obvykle podáním „léku“) a nezahrnuje tedy ustoupení od aktivity, např. ukončení léčby. 2. eutanazie je záležitostí vyžadovanou ze strany nemocného, nezahrnuje např. zabíjení lidí v bezvědomí. 3. eutanazie je záměrné ukončení života, je v úmyslu jednajícího. V Nizozemsku (a rovněž v Belgii) je tedy eutanazie redukována pouze na aktivní zabití nemocného na jeho vlastní žádost lékařem. na druhé straně odstoupení od léčby již není rozebíráno dle úmyslu jednajícího. A přitom v mnoha případech lékaři odstupují od léčby s úmyslem zabít („ukončit život nemocného“). Uvažování je zřejmě zcela pragmatické – zemře jak ten (jemuž byla léčba odejmuta s úmyslem zabít), tak i onen (jemuž byla léčba odejmuta proto, že je již marná, zbytečná a nadměrně zatěžující), takže vlastně o nic nejde a není třeba se úmyslem lékaře zabývat (podrobný popis holandského modelu – cit. 2, 3).

Holanďané tvrdí, že počty zabitých nemocných se po dvou desítkách let sledování prakticky nemění, a snaží se dokázat, že jejich zákon nevedl k tzv. kluzkému svahu. avšak vzhledem k tomu, že eutanazii definují pouze jako aktivní zabití (podání léku s úmyslem zabít) a nikoliv i jako ustoupení od léčby s úmyslem zabít, dochází ke značnému zkreslení výsledků: počet úmyslně ukončených životů je uváděn v podstatně menším počtu, než odpovídá skutečnosti. Zcela nová studie a současně zveřejněný komentář k této studii (4) odhaluje tuto skutečnost a rovněž dokládá, že ke zřetelnému zvýšení počtů ukončených životů došlo i díky intenzivnějšímu odlehčování symptomů (intensified alleviation of symptoms) a díky paliativní nebo terminální sedaci (palliative or terminal sedation). Konfuze, pokud jde o úmysl v jednotlivých zvažováních, a neostrá hranice mezi eutanazií a paliativní sedací v klinické praxi je hodna zamyšlení a vrhá na celou scénu mnoho pochybností. V tomto kontextu již vůbec není rozebírán princip dvojího efektu a/nebo aplikace řádných (přiměřených) nebo mimořádných (nepřiměřených) prostředků (2). Ve všech dosud zveřejněných studiích jsou však s jakousi nechutnou samozřejmostí uváděny i počty zabitých bez explicitní žádosti nemocného (ending of life without explicit request), což protiřečí i liteře zákona. V diskuzích týkajících se tvorby tohoto zákona v počátku devadesátých let minulého století bylo toto konání srovnáváno s vraždou. Autoři dnešních studií pouze konstatují, že počty takto „ukončených životů“ se v průběhu let nezvyšují a že tedy ke kluzkému svahu nedošlo. (Zastávám opačný názor, tento jev pokládám za jednoznačný důkaz kluzkého svahu: lékaři a společnost si zvykla na zabíjení.)

Důkazem matení velkého kalibru je i to, že eutanazie je v uvedených zemích v poslední době zahrnována do péče. Holanďané jsou hrdí na to, „že Nizozemsko je první zemí, v níž široce pojatý výzkum poskytl vhled do praktik eutanazie (...) a že tyto studie měly velký vliv na (...) politické rozhodování a na další rozvoj péče na konci života“ (5). Belgie postupuje po kluzkém svahu velkou rychlostí. zde došlo i k prolnutí paliativní péče s eutanazií pod společným názvem „integrální paliativní péče“, jelikož prý obě tyto aktivity „jsou podloženy etickými hodnotami: autonomií nemocného, dobřečiněním a neškozením“ (6).

Jako ukázku zcela jiného typu zvažování lze v tomto kontextu připomenout „Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli“. Doporučení se týká většinou nemocných s multiorgánovým selháním, které již nelze zvládnout intenzivní léčbou, nebo nemocných v hlubokém bezvědomí v důsledku ireverzibilního poškození centrálního nervového systému. Léčba paliativní je v těchto případech zcela patřičná, odpovídající stavu nemocného, nikdo nemá v úmyslu jej zabít, nikdo nezpochybňuje inherentní důstojnost všech těchto pacientů. Ani maximální možná podpora či náhrada orgánových funkcí již není účinná, i při její aplikaci dochází ke zhoršování zdravotního stavu, který již nelze sebeintenzivnější léčbou ovlivnit k lepšímu. Taková léčba je v dané situaci nepatřičná, marná a neúčinná. Není zde hodnocen život nemocného, je zvažován pouze smysl určité léčby. Byla jsem svědkem diskuzí nad tímto doporučením, kdy se někteří diskutující obávali, zda nejde o eutanazii. Lze je beze zbytku uklidnit a připomenout jim učení dávných moralistů o řádných a mimořádných prostředcích, kteří by toto doporučení nepochybně podpořili. A ostatně je možno citovat i dokument Jana Pavla II. z r. 1980, který jednoznačně odsuzuje zabíjení nemocných, současně však zdůrazňuje, že „při bezprostředně nastupující smrti, jíž nemůže být zabráněno používanou léčbou, je dovoleno ve svědomí rozhodnout se odmítnout takovou léčbu, která vede jen k nejistému a bolestnému protahování života“ (7).

V textu jsem mluvila o lékařích a o etice lékařské při vědomí toho, že etika ostatních zdravotnických pracovníků je tatáž. Vychází přece ze vztahu mezi člověkem pomáhajícím a člověkem trpícím, mezi člověkem, který nejen uzdravuje, ale i pečuje v situacích bez veškeré naděje na záchranu života, a člověkem, který se mu svěřuje ve své nejvyšší nouzi a který mu věří. Sestry a ošetřovatelky jsou dokonce trpícím lidem blíže než lékaři. Na jejich bedrech spočívá často i větší břemeno ve spolunesení trápení nemocných. Je jim potřeba projevovat úctu a obdiv. Vždyť mnohdy jsou to ony, které nahrazují lidem jejich blízké, pomáhají jim povzbuzením proti různým pocitům, dokazují jim, že vnímají jejich důstojnost neporušenou (vždyť nemoc jim ji přece nemůže vzít), a svou laskavostí a pravým soucitem se mohou podílet měrou nejvyšší v boji proti eutanazii, aniž by si vůbec kdy na něco takového pomyslely. Velmi dobře vědí, že pravá péče nikdy nezabíjí. Termín eutanazie (eu-thanatos – dobrá smrt) je pustým eufemismem: být zabit lékařem v situaci beznaděje, pod vlivem pocitů ztráty důstojnosti, ztráty smyslu života, opuštěnosti atd., není přece rozhodně smrt dobrá. Úkolem nás všech je ošetřovat každého nemocného tak, aby jej ani nenapadlo žádat o zabití. veškeré diskuze o eutanazii se pak stanou bezpředmětnými. 

Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc., emeritní profesorka vnitřního lékařství a zakladatelka Ústavu lékařské etiky na LF MU v Brně

 

• tisk
• předplatit si