Hodnocení stavu výživy seniorů v Nemocnici ve Frýdku-Místku

Souhrn / Podvýživa u seniorů představuje velmi významný problém jdoucí napříč komunitou, zdravotnictvím i sociální sférou. V článku předkládáme nejzajímavější výsledky diplomové práce, jejímž hlavním cílem bylo zmapovat stav výživy seniorů v Nemocnici ve Frýdku-Místku. Pro zhodnocení stavu výživy byly použity čtyři škály: MNA, NRS 2002, MUST a SGA, doplněné o demografické údaje. Soběstačnost jsme hodnotili pomocí škály IADL. Do souboru byli zařazeni pacienti ve věku 65 let a starší, hospitalizovaní na interním a chirurgickém oddělení. Soubor se skládal ze 120 seniorů (60 hospitalizovaných na interně a 60 na chirurgii). Výsledky našeho výzkumu odhalily poměrně velké rozdíly v detekci malnutrice a nutričního rizika mezi jednotlivými nástroji. Nejvíce seniorů jako podvyživené nebo rizikové označil nástroj MNA (62,5 %) oproti NRS (37,5 %), MUST (35 %) a SGA (27,5 %).
Klíčová slova / výživa – hodnocení – malnutrice – nemocnice – senioři.

Evaluation of seniors’ state of nutrition in Frýdek-Místek hospital

Summary / Malnutrition in the elderly presents a serious problem across the community and health and social sectors. In this paper, we present the most interesting results of the thesis the main objective of which was to monitor the nutritional status of the elderly in hospitals in Frýdek-Místek. For the evaluation of their nutritional status, four scales were used: MNA, NRS 2002, MUST, and SGA – supplemented with demographic data. The functional status of patients was measured using the AIDI scale. The studied population included patients aged 65+ hospitalized in the internal and surgical wards. The population comprised of 120 elderly persons (60 hospitalized in the internal ward and 60 in the surgical ward). The results showed relatively significant differences in the detection of malnutrition and nutritional risk across all the instruments. The greatest number of the malnourished or at risk of malnutrition was detected by MNA (62.5%), compared to NRS (37.5%), MUST (35%), and SGA (27.5%).
Keywords / nutrition – assessment – malnutrition – hospitals – elderly.

1. Úvod

1.1 Definice malnutrice

Malnutrice je dle ESPEN Guidelines 2006 stav výživy, kdy deficit, přebytek (nebo nerovnováha) energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně nebo formu těla (tvar, velikost, složení), funkce a výsledný klinický stav (ESPEN, 2006, s. 3).

1.2 Incidence

Incidence podvýživy se na lůžkách akutní nemocniční péče pohybuje v rozmezí 20–60 %, na lůžkách následné péče je mnohdy ještě vyšší. Při dělení dle odborností je incidence v chirurgii a interních oborech okolo 50 %, na lůžkách intenzivní péče a v onkologii je to až 100 % (Solař, 2005, s. 4). Kohout (2011, s. 9) píše, že malnutrice nyní postihuje v Evropě cca 5 % celkové populace, z toho 10 % ve věku nad 65 let. V nemocničních zařízeních je to 35–40 % všech přijatých osob (tzn. 35–40 % pacientů je do nemocnic již přijato v malnutrici), v pečovatelských zařízeních je to více než 60 %.

1.3 Etiologie

Malnutrice u seniorů patří mezi geriatrické syndromy a její etiologie je multifaktoriální. Z nejčastějších příčin můžeme jmenovat tyto:
→ malabsorpce, maldigesce;
→ anorexie, snížení hmotnosti;
→ vliv léků;
→ neschopnost nakoupit a uvařit, nedostupnost vhodné stravy, stravovací návyky;
→ ekonomická omezení;
→ defektní chrup, problémy s kousáním a polykáním;
→ bércové vředy a dekubity;
→ hypertyreóza;
→ hospitalizace, umístění v domovech pro seniory a ústavech;
→ závislost v IADL (instrumentální aktivity denního života);
→ nízký obsah cholesterolu v dietě;
→ deprese, demence a jiné psychické poruchy (Topinková, 2005, s. 24).

2. Hodnocení stavu výživy seniorů

Malnutrice je komplexní problém postihující mnoho orgánových systémů, proto i při hodnocení stavu výživy neexistuje marker, který by sám o sobě jednoznačně prokázal malnutrici, a je nutno použít kombinaci různých metod. Při diagnostice podvýživy ve stáří je nutné vzít v úvahu, že geriatrický pacient se od mladšího dospělého člověka odlišuje, a proto i používané metody mohou mít určitá omezení, o kterých je nutné vědět, jiné nastavení patologických hodnot apod. (Jurášková, 2007, s. 444).

2.1 Nutriční anamnéza

Nejdůležitějším anamnestickým údajem je nechtěný úbytek hmotnosti za určitý časový úsek (5 %, resp. 10 % za poslední 3 nebo 6 měsíců) (Kohout, Kotrlíková, 2009, s. 14).

Další údaje, které je nutné získat z nutriční anamnézy, jsou dietní zvyklosti, dietní omezení, vynucené změny diety, bolesti břicha, počet a změna charakteru stolice, zvracení, množství přijímané stravy atd. (Kohout, Kotrlíková, 2009, s. 14).

Důležitou součástí nutriční anamnézy je metoda sledování příjmu stravy využívající průběžné záznamy o konzumované stravě, které jsou založeny na plynule pořizovaných záznamech o každém konzumovaném jídle. Nejrozšířenější a často používanou anamnestickou metodou je krátkodobá anamnéza, kdy si senior vybavuje v paměti a uvede všechna jídla, která zkonzumoval během posledního dne nebo během posledních tří dnů, s co nejpřesnější charakteristikou jejich množství (Kleinwächterová, Brázdová, 2001, s. 102).

2.2 Fyzikální vyšetření a antropometrické měření

Při fyzikálním vyšetření si všímáme množství svalové hmoty a podkožního tuku; kromě toho by nám neměly uniknout varovné známky malnutrice, jako jsou otoky dolních končetin, ascites, vypadávání vlasů, suchá kůže, příznaky hypovitaminóz – krvácení z dásní, vznik hematomů apod. – či karencí stopových prvků – např. periorální dermatitida při nedostatku zinku (Kohout, Kotrlíková, 2009, s. 15; Kohout, 2011, s. 17).

Z antropometrických metod jmenujme měření výšky a hmotnosti, výpočet BMI (index tělesné hmotnosti), měření obvodu paže a lýtka a měření kožních řas (Kohout, 2004; Kleinwächterová, Brázdová, 2001).

2.3 Laboratorní vyšetření nutričního stavu

Z laboratorních parametrů vyšetřujeme nejčastěji sérový albumin, celkovou bílkovinu, transferin, celkový cholesterol, prealbumin, CRP a další (Vyroubal, Zadák, 2009, s. 31–33; Kohout, 2011, s. 25).

2.4 Standardizované škály k hodnocení stavu výživy

Screeningové nástroje (standardizované škály) jsou určeny k detekci malnutrice nebo k předpovědi, zda je pravděpodobný rozvoj či zhoršení podvýživy (Kondrup et al., 2003, s. 416).

V diplomové práci jsme provedli zhodnocení stavu výživy seniorů pomocí čtyř standardizovaných škál: NRS 2002, MNA, MUST a SGA.

3. Metodika a výsledky diplomové práce

3.1 Charakteristika výzkumného souboru

Výzkumný soubor byl sestaven ze 120 respondentů hospitalizovaných na standardních ošetřovacích jednotkách Nemocnice ve Frýdku-Místku (60 respondentů na interním oddělení a 60 na chirurgickém oddělení). Hlavním kritériem záměrného výběru seniorů byl věk (≥ 65 let), ústní souhlas, dobrý kognitivní stav, libovolná délka hospitalizace a schopnost zvážit se na osobní váze. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s amputovanými částmi těla a pacienti se sádrovými fixacemi, neboť zjištěná tělesná hmotnost by byla nepřesná.

3.2 Organizace výzkumu a metoda sběru dat

Sběr dat na interním oddělení proběhl v únoru až dubnu 2011, na chirurgickém oddělení v červnu až září 2011.

K posouzení každého pacienta byly použity standardizované testy hodnotící stav výživy: NRS 2002, MNA, MUST a SGA a škála k posouzení soběstačnosti IADL. Standardizovaným testům předcházely položky týkající se pohlaví, věku, délky hospitalizace, místa bydliště (město/venkov), rodinného stavu, vzdělání a přijímací diagnózy (zjišťováno z dokumentace). Sběr dat byl proveden samotným autorem diplomové práce.

Po ukončení sběru dat byla data numericky zakódována a přepsána do jedné frekvenční tabulky v MS Excel tak, aby bylo možné jejich statistické zpracování. Statistické zpracování provedl statistik.

Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti α 5 %. V tabulkách níže uvádíme tzv. p-hodnoty (z anglického „probability“); jde o tzv. kritické hodnoty vypočtené statistickými testy v rámci testování hypotéz. P-hodnotu můžeme zjednodušeně interpretovat jako pravděpodobnost platnosti nulové hypotézy a pohybuje se v intervalu od 0 do 1. Pracujeme-li s 5% hladinou statistické významnosti, pak u p-hodnoty ≥ 0,05 přijímáme nulovou hypotézu a u p-hodnoty < 0,05 přijímáme hypotézu alternativní.

Z časového hlediska se jednalo o průřezovou studii, kdy jsou sběr dat i hodnocení příčin a následků prováděny v jednom okamžiku.

Škála MNA hodnotí nutriční stav bodově (0–30 bodů) a na základě toho rozděluje pacienty do tří skupin: stav výživy velmi dobrý/dobrý, riziko podvýživy, podvýživa (Topinková, 2003, s. 8–10). Nástroj MUST dle bodového hodnocení (0–6 bodů) rozděluje pacienty do tří skupin nutričního rizika: nízké riziko, střední riziko, vysoké riziko (MAG, BAPEN, 2003, s. 19; Kyle et al., 2006, s. 411). Škála SGA neobsahuje bodové hodnocení, ale dle hodnocených parametrů přímo rozděluje pacienty do tří kategorií: dobře živený, mírně podvyživený (nebo s podezřením na podvýživu), těžce podvyživený (Detsky et al., 1987, s. 8–9). Dle škály NRS bodově hodnotíme nutriční riziko (0–6 bodů), přičemž pacient, který dosáhne 3 a více bodů, se nachází v nutričním riziku (Kondrup et al., 2003, s. 420). Nástroj nepočítá s kategoriemi, ale pro účely diplomové práce jsme rozdělili respondenty do tří skupin: 0–2 body = nízké riziko, 3–4 body = střední riziko a 5–6 bodů = vysoké riziko. Test instrumentálních všedních činností (IADL) dle bodového hodnocení rozděluje pacienty na skupinu nezávislých, částečně závislých a závislých.

Dle výsledků, které jsme získali pomocí škál hodnotících nutriční stav, byli tedy respondenti rozděleni do tří skupin: skupina 1 – podvýživa, těžce podvyživený, vysoké nutriční riziko; skupina 2 – riziko podvýživy, mírná podvýživa, střední nutriční riziko; skupina 3 – stav výživy dobrý (velmi dobrý), nízké nutriční riziko. Stav soběstačnosti hodnocený škálou IADL se rozděluje rovněž do tří skupin: skupina 1 – závislý; skupina 2 – částečně závislý; skupina 3 – nezávislý.

3.3 Výzkumné hypotézy a jejich ověření

Formulovali jsme 6 nulových hypotéz. Implicitně je při každé nulové hypotéze přítomna i protikladná – alternativní hypotéza, jejíž platnost přijmeme v případě zamítnutí nulové hypotézy.

3.3.1 Nulová hypotéza č. 1: neexistují rozdíly v detekci podvyživených seniorů a seniorů v riziku podvýživy dle různých testů (MNA, MUST, NRS, SGA)

V tabulce č. 1 můžeme vidět znatelné rozdíly v záchytu podvýživy a nutričního rizika jednotlivými škálami.

Sledovali jsme závislosti (shody) mezi jednotlivými testy (tab. 2). Závislost byla vyjádřena jednak pomocí procentuální shody dvou testů, jednak kappa indexem (dále κ) – čím vyšší, tím lepší shoda. Všechny shody se ukázaly jako statisticky významné (p < 0,001).

Dále jsme sledovali rozdíly v záchytu nutričního rizika a malnutrice mezi jednotlivými škálami, a sice pomocí chí kvadrát testu. Stejně jako při hodnocení shody jsme také při posuzování rozdílů srovnávali vždy dvě škály mezi sebou. Záchyt nutričního rizika dle škály MNA je statisticky významně odlišný oproti všem ostatním. Ovšem záchyt nutričního rizika škálami NRS, MUST a SGA vykazuje statisticky nevýznamné rozdíly (tab. 3). Můžeme tedy usuzovat, že způsob hodnocení malnutrice škálou MNA je poněkud odlišný od ostatních (MNA byla vytvořena přímo k hodnocení stavu výživy u seniorů).

Při vývoji škály MNA celkové MNA skóre dobře korelovalo se sérovou hodnotou albuminu a klinickou diagnózou (korelační koeficient = 0,699). (Topinková, 2003, s. 9). U SGA řada autorů udává dobrou korelaci s objektivními měřítky nutričního stavu, jako jsou antropometrické parametry tělesného složení nebo hladiny sérových bílkovin (Štícha, 2006, s. 25). U škál NRS a MUST se nám nepodařilo dohledat korelaci s laboratorními markery nutričního stavu. Přesto není možné jednoznačně říct, která škála je pro hodnocení stavu výživy nejpřesnější.

Závěr: při srovnání rozdílů škály MNA se škálami ostatními zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní. Při srovnání rozdílů škál NRS, MUST a SGA mezi sebou nulovou hypotézu přijímáme.

3.3.2 Nulová hypotéza č. 2: neexistuje vztah mezi výsledky testů (MNA, MUST, NRS, SGA) a hodnotami BMI

Průměrný BMI všech respondentů je 27,5, ovšem hodnoty jednotlivých respondentů jsou velmi různé. Statistické vyhodnocení (test trendu) nám ukázalo, že se zvyšujícím se BMI se zlepšuje stav výživy dle všech použitých škál.

Závěr: zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní.

Přes mnohá rizika plynoucí z obezity existuje ovšem i možnost, že obezita zlepšuje životní prognózu za některých situací – tento jev bývá označován jako paradox obezity. Obezita může zlepšovat prognózu u specifických populací (studie amerických veteránů) a také u pacientů s respiračním onemocněním, s renálním a srdečním selháním (Svačina, 2011, s. 78).

3.3.3 Nulová hypotéza č. 3: neexistují rozdíly ve výskytu poruch výživy v závislosti na věku, pohlaví, rodinném stavu, místě bydliště a stupni dosaženého vzdělání

3.3.3.1 Věk v souvislosti se stavem výživy

Dle všech použitých škál jsme shledali statisticky významné trendy v průměrném věku v závislosti na stavu výživy – čím nižší věk, tím lepší nutriční stav a naopak.

Závěr: zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní.

3.3.3.2 Pohlaví v souvislosti se stavem výživy

Dle všech použitých škál nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v nutričním stavu mezi muži a ženami.

Závěr: nulovou hypotézu přijímáme.

3.3.3.3 Rodinný stav v souvislosti se stavem výživy

Osoby žijící v partnerském vztahu vykazovaly lehce vyšší hodnoty BMI a lepší hodnocení ve škálách (oproti respondentům svobodným, rozvedeným a ovdovělým), avšak žádný z rozdílů nebyl statisticky významný.

Závěr: nulovou hypotézu přijímáme.

3.3.3.4 Místo bydliště v souvislosti se stavem výživy

Neprokázali jsme statisticky významné rozdíly v nutričním stavu v závislosti na místě bydliště (město/venkov).

Závěr: nulovou hypotézu přijímáme.

3.3.3.5 Stupeň dosaženého vzdělání v souvislosti se stavem výživy

Ani jedna z použitých škál neukázala statisticky významné rozdíly v nutričním stavu podle stupně vzdělání (základní, vyučen, středoškolské, vysokoškolské).

Závěr: nulovou hypotézu přijímáme.

3.3.4 Nulová hypotéza č. 4: neexistují rozdíly ve výskytu poruch výživy v závislosti na oddělení, na kterém jsou senioři hospitalizováni

Rozdíly BMI mezi pacienty interního a chirurgického oddělení nejsou statisticky významné. Stejně tak rozdíly v nutričním stavu dle NRS, MNA a SGA nejsou signifikantní, avšak dle MUST se rozdíl ukazuje jako statisticky významný, konkrétně respondenti na interním oddělení jsou častěji v riziku podvýživy.

Závěr: v případě škály MUST zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní, u ostatních škál nulovou hypotézu přijímáme.

3.3.5 Nulová hypotéza č. 5: neexistují rozdíly ve stavu výživy z hlediska délky pobytu poskytované péče

Z hlediska morbidity a výše nemocničních nákladů představuje délka hospitalizace relevantní výsledkový parametr. Přestože byla délka hospitalizace coby výsledkový parametr kritizována kvůli skutečnosti, že ji ovlivňuje mnoho „nenutričních“ faktorů, představuje parametr, který zahrnuje roli hlavních chorob a nežádoucích účinků spojených s podvýživou, jako jsou infekce, špatné hojení ran a snížená funkční zdatnost (Kyle et al., 2006, s. 410).

Z údajů získaných dotazníkem v našem výzkumu nelze vyčíst celkovou délku hospitalizace respondentů, neboť nebyla zjišťována. V okamžiku sběru dat jsme zjišťovali, kolikátý den je respondent hospitalizován, a současně jsme prováděli hodnocení nutričního stavu.

Průměrná délka hospitalizace v okamžiku šetření byla 6,4 dne. Medián dnů hospitalizace je 5,0 dne, tedy méně než průměr. To ukazuje na pravostrannou asymetrii v rozložení dat; jinak řečeno: častěji jsou zastoupeny kratší doby hospitalizace než průměr. Nejdéle hospitalizovaný respondent byl 44. den; do výzkumu byli zařazeni respondenti hospitalizovaní první den stejně jako ti, kteří byli v den šetření propuštěni. Největší počet respondentů byl hospitalizován 1–5 dnů a 6–10 dnů, delší hospitalizace byly méně časté. Přes tento nepoměr byly souvislosti mezi délkou hospitalizace a stavem výživy jednoznačné.

Dle škál NRS, MNA a SGA bylo prokázáno zhoršování stavu výživy s prodlužující se délkou hospitalizace. Rovněž se snižovala průměrná hodnota BMI, jakmile se prodlužoval pobyt v nemocnici. Souvislosti dle škály MUST nebyly statisticky významné, avšak přesto zde můžeme vyčíst stejné tendence jako u škál ostatních.

Po přihlédnutí k výsledkům jiných autorů (šlo o prospektivní studie), kteří uvádějí, že malnutrice přítomná v okamžiku přijetí do nemocnice je také příčinou prodlužující hospitalizaci, jsme vyvodili, že délka hospitalizace a stav výživy nevykazují lineární vztah příčiny a následku, ale obě proměnné se vzájemně ovlivňují.

Závěr: zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní.

Za zhoršování nutričního stavu s narůstající délkou hospitalizace je jistě odpovědno více příčin. Mezi hlavní rizikové faktory malnutrice v průběhu hospitalizace patří nezvyklé nemocniční prostředí či stravovací režim neodpovídající potřebám seniora. Rovněž ordinovaná dieta nemusí být pro pacienta přijatelná. U řady pacientů pozorujeme za hospitalizace na akutních odděleních vynucené lačnění v důsledku vyšetřovacího programu a operačních výkonů.

Musíme vzít v úvahu možnost rozvoje malnutrice již před přijetím do nemocnice následkem minulých hospitalizací – senioři jsou v mnoha případech hospitalizováni několikrát do roka na různých akutních i neakutních odděleních. V rámci diplomové práce jsme však předchozí hospitalizace nezjišťovali.

3.3.6 Nulová hypotéza č. 6: neexistuje vztah mezi stavem výživy a soběstačností

Soběstačnost jsme hodnotili pomocí škály IADL. Pozorovali jsme, že respondenti s dobrým stavem výživy vykazují nejčastěji nezávislost, příp. částečnou závislost v IADL; naproti tomu respondenti v nutričním riziku a podvyživení jsou nejčastěji závislí, příp. částečně závislí. Dle škál NRS, MUST a SGA si můžeme také všimnout nezanedbatelného procenta dobře živených pacientů, kteří vykazují závislost v IADL. Statistické vyhodnocení nám u všech použitých škál výživy jednoznačně ukazuje, že rozdíly v soběstačnosti (hodnocené testem IADL) v závislosti na stavu výživy (hodnocené škálami NRS, MNA, MUST i SGA) jsou statisticky významné.

Z literárních údajů jiných autorů můžeme vyvodit, že zhoršená soběstačnost (může mít mnoho příčin) často dále vede ke zhoršování stavu výživy.

Závěr: zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní.

4. Závěr

Hlavním cílem diplomové práce bylo zmapovat stav výživy seniorů hospitalizovaných v Nemocnici ve Frýdku-Místku. K posouzení stavu výživy byly použity škály MNA, NRS 2002, MUST a SGA, k posouzení soběstačnosti byla použita škála IADL. Nutriční stav byl posuzován také z hlediska délky hospitalizace, hospitalizačního oddělení a socio-demografických charakteristik (pohlaví, rodinný stav, věk, bydliště a vzdělání).

→ Výsledky diplomové práce i výsledky jiných autorů potvrzují vysokou prevalenci malnutrice a nutričního rizika u hospitalizovaných seniorů.
→ U všech použitých škál byla prokázána významná souvislost mezi stavem výživy a hodnotami BMI – čím lepší stav výživy, tím vyšší hodnoty BMI.
→ Prokázali jsme významnou závislost mezi stavem výživy a délkou hospitalizace – s prodlužující se délkou hospitalizace se zhoršuje nutriční stav.
→ Dále jsme prokázali souvislost mezi stavem výživy a soběstačností – malnutrice zhoršuje úroveň soběstačnosti.
→ Rozdíly v nutričním stavu u seniorů hospitalizovaných na interně a chirurgii byly statisticky významné pouze u škály MUST (respondenti na interně častěji vykazovali nutriční riziko).
→ Nepodařilo se nám prokázat rozdíly ve stavu výživy vzhledem k socio-demografickým charakteristikám.

Poděkování

Chtěl bych poděkovat především vedoucí diplomové práce PhDr. Radce Kozákové, Ph.D., a v neposlední řadě všem sestrám interního a chirurgického oddělení, které mi pomohly s výběrem vhodných respondentů.

Mgr. Pavel Bělunek, interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Literatura

1. Detsky AS et al. What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1987;11(1):8–13

2. Úvod k ESPEN guidelines pro enterální výživu: terminologie, definice a obecná témata. [online]. [cit. 2011-11-14]. Dostupné z: http:// www.skvimp.cz/?action=getfile&category=25 &name=ESPEN_ 01b_definice.pdf

3. Jurašková B et al. Poruchy výživy ve stáří. Medicína pro praxi. 2007;4(11):443–446. ISSN 1214-8687

4. Kleinwächterova H, Brázdová Z. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. 2., přeprac. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 102 s. ISBN 80-7013-336-8

5. Kohout P. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Maxdorf, 2004. 40 s. ISBN 80-7345-030-5

6. Kohout P. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2011. 57 s. ISBN 978-80-87250-12-9

7. Kohout P, Kotrlíková E. Základy klinické výživy. Praha: Forsapi, 2009. 113 s. ISBN 978- 80-87250-05-1

8. Kondrup J et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415–421

9. Kyle UG et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr. 2006 Jun;25(3):409–417

10. Malnutrition Advisory Group (MAG), A Standing Committee of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). The MUST explanatory booklet: a guide to the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) for adults. Redditch: BAPEN. 2003

11. Solař S. Nutriční intervence v klinické praxi. Zdravotnické noviny (příl. Lékařské listy). 2005;54(46):2–8. ISSN 1805-2355; 1214-7664

12. Svačina Š. Predikce a prevence kardiovaskulárního rizika obezity, personalizovaná léčba obezity. Kardiologická revue. 2011, roč. 13, č. 2, s. 77–79

13. Štícha M. Vývoj modelu hodnotícího závažnost proteino-energetické malnutrice u chronicky nemocných pacientů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Přírodovědecká fakulta, Centrum biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty MU Brno, 2006. 81 s. Vedoucí diplomové práce Ladislav Dušek

14. Topinková E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6

15. Topinková E. Využití standardizovaných škál pro hodnocení stavu výživy u starších nemocných. Česká geriatrická revue. 2003;1(1):6–11. ISSN 1214-0732

16. Vyroubal P, Zadák Z. Umělá výživa v klinické praxi. Část 1: Hodnocení nutričního stavu. FONS: bulletin pro odborníky z oblastí klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky. 2009;19(1):29–34. ISSN 1211-7137

Recenzovali

Bc. Tamara Starnovská, vrchní nutriční terapeutka, Thomayerova nemocnice, Praha
MUDr. Pavel Suchánek, IKEM, Praha

 

• tisk
• předplatit si